- •Оглавление
- •Мягкие факторы риска:
- •Патогенез атеросклероза.
- •3 Этапа развития атеросклероза
- •Основные нозологические единицы, которые являются прямым последствием атеросклероза:
- •Сердечная недостаточность. Коронарная недостаточность. Ишемическая болезнь сердца. Инфаркт миокарда.
- •Классификация сердечной недостаточности.
- •Патогенез коронарной недостаточности
- •Инфаркт миокарда
- •Токсическое повреждение миокарда
- •Заболевания перикарда
- •Основные патогенетические принципы лечения стенокардии:
- •- Синусовая аритмия
- •Синусовая брадикардия
- •Синусовая тахикардия
- •Атриовентрикулярный (узловой) ритм
- •Идиовентриулярный (желудочковый) ритм
- •Диссоциация с интерференцией
- •Миграция водителя ритма
- •Синдром слабости синусного узла
- •Синоатриальная блокада
- •Предсердно-желудочковые блокады
- •Экстрасистолия
- •Хронические непароксизмальные тахикардии.
- •Трепетание предсердий
Патогенез атеросклероза.
Первая теория патогенеза атеросклероза, получившая в литературе название холестериновой, была сформулирована Н.Н. Аничковым в 1915 г. Суть ее сам автор выразил словами: «без холестерина не может быть атеросклероза». Продолжая свои исследования, Н.Н. Аничков выдвинул комбинационную теорию происхождения атеросклероза, согласно которой холестерин рассматривается как фактор, непосредственно реализующий атеросклеротические изменения артерий. Способствуют отложению холестерина следующие явления: 1) нарушения липидного обмена и его регуляции (конституциональные, эндокринные и др.); 2) алиментарный фактор (избыток холестерина в пище); 3) «механические» влияния (главным образом - гемодинамические) на стенки сосудов; 4) первичные изменения артерий (дистрофические, возрастные и другие).
Представления Н.Н. Аничкова о патогенезе атеросклероза легли в основу так называемой инфильтрационно-комбинационной теории, которая исходит из положения о том, что основная часть энергетических потребностей артериальной стенки восполняется за счет липидов плазмы крови, которые поступают в интиму и медию путем инфильтрации. В норме эти липиды проходят в адвентицию без задержки и удаляются через систему лимфатических сосудов. В тех же случаях, когда концентрация липидов в крови возрастает, они накапливаются в сосудистой стенке, вызывая развитие липидоза. Однако инфильтрационная теория не давала ответа на два важных вопроса: почему атеросклерозом поражаются только артерии и не поражаются вены и почему нередко развитие атеросклероза наблюдается при нормальном уровне холестерина и липопротеидов? В связи с этим возникли другие теории атерогенеза.
Эндотелиальная теория утверждает, что «пусковым фактором» для возникновения атерогенной бляшки служит повреждение клеток эндотелия, а роль нарушений липидного обмена сводится к способствующим атерогенезу условиям. Например, известно, что ряд вирусов (Коксаки, Эпштейна-Барр, простого герпеса, цитомегаловирусной инфекции и др.) может поражать клетки сосудистого эндотелия, нарушая в них липидный обмен и создавая условия для формирования атеросклеротической бляшки. Повреждения внутренней оболочки сосудов могут индуцировать перекиси липидов [Szczeklik А., 1980], которые ингибируют в эндотелиальных клетках артерий фермент простациклин-синтетазу. В результате развиваются локальная недостаточность простациклина (вазодилататор) и относительное преобладание его функционального антагониста тромбоксана, проявляющего вазоконстрикторные свойства. Это приводит к адгезии тромбоцитов на поверхности эндотелия. В 1974 г. появилась моноклональная теория, рассматривающая атероматозную бляшку как своеобразную «доброкачественную опухоль», образование которой вызвано вирусами и мутагенами. Автором этой теории явился американский ученый Е. Bendit, обративший внимание на то, что для атеросклеротических поражений характерна пролиферация гладкомышечных ^клеток. Близка по своей сути к предыдущей теории мембранная гипотеза D. Jackson и A. Gotto (1976), объясняющая причину пролиферации гладкомышечных клеток избыточным поступлением в них неэстерифицированного холестерина, который, встраиваясь в мембранные структуры клеток, способствует их гиперплазии.
В нашей стране под руководством академика А.Н.Климова активно развивается аутоиммунная теория патогенеза атеросклероза, согласно которой этот патологический процесс инициируют аутоиммунные комплексы, содержащие липопротеиды в качестве антигена. Аутоиммунные комплексы характеризуются следующими особенностями: 1) вызывают повреждение эндотелия и тем самым ускоряют проникновение липопротеидов крови в сосудистую стенку; 2) продлевают циркуляцию липопротеидов в крови; 3) задерживают окисление и экскрецию холестерина с желчью, т.е. способствуют развитию гиперлипопротеинемии; 4) проявляют цитотоксическое действие, откладываясь и фиксируясь в стенке артерий.
Несмотря на существование различных теорий, наиболее популярной точкой зрения относительно патогенеза атеросклероза остается признание ключевой роли холестерина и атерогенных липопротеидов.
Итак, патогенез поражений сосудов атеросклерозом можно представить:
I тип – начальные поражения, характеризующиеся отложениями в эндотелии
II тип – липидные полоски, характеризующиеся внутриклеточным депонированием липидов.
III тип – переходные поражения, но уже есть некоторое количество внеклеточных липидных депозитов
IV тип – атеромы
V тип – фиброатеромы – есть фиброзная «крышка» под липидным ядром, могут кальцифицироваться
VI тип – осложненные поражения, имеют поверхностные дефекты, вторичное тромбообразование.
Атеросклероз охватывает в наибольшей степени артериальные сосуды, в которых сильнее всего выражена механическая нагрузка на сосудистую стенку. Это, прежде всего, абдоминальная аорта, находящаяся «между молотом пульса и наковальней позвоночника» (В.Кумар, 1997). Затем, по убывающей, идут коронарные артерии, подколенные, бедренные и тибиальные, грудная аорта и ее дуга, сонные артерии и артерии вилизиева круга.
Для запуска атеросклероза достаточно активации эндотелия и экспрессии на его поверхности патологических липопротеиновых частиц, молекул клеточной адгезии при ГЛП, гипертензии, колебаниях тока крови у бифуркаций, изгибов, сужений, при курении, иммунопатологических реакциях, вирусных инфекциях, действии бактериальных эндотоксинов, гипервитаминоза Д, избытке кадмия и свинца. Все это создает на поверхности эндотелия зоны повышенной клейкости и проницаемости, истончение и даже исчезновение защитного гликокаликса на поверхности эндотелиоцитов, расширение межэндотелиальных щелей, отек и разъединение структур эндотелия. Адгезия и проникновение моноцитов в интиму ведет к повышению их макрофагальной активности. Активируются и тромбоциты. Все эти клетки вырабатывают медиаторы воспаления, эндогенные окислители и факторы роста, хемоаттрактанты и ингибиторы миграции ГМК. Такова характеристика 1 типа изменений - стадии начальных поражений (Х.Стери, 1995).
Далее ЛПНП и ЛПОНП, проникшие в интиму, подвергаются окислению и взаимодействуют с продуктом активации тромбоцитов - малоновым диальдегидом. Затем ацетилированные и гликированные липопротеиды захватываются рецепторами макрофагов и ГМК и приобретают пенистый вид.
II тип изменений состоит в образовании липидных пятен и полосок - скоплений пенистых клеток миоцитарного и макрофагального происхождения, в которых изобилуют внутриклеточные липиды и лимфоциты (СД4+, СД8+). На этой стадии изменения часто определяются у молодых и даже детей, но лишь меньшинство этих поражений переходит в более глубокие стадии процесса и дает атеромы. Остальные могут персистировать на этой стадии или подвергаться обратному развитию.
III стадия - липосклероз (промежуточный тип изменений).
IV стадия — атероматозная (стадия формирования атером).
V стадия - фиброатеромы и фиброзных бляшек.
При глубоких поражениях отмечаются значительные скопления внеклеточных липидов; активная пролиферация и гибель пенистых клеток, при этом образуются фиброзные «крышечки»; выступающей в просвет артерии, снижается резистентность сосуда.
При опосредованных повреждениях участвуют новые тромбоциты и лейкоциты, добавляются цитокины и другие медиаторы с усилением пролиферативно-синтетического ответа клеток интимы. Среди цитокинов важны ИЛ-1, ФНО-а, моноцитарный хемотаксический белок 1, цитокины интимы и крови: ИЛ-1, эндотелин 1, тромбин, факторы роста тромбоцитов и ГМК, фибробластов, эпидермиса стимулируют пролиферацию и эндотоксическую активность, биосинтез белков и гликозоаминогликанов соединительной ткани. Тромбоцитарный фактор роста служит мощным хемоаттрактантом миоцитов медии, стимулируя их приток в интиму.
Процессы отложения и мобилизации липидов, их нарушения.
В ТГ - нейтральных жирах, резервированных в организме, заключено около 140 000 ккал, что в 100 раз больше, чем может дать весь гликоген организма. Жировая ткань и гипоталамус постоянно обмениваются сложными гормональными сигналами, от которых зависят аппетит, усвоение пищи, расход энергии и масса тела. Жировая ткань составляет в среднем 15-20% у мужчин и 20-25% у женщин массы тела, причем это не инертный склад организма, а метаболически активное образование, где постоянно происходят балансовые процессы липогенеза и липолиза.