33_Metodichki_dlya_stud_akush_i_ginekolog / КО сем ВУИ

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Новосибирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

(ГБОУ ВПО НГМУ Минздравсоцразвития России)

Факультет: педиатрический

Кафедра: акушерства и гинекологии

УТВЕРЖДАЮ

Зав. кафедрой, д.м.н. профессор

И.О. Маринкин__________

«___» _________ 2012 г.

Методические указания для работы студентов 4 курса на практическом занятии по теме:

«Внутриутробная инфекция в акушерстве»

Дисциплина: ОПД Ф. 17 «Акушерство и гинекология»»

По специальности: 060103 «Педиатрия»

Форма обучения очная

Разработчики: В.Р. Мухамедшина, К.Ю. Макаров

Рассмотрено на заседании кафедры от 01.09. 2012,

№ протокола___2____

Актуальность изучаемой проблемы: В англоязычной литературе инфекционные агенты, способные приводить к порокам развития плода, сгруппированы под аббревиатурой ТОRСН (Тохорilаsmа, Оthегs,Rubеllа, Суtоmеgа1оviгus, Неrреs), включающей в себя токсоплазму вирус краснухи, цитомегаловирус, ВПГ и другие патогены. Стало очевидным, что нормальному развитию плода могут препятствовать и другие микроорганизмы, для обозначения которых была введена новая аббревиатура: SТОRСН - 5 . Однако гибель плода в первом триместре беременности может наступить после любой острой инфекции, даже после гриппа.

Цель обучения: научить обучающихся основным принципам диагностики, лечения внутриутробных инфекций плода, принципам лечения и родоразрешения.

Студент должен знать причины развития внутриутробных инфекций, патогенетические механизмы развития, клинические проявления и принципы диагностики. Особенности анестезиологического обеспечения операции кесарево сечение при ФПН и ЗВРП инфекционного генеза.

Студент должен уметь определить объемы профилактики и лечения при различных формах внутриутробного инфицирования. Показания к родоразрешению естественным путем и путем операции кесарево сечение при ФПН и ЗВРП инфекционного генеза. Уметь оказать помощь беременным и роженицам, направленную на сохранение здоровья матери и ребенка, профилактику материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Совершенствовать навыки по технике родоразрешения при инфекционной фетопатии.

План занятия:

9.00-9.45- Контроль исходных знаний студентов. Обсуждение результатов.

9.45-10.00-перерыв

10.00-10.45- разбор наиболее опасных инфекций в акушерстве

10.45-11.00- перерыв

11.00- 11.45- продолжение обсуждения темы, присутствие в родовом зале,

11.45-12.00-перерыв

12.00-12.40- Подведение итогов занятия. Решение ситуационных задач.

хронокарта занятия

№	Этапы семинарского занятия	Продолжительность (мин)	Содержание этапа и оснащенность
1.	Организация занятия	5	Проверка посещаемости
2.	Формулировка темы и цели	5	Преподавателем объясняется тема и ее актуальность, цели занятия
3.	Контроль исходного уровня знаний, умений	15	Тестирование, индивидуальный или письменный опрос
4.	Раскрытие учебно-целевых вопросов	10	Инструктаж обучающегося преподавателем (ориентировочная основа деятельности)
5.	Самостоятельная работа обучающихся: курация больных запись результатов обследования в историю болезни; разбор курируемых пациенток;	120	Работа в отделении
6.	Итоговый контроль знаний письменно или устно с оглашением оценки клинического ординатора.	20	Тесты по теме.
7.	Задание на дом (на следующее занятие)	5	Учебно-методические разработки следующего занятия, индивидуальные задания (составить схемы, алгоритмы, таблицы и т.д.)
	Всего:	180

Наглядные пособия.

Истории новорождённых, по ведению беременных, методические рекомендации

Материалы для оценки знаний студентов:

1.Контрольные тесты для оценки исходных знаний студентов

2.Контрольные вопросы для оценки готовности студентов к занятию

3 Ситуационные задачи

Контрольные вопросы

1.Дайте определение внутриутробного инфицирования.

2.Назовите факторы риска развития внутриутробных инфекций.

3.Что входит в понятие TORCH – инфекций.

4.Назовите диагностические тесты, необходимые для выявления внутриутробных инфекций.

5.Назовите клинические формы инфекционных фетопатий и дайте их краткую характеристику.

6.Основные проявления сифилитического поражения плода.

7.Влияние вируса краснухи на плод.

8.Врожденный токсоплазмоз, клиника и лечение.

9.Влияние генитального герпеса на течение беременности и внутриутробное состояние плода.

10.Принципы диагностики хламидиоза во время беременности.

11.Клинические проявления хламидиоза у новорожденного.

12.Какова тактика акушера при диагностировании ФПН инфекционного генеза в зависимости от срока беременности.

13.Какова тактика ведения родов при инфекционных фетопатиях.

14.Дайте характеристику клинической оценки новорожденного при внутриутробном инфицировании.

15.Назовите методы профилактики и лечения внутриутробных инфекций.

10.Тестовые задания по теме

1. Наиболее часто вирусная инфекция попадает к плоду

а) параплацентарно

б) трансплацентарно

в) восходящим путем

г) всеми перечисленными путями

д) никаким из перечисленных путей

2. К вирусному инфицированию плод наиболее чувствителен

а) в ранние сроки беременности

б) в середине беременности

в) в последние сроки беременности

г) правильно б) и в)

3. Хронические инфекционные процессы во время беременности, как правило

а) находятся в стойкой ремиссии

б) обостряются

в) влияние не выявлено

4. Эмбриопатии при внутриутробном инфицировании наиболее характерны для инфекций

а) микотических

б) бактериальных

в) вирусных

г) паразитарных

5. При бактериальном поражении плода чаще возникают

а) эмбриопатия

б) фетопатии

в) внутриутробное инфицирование плаценты

г) правильно б) и в)

Ситуационные задачи по теме

Задача №1

В родильный дом поступила повторнородящая роженица, с регулярной родовой деятельностью в течение 4-х часов при доношенной беременности. Данные акушерского исследования: Положение плода продольное, головка плотно прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 152 уд/мин. ОЖ – 100 см, ВДМ – 35 см. Размеры таза: 25-28-32-21 см. На половых губах, внутренней поверхности бедер – массивные участки мокнущих, сливных, ярко-розовых высыпаний. Влагалище рожавшей. Шейка матки сглажена, края зева мягкие, податливые, открытие маточного зева – 5 см. плодный пузырь цел. Головка плотно прижата ко входу в малый таз. В анализах крови: на TORCH – инфекции (Ig M – положительный, Ig G – положительный к ВПГ II).

Клинический диагноз? Акушерская тактика?

Задача №2

Первобеременная 19 лет. Срок беременности 21 неделя. Жалоб нет. В 19 недель беременности по данным серологических исследований в женской консультации выявлен острый токсоплазмоз. По данным УЗИ – патологии развития плода не выявлено, имеется умеренно выраженное многоводие.

Какова дальнейшая акушерская тактика?

Задача №3

Первобеременная женщина 20 лет. Срок беременности 11 недель. В 7-8 недель в семье имела контакт с ребенком болевшим краснухой. Жалоб нет. Обследована на вирус краснухи (по данным ИФА крови: Ig M – положительный, Ig G – положительный, титр 1:32.

Клинический диагноз? Дальнейшая тактика ведения беременности?

Задача №4

В родильный дом поступила первородящая женщина с доношенной беременностью. При обследовании в женской консультации выявлена активная форма герпетической инфекции (ВПГ-2) в 36 недель. От медикаментозного лечения отказалась. Дома отошли воды. На момент осмотра безводный период составил 5 часов. Схватки в течение 2 часов, через 3-4 минуты по 20-25 секунд, средней силы. Акушерский статус: на наружной поверхности больших половых и малых половых губ участки герпетического высыпания. Шейка матки сглажена, края мягкие, податливые, открытие маточного зева – 3 см. плодного пузыря нет. Околоплодные воды подтекают светлые. Головка прижата ко входу в малый таз. Диагональная коньюгата 13,5 см.

Клинический диагноз? План ведения родов?

Задача №5

Первобеременная женщина 22 лет. Срок беременности 11 недель. В 7-8 недель в женской консультации методом ПЦР в слизи цервикального канала выявлены хламидии в клинически значимой концентрации, по данным ИФА крови: Ig M к хламидия – положительный, Ig G к хламидиям – положительный, титр 1:32.

Вопрос: Клинический диагноз? Дальнейшая тактика ведения беременности?

Врождённые инфекционные заболевания

SТОRСН-5 инфекционные заболевания и возбудители, поражающие беременную, плод и новорожденного

	Английское название болезни возбудителя	Русское название болезни и возбудителя
S	Sурphilis (Тгероnema pallidum)	Сифилис (трепонема)
Т	Тохорlаsmosis(Тохорlаsmа gоndii)	Токсоплазмоз (токсоплазма)
О	Оthег	Другие Бакериалный вагиноз Трихомоноз (Trichomonas vaginalis ) Стрептококки группы В Еsсhеriсhiа соli Ureаplаsmа иrеаIуtiсuт Наеторhi1us iпf!uеnzае Вирус vагiсеllаzоstег Listеriа топосуtоgепеs.
К	RuЬеlla	Краснуха
С	Суtоmеgа1оviгus	Цитомегаловирусная инфекция
Н5	Негреs	Простой герпес
	НIУ	ВИЧ-инфекция
	Нераtitis В	Гепатит В
	Нumаn рарillоmavirus	Папилломавирусная инфекция
	Нumаn рагvоvirus	Папилломавовирусная инфекция

Сифилис — заболевание, передающееся половым путем и вызываемое бледной трепонемой. Оно широко распространено во многих развивающихся странах, в которых до 10 % беременных имеют положительные результаты серологических тестов. В 1990-е гг. эпидемия сифилиса вспыхнула в России и в странах Восточной Европы; в странах Западной Европы и в США сохранялась тенденция к снижению заболеваемости, наблюдавшаяся в течение второй половины ХХ в. Первичный сифилис клинически проявляется твердым шанкром — безболезненным изъязвлением в области половых органов , появляющимся через З—б нед после заражения и сопровождающимся местной лимфаденопатией У женщин твердый шанкр чаще всего локализуется в области шейки матки и поэтому обычно остается незамеченным. В этой стадии заболевание высоко заразно. Проявления вторичного сифилиса возникают через 6 нед — б мес после заражения (нередко это происходит еще во время заживления твердого шанкра). Они представляют собой макулопапулезную сыпь, локализующуюся преимущественно на ладонях и подошвах и не сопровождающуюся зудом. При поражении слизистых оболочек возникают бородавчатые разрастания, именуемые широкими кондиломами. К другим проявлениям вторичного сифилиса относятся алопеция, увеит и нейросенсорная глухота. В отсутствие терапии эти поражения исчезают через 2—4 нед, но в течение последующих 2 лет могут рецидивировать. Между рецидивами инфекция носит название ранней латентной и во время рецидивов может передаваться половому партнеру. Затем наступает поздняя стадия, во время которой сифилис уже не передается половым путем. Среди нелеченных пациентов у 20 ‘ развивается третичный сифилис с поражением сердечно-сосудистой системы у 5-10 % — нейросифилис. Риск внутриутробной инфекции плода наиболее высок (до 70 %), если у матери во время беременности имеется первичный или вторичный сифилис. На стадии позднего сифилиса риск для плода меньше (например, если женщина заразилась сифилисом 5 лет назад, риск внутриутробной инфекции составляет около 14 %). Врожденный сифилис протекает по-разному: в самом тяжелом случае наступает внутриутробная гибель плода; возможно наличие симптомов заболевания у новорожденного (ранний врожденный сифилис) или их появление у ребенка в более старшем возрасте (поздний врожденный сифилис); иногда клинические проявления заболевания отсутствуют вообще. Основные симптомы врожденного сифилиса указаны в табл, 15.2. Каждую женщину у которой во время беременности обнаруживают небольшие язвы в области половых органов, необходимо обследовать на сифилис и генитальный герпес. Проводят микроскопию отделяемого из язвы в темном поле для выявления бледной трепонемы, а также серологическое исследование крови женщины. Комплекс серологических исследований включает в себя реакцию иммунофлюоресценции-абсорбции ( первая серологическая реакция, которая становится положительной при раннем сифилисе), реакцию пассивной гемагглютинации, а также реакцию преципитации инактивированной сыворотки с кардиолипиновым антигеном - это тесты, специфичные для антител к бледной трепонеме; они отражают факт контакта с трепонемой и сохраняются даже после излечения заболевания. VDRL— это количественный тест. Титр 1:64 или больше обнаруживается при вторичном или раннем латентном сифилисе. После проведенного курса терапии титр антикардиолипиновых антител снижается и в большинстве случаев через 2 года реакция VDRL становится отрицательной. При первом посещении женской консультации беременным проводят VDRL - тест для исключения сифилиса. У женщин с СКВ или АФС возможен ложноположительный результат теста: обычно титр антикардиолипиновых антител при этом не превышает 1:8. Поэтому в случае положительного результата VDRL -теста, но отрицательных результатов исследования FТА и ТРНА необходимо обследовать женщину на наличие аутоантител для исключения диагноза СКВ. Лица, приехавшие из стран с тропическим климатом, могут страдать от трепонематозов, не передающихся половым путем и не угрожающих состоянию плода, таких, как пинта или фрамбезия.

Проявления врожденного сифилиса Тяжелое поражение плода, ведущее к его внутриутробной гибели

Ранний врожденный сифилис: макулопапулезная сыпь, гепато- и спленомегалия; изъязвление слизистых оболочек, лимфаденопатия; пятнистые сифилиды на слизистой оболочке полости рта

при вторичном периоде сифилиса; нарушение структуры костей, анемия;

активный нейросифилис

Поздний врожденный сифилис:

Триада Гетчинсона — интерстициальный кератит, нейросенсорная глухота, зубы Гетчинсона ,Суставы Клаттона, Активное течение заболевания: прогрессивный паралич, сифилитические гуммы

Лечение Препаратом выбора для лечения сифилиса остается пенициллин. При раннем сифилисе (первичный, вторичный или ранний латентный) его назначают в дозе 1,2 млн МЕ в сутки в/м в течение 12 дней. Лечение позднего сифилиса проводят в течение 21 дня. Массовая гибель спирохет в результате проводимой антимикробной терапии может привести к массивному выбросу провоспалительных цитокинов, что клинически выражается в реакции Яриша—Герксгеймера. Она проявляется повышением температуры тела и общим недомоганием, а также усугублением кожной симптоматики заболевания, и длится не более 12—24 ч после начала терапии. Реакция Яриша—Герксгеймера у беременной может спровоцировать схватки и преждевременные роды. Поэтому некоторые врачи настаивают на в/в введении первых доз пенициллина (1,2 млн МЕ в сутки в несколько инъекций). Тяжелее обстоит дело с женщинами, страдающими аллергией к пенициллинам. Препаратом второго ряда для лечения сифилиса считается тетрациклин, но он противопоказан при беременности. Поэтому назначают эритромицин, для которого, однако, описана резистентность некоторых штаммов бледной трепонемы. Эритромицин лучше вводить в/в. Необходимо, чтобы недавние половые партнеры больной сифилисом были обследованы на наличие этого заболевания. Может понадобиться и обследование других детей этой женщины.

ТохорIаsma gопdii— паразит класса простейших, заражение которым происходит при контакте с кошачьим пометом или при употреблении плохо прожаренного мяса. Распространенность токсоплазмоза широко варьирует в зависимости от особенностей питания в тех или иных странах. Так, во Франции более 70 % женщин заражаются токсоплазмой до беременности и приобретают иммунитет к токсоплазмозу еще до зачатия. В Великобритании, напротив, иммунитет имеется лишь у 10—20 % женщин. Несмотря на это, подсчитано, что во Франции 1 из 140 женщин заболевает токсоплазмозом во время беременности, тогда как в Великобритании эта величина значительно ниже и составляет 1:400 женщин. Заболевание часто протекает бессимптомно. Иногда по клиническому течению оно напоминает инфекционный мононуклеоз с появлением атипичных лимфоцитов в мазке крови и крайне редко приводит к скоротечно текущему пневмониту или летальному энцефаломиелиту. Как при врожденном, так и при приобретенном токсоплазмозе возможно поражение глаз в виде хориоретинита. При ВИЧ-инфекции по мере нарастания иммунодефицита возможна реактивация токсоплазмоза, проявляющаяся множественными абсцессами головного мозга. Вероятность внутриутробного инфицирования самая высокая при заражении женщины в III триместре беременности (токсоплазма проникает в организм плода в 75—90 % случаев), однако в это время заболевание протекает наиболее легко. Значительно тяжелее протекает инфекция У плода в 1 триместре беременности (чей риск при заражении матери в это время составляет лишь 10—25 %). Риск тяжелых пороков развития плода при заражении в 1 триместре составляет 65 % и снижается практически до нуля к концу беременности. К классической тетраде врожденного токсоплазмоза относятся гидроцефалия или микроцефалия, хориоретинит, судороги и кальцификаты мозга. Она свидетельствует об обширном поражении головного мозга, угрожающем жизни новорожденного. Однако чаще всего у детей с врожденным токсоплазмозом симптомы заболевания проявляются лишь через несколько лет после рождения.

В Великобритании врожденный токсоплазмоз ежегодно диагностируется примерно у 10 детей. Поэтому массового обследования беременных на токсоплазмоз не проводится. Лабораторная диагностика токсоплазмоза включает в себя как серологические, так и паразитологические методы. К серологическим методам относится реакция с красителем Сэбина— Фельдмана и иммуноферментный анализ (с возможностью определения содержания антител класса IgМ). Подтвердить токсоплазмоз можно биологическим методом, когда биологический материал (пунктаты лимфоузлов, спинномозговая жидкость) вводят мышам, у которых токсоплазма размножается и становится доступной для обнаружения. Высокий титр антител, полученный в реакции с красателем Сэбина—Фельдмана (1:500 и выше), свидетельствует в пользу текущей инфекции, но не подтверждает ее, поскольку он может оставаться таковым в течение нескольких лет после излечения от заболевания. Антитела класса IgМ часто сохраняются в течение нескольких месяцев после окончания заболевания Предположительный диагноз врожденного токсоплазмоза может быть поставлен ребенку с характерными клиническими проявлениями и повышенным титром антител к токсоплазме. Если титр антител сохраняется на высоком уровне в течение, по меньшей мере, 6 мес, диагноз можно считать подтвержденным. Наличие антител класса IgМ в пуповинной крови не свидетельствует о наличии внутриутробной инфекции, поскольку антитела могли попасть в кровоток плода в результате фето-материнской трансфузии. В этом случае необходимо повторное исследование. Отсутствие специфичных IgМ не исключает диагноза врожденного токсоплазмоза.

Лечение Взрослым с активно текущим токсоплазмозом назначают комбинацию сульфадиазина и пириметамина. Однако, поскольку пириметамин потенциально тератогенен, использовать его в 1 триместре беременности не следует. Вместо пириметамина береможно назначать спирамицин, который менее токсичен и лишен тератогенного эффекта. Спирамицин назначают по 2—З г/сут в течение 3 нед. Хотя показано, что лекарственная терапия во время беременности снижает риск внутриутробной передачи инфекции, доказать, что она также снижает риск возникновения тяжелого врожденного токсоплазмоза ребенка, не удалось. Во Франции, где распространенность токсоплазмоза среди беременных достаточно высока, проводится их массовое обследование на токсоплазмоз, однако ценность таких скрининговых программ представляется весьма ограниченной. При врожденном токсоплазмозе всегда назначают комбинацию пириметамина и препарата из группы сульфаниламидов.

Профилактика Беременным необходимо разъяснить пути передачи токсоплазмоза. Они должны ограничить контакт с сырым мясом на кухне и избегать употребления в пищу плохо прожаренного мяса, например того, что продается на улице. Следует подчеркнуть необходимость соблюдения личной гигиены. Беременным рекомендуется ограничить контакт с кошками и, особенно, с их пометом.

Цитомегаловирус относится к семейству герпесвирусов и поэтому способен вызывать латентно текущую инфекцию. В Великобритании к цитомегаловирусу восприимчивы около 40 % беременных. Вирус распространяется по органам дыхательной и мочеполовой систем и может присутствовать в моче в высокой концентрации. Заражение женщины обычно протекает бессимптомно или сопровождается слабовыраженными неспецифичными симптомами. Из-за этого точные цифры заболеваемости беременных цитомегаловирусной инфекцией остаются неизвестными, но, по предположительным оценкам, она составляет 1 на 200 беременных. В 40 % случаев происходит внутриутробное заражение плода. Имеются данные, что риск пороков развития плода выше при заражении в более поздние сроки беременности. У 90 % плодов инфекция протекает бессимптомно. Таким образом, из 1000 зараженных детей, ежегодно рождающихся в Великобритании, примерно у 100 отмечаются признаки цитомегаловирусной инфекции. К основным симптомам внутриутробной цитомегаловирусной инфекции относятся микроцефалия, слепота и глухота. Среди других проявлений можно выделить пневмонит, хориоретинит, кальцификаты мозга и ВЗРП. Поскольку цитомегаловирусная инфекция у матери обычно протекает бессимптомно, заболевание у плода редко диагностируют до рождения. Вероятно, еще около 100 ежегодно рождающихся детей с нейросенсорной тугоухостью обязаны своим заболеванием внутриутробной цитомегаловирусной инфекции. Попав в организм человека, цитомегаловирус размножается и выделяется из него на протяжении недель, месяцев (при инфицировании взрослого) и даже лет (при заражении ребенка). Проникал в лимфоциты, он сохраняется в организме человека на протяжении всей его жизни и поэтому может передаваться при переливании крови или трансплантации органов. Время от времени происходит реактивация вируса, сопровождающаяся его выделением из организма хозяина через мочеполовые или дыхательные пути. В странах с умеренным климатом вирус обычно передается при тесном контакте, поцелуях и половых сношениях, ежегодно заражая около 1—2 % населения. В тропических странах подавляющее большинство населения заражается в детстве, причем 60—70 % — в течение первых 6 мес жизни, остальные — к 5 годам жизни. Таким образом, в этих странах лишь очень малая доля беременных восприимчива к цитомегаловирусу. Клинические проявления цитомегаловирусной инфекции у ребенка включают в себя гепатоспленомегалию, желтуху и пурпуру.

Диагностика Диагноз врожденной цитомегаловирусной инфекции подтверждают выделением вируса в культуре клеток. Материалом для вирусологического исследования служат мазки из зева, моча, кровь или спинномозговая жидкость, взятые в течение первых З нед жизни ребенка. Дети могут длительное время выделять вирус, и поэтому его обнаружение в постнатальном периоде не доказывает недавнего заражения. Серологически диагноз подтверждают по нарастанию титра антител класса IgG или IgМ. Специфичные антицитомегаловирусные антитела класса IgМ сохраняются в организме в течение нескольких недель или месяцев, класса IgА — до года. Диагноз внутриутробной цитомегаловирусной инфекции может быть поставлен до рождения при амниоцентезе с последующим использованием пробы околоплодных вод для проведения полимеразной цепной реакции (поскольку известно, что вирус выделяется с мочой плода и, следовательно, накапливается в околоплодных водах). При наличии клинических проявлений врожденной цитомегаловирусной инфекции заболевание следует дифференцировать с другими, передающимися внутриутробно (в том числе с токсоплазмозом, краснухой, простым герпесом и сифилисом).