Литература Основная:
Акушерство : учебник для студентов медицинских вузов : [Рек. отраслевым мин-вом] / Г. М. Савельева, Р. И. Шалина [и др.]. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 656 с.: ил.
Дополнительная
Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии : краткое руководство / ред. В. Н. Серов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 256 с.
Руководство к практическим занятиям по акушерству : учебное пособие для студентов медицинских вузов : [Рек. отраслевым министерством] / ред. В. Е. Радзинский. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. -656 с.
Расширение частоты операций кесарева сечения произошло в основном за счёт увеличения относительных показаний и показаний со стороны плода. В тоже время увеличение частоты к. с. должно снизить перинатальные потери.
Показания
Последняя отечественная классификация показаний к операции кесарева сечения была издана Е А. Чернухой и Л. M. Koмиссаровой в методических рекомендациях МЗ СССР «Кесарево сечение в современном акушерстве» (1986). В ней показания традиционно делятся на абсолютные (их 13) и относительные (10). Но в последние годы появилось деление абсолютных и относительных показаний на материнские и плодовые.
Показания со стороны матери:
Абсолютные
Анатомически узкий таз III-IV степени.
Полное предлежание плаценты.
Неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением и отсутствием условий для немедленного родоразрешения.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и отсутствие условий для немедленного родоразрешения.
Угрожающий или начавшийся разрыв матки.
Состояние после двух и более операций на матке.
Несостоятельность рубца на матке.
Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребёнка.
Состояние после операций по восстановлению мочеполовых и кишечно-половых свищей.
Рубцовые изменения шейки матки и влагалища, препятствующие рождению ребенка.
Выраженное варикозное расширение вен шейки матки, влагалища и вульвы.
Разрыв III степени промежности в анамнезе.
Экстрагенитальный рак и рак шейки матки.
Тяжёлые формы гестозов при отсутствии условий для немедленного родоразрешения.
Относительные:
Клинически узкий таз.
Упорная слабость родовой деятельности, не поддающаяся консервативной терапии.
Рубец на матке после истмического кесарева сечения.
Рубцы на матке после операций до и во время беременности (консервативная миомэктомия, ушивание перфорационного отверстия и пр.).
Пороки развития матки и влагалища.
Экстрагенитальные заболевания (миопия высокой степени, заболевания головного мозга, тяжёлые заболевания сердечно-сосудистой системы, почек и т.д.)
Переломы костей таза и поясничного отдела позвоночника в анамнезе.
Показания со стороны плода:
Абсолютные:
Выпадение пульсирующих петель пуповины при головном предлежании плода.
Запущенное поперечное положение плода.
Тазовое предлежание плода при массе тела его более 3500г.
Разгибательные вставления головки
-лобное;
-задний вид лицевого (по подбородку);
-заднетеменное;
-высокое прямое стояние стреловидного шва.
Острая гипоксия плода, при отсутствии условий для немедленного родоразрешения.
Состояние агонии или смерть матери при живом плоде.
Относительные:
Хроническая ФПН.
Преждевременные роды в тазовом предлежании.
Многоплодная беременность при тазовом предлежании первого плода.
Тазовое предлежание плода (масса до 3500 г).
Выпадение пульсирующих петель пуповины при головном предлежании плода.
Переношенная беременность.
Крупный или гигантский плод.
Анатомически узкий таз I-II степени при доношенной беременности.
Возраст первородящей более 28 лет.
Бесплодие в анамнезе.
Индуцированная беременность.
Беременность после ЭКО.
Кесарево сечение при недоношенной беременности.
Вопросы кесарева сечения при недоношенной беременности в жизненных интересах для матери и плода (гестоз, отслойка плаценты и т.п.) не рассматриваем.
Вопрос метода родоразрешения в первую очередь определяется с перинатальных позиций и положительного прогноза для новорожденного.
Правильная оценка условий для операции кесарева сечения и противопоказаний к ней чрезвычайно важны. Следует помнить, что при абсолютных показаниях операция кесарева сечения производится вне зависимости от наличия условий и противопоказаний. Следовательно, условия и противопоказания оцениваются только при относительных показаниях к операции, и эта оценка должна проводиться со всей тщательностью. Далее разбираются условия, противопоказания и техника операции.
Условиями для операции кесарева сечения являются: наличие живого и жизнеспособного плода, отсутствие инфекции. Длительность безводного промежутка при несвоевременном излитии околоплодных вод не должна превышать 12 часов. Отсутствие признаков инфекции – решающее условие для операции кесарева сечения по относительным показаниям. Должно быть согласие матери на операцию, которое фиксируется в истории родов.
Если операция производится в плановом порядке, то подготовка заключается в тщательном обследовании беременной, оценки функций важнейших органов, опорожнении ЖКТ (очистительная клизма накануне и в день операции). Непосредственно перед операцией опорожняется мочевой пузырь или устанавливается постоянный мочевой катетер.
Дискуссия в отношении техники абдоминального кесарева сечения в настоящее время полностью закончилась в пользу операции в нижнем сегменте матки с поперечным разрезом.
Операция классического кесарева сечения с продольным разрезом тела матки показана при необходимости очень быстрого родоразрешения в интересах матери и плода (выраженное кровотечение, тяжелая экстрагенитальная патология и т.д.), при предлежании плаценты и у тех женщин, которым после операции кесарева сечения надо произвести надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки ( множественные фиброматозные узлы, рак шейки матки и др.).
Операция кесарево сечение, выполняют под общим обезболиванием или регионарной анестезией (эпидуральной, субдуральной). Срединным разрезом между лоном и пупком или поперечным разрезом вскрывается брюшная стенка (следует помнить о высоком стоянии мочевого пузыря во время беременности). Рану расширяют тупыми крючками. Стерильными салфетками отгораживают кишечник от матки. Вдоль маточно-пузырной складки делают разрез брюшины, тупым путем слегка отслаивают её книзу и отодвигают вместе с мочевым пузырем, обнажив нижний сегмент матки. Перед вскрытием матки в течение 1,5-2 мин. проводят вентиляцию легких чистым кислородом для исключения действия наркотических веществ на плод (если наркоз эндотрахеальный). Акушерка к этому моменту должна быть готова к приёму новорожденного. Для определения уровня разреза нижнего сегмента матки следует пропальпировать головку и рассечение матки производить на уровне наибольшего диаметра её. Осторожно, чтобы не поранить плод, делают скальпелем небольшой разрез в поперечном направлении, а затем продляют его стороны ножницами до 10-12 см. Плод удаляют за головку, послед – рукой или потягиванием за пуповину. Полость матки протирают салфеткой и промывают водным раствором хлоргексидина. Внутривенно вводят сокращающие матку средства.
Ушивание раны на матке производят кетгутовыми или синтетическими непрерывным, либо отдельными швами. Перитонизация производится непрерывным кетгутовым или синтетическим швом за счет брюшины маточно-пузырной складки. Брюшная стенка послойно ушивается наглухо.