Трепетание предсердий

Трепетание предсердий – регулярное сокращение предсердий с частотой около 250 – 350 ударов в минуту. Желудочковый ритм при этом может быть регулярным или нерегулярным. Частота и регулярность желудочкового ритма при трепетании предсердий определяются предсердно-желудочковой проводимостью, которая может изменяться. Трепетание предсердий встречается в 10 – 20 раз реже, чем мерцание в виде пароксизмов. Термин «мерцательная аритмия» был предложен Г. Ф. Лангом для обозначения мерцания и трепетания предсердий в виду общности некоторых патогенетических и клинических черт, однако в диагнозе аритмия должна быть обозначена конкретно – мерцание или трепетание. Развитие трепетания предсердий связано с патологической циркуляцией импульса по предсердиям.

Трепетание предсердий с нерегулярным желудочковым ритмом клинически неотличимо от мерцания предсердий. При трепетании с регулярным желудочковым ритмом пульс остается ритмичным, собственно аритмия вообще не распознается, лишь иногда можно заметить изменчивую громкость тонов. Фактически диагностировать эту аритмию без ЭКГ невозможно.

На ЭКГ обнаруживают регулярные предсердные волны без диастолических пауз, имеющие характерный пилообразный вид. При частом желудочковом ритме возможно нарушение внутрижелудочковой проводимости, чаще – блокада правой ножки предсердно-желудочкового пучка. При частом и регулярном желудочковом ритме трепетание трудно отличить по ЭКГ от других наджелудочковых тахикардий.

Значение трепетания предсердий сходно с таковым мерцания предсердий. Сходны и их этиологические и провоцирующие факторы. Чем чаще желудочковый ритм, тем выраженнее отрицательное влияние аритмии на гемодинамику и состояние больного в целом. В отличие от мерцания массаж каротидного синуса при трепетании может резко сократить желудочковый ритм, а физическая нагрузка – увеличить его частоту (сразу в 2 раза). Эти изменения объясняются воздействием на предсердно-желудочковое проведение. Тромбоэмболия наблюдается реже, чем при мерцании предсердий.

Трепетание и мерцание желудочков

Трепетание и мерцание желудочков – агональные, несовместимые с жизнью нарушения ритма, сопровождающиеся прекращением эффективного кровообращения.

Трепетание желудочков

Этот вид нарушения ритма желудочков очень близок к желудочковой форме параксизмальной тахикардии и может развиваться вслед за ней. При трепетании желудочков сердечный ритм практически отсутствует, так как, хотя желудочки и сокращаются, вследствие отсутствия диастолы наполнения их не происходит.

ЭКГ при трепетании желудочков сходна с таковой при желудочковой тахикардии, но ритм несколько чаще (180 – 250 ударов в минуту). Комплекс QRS и зубец Т неразличимы, диастола отсутствует. Трепетание, как правило, не проходит спонтанно, оно легко переходит в мерцание желудочков. Трепетание может переходить в мерцание постепенно, при этом волны трепетания в течение нескольких секунд или минут теряют свою регулярность.

Мерцание желудочков

При мерцании желудочков общей систолы желудочков не происходит, объем камер сердца не меняется. Мерцание желудочков очень сложно отличить от асистолии.

При мерцании желудочков на ЭКГ регистрируют беспорядочные волны различной формы и величины с частотой 250 – 400 ударов в минуту. Обычно в первые минуты мерцание является крупноволновым, затем по мере нарастания гипоксии амплитуда волн снижается. Позднее наступает асистолия сердца: признаки электрической активности сердца исчезают, на ЭКГ регистрируют прямую линию.

Трепетание и мерцание желудочков могут возникнуть и привести к смерти при любом тяжелом заболевании сердца(кардиосклероз, порок, кардиомиопатия и др)., чаще остром инфаркте миокарда, тромбоэмболии легочной артерии, , а также передозировке сердечных гликозидов, противоаритмических средств, электротравме, наркозе, внутрисердечных манипуляциях, при тяжелых общих метаболических нарушениях. Мерцание желудочков является обычным механизмом смерти при указанных состояниях. Необратимые изменения в клетках мозга и сердца наступают через 3 – 4 мин после прекращения кровообращения. У больного развивается шок, наступает картина клинической смерти: отсутствие пульса, сердечных тонов, АД, сознания, хриплое агональное дыхание, иногда судороги, расширение зрачков (начинается через 45 с после прекращения кровообращения). Иногда этим нарушениям предшествуют желудочковая экстрасистолия III – IV классов, желудочковая тахикардия.

Лечение. Единственным эффективным средством является немедленная ЭИТ (разрядом энергией 200 – 400 Дж, если необходимо повторными разрядами. В процессе реанимации необходимы избыточная оксигенация (волны мерцания должны оставаться крупными), введение гидрокарбоната натрия. Если волны мерцания становятся мелкими (результат нарастающей гипоксии), то шансы на успех ЭИТ малы.

Аритмии, развивающиеся в результате нарушения сократимости миокарда.

Альтернирующий пульс.

При этом виде аритмии нарушается сократительная функция миокарда, проявляющаяся чередованием больших и малых пульсовых волн.

Две формы:

– временная,

– стойкая.

Данный вид нарушений ритма сердца не является самостоятельной формой, встречается при ИБС, гипертонической болезни, сердечной недостаточности, инфаркте миокарда в остром периоде, острые инфекционные заболевания и интоксикации.

Временная форма: развивается во время и после приступа стенокардии, после экстрасистолы, при передозировке дигиталиса. Патогенез до конца не изучен. Можно предположить, что альтернация обусловлена частичной асистолией. В этом случае часть миокарда не сокращается.

В основе стойкой лежит тяжелое поражение миокарда с нарушением его сократительной функции. После систолы резко измененная сердечная мышца не успевает восстановить свою сократительную способность, и вторая систола оказывается более слабой. Так наступает чередование сильной и слабой систолы, соответственно этому происходит чередование больших и малых пульсовых волн.

Распознавание альтернирующего пульса не вызывает затруднений. Паузы между волнами одинаковые, а сила тонов и интенсивность сердечных шумов зависит от меняющейся силы сердечных сокращений.

Список литературы.

1. Зайчик А.Ш. Основы патохимии / Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П.: учебник для мед. ВУЗов –СПб «ЭЛБИ-СПб», 2000.-687 с.

2. Патологическая физиология. Под редакцией проф. Н.Н.. Зайко, Ю.В. Быця – Москва, «МЕДпресс – информ», 2002

3. Патологическая физиология. Под редакцией проф. А.И. Волошина и проф. Г.В. Порядина (для стоматологических факультетов) т.2

4. Патофизиология в рисунках, таблицах и схемах. Под редакцией проф. В.А. Фролова, проф. Г.А. Дроздовой, проф. О.П. Билибина. Медицинское информационное агентство, Москва, 2003, с.162-181-194, 214-2225, 244-252

5. Шанин В.Ю. Клиническая патофизиология / В.Ю.Шанин - СПб: «Специальная Литература», 1998.- 569с.

6. Вихерт А.М. Атеросклероз / В кн. “Руководство по кардиологии” под ред. Е.И. Чазова - М: Медицина, 1982.– 417с.

7. Джанашия П.Х. Дислипопротеидемии: клиника, диагностика, лечение / П.Х.Джанашия, В.А.Назаренко, С.А.Николенко: учеб. пособ. - Российский Государственный медицинский университет. – М., 2000

8. Джанашия П.Х. Фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний / П.Х.Джанашия, В.А.Назаренко, С.А.Николенко. – Москва, 1998

9. Калинина А.М., Влияние многофакторной профилактики ишемической болезни сердца на прогноз жизни / Калинина А.М., Чазова Л.В., Павлова Л.И. : Кардиология. - 1996.-7с.

10. Малышев П.П. Сравнение влияния гиполипидемической медикаментозной терапии и ее комбинации с аферезом липидов плазмы крови на состояние коронарного русла у больных с высокой гиперхолестериновой ишемической болезнью сердца / Малышев П.П., Павлов Н.А., Левицкий И.В., Творогова И.В., Киваева Г.М., Семенова А.Ю., Кухарчук В.В.: Кардиология. – 1997 – 12с.

11. Мамедов Я.Д. Инфаркт миокарда. Лимфатическая система сердца. Патофизиология и патогенетические основы лечения /Мамедов Я.Д. - М: «Медицина», 1989 . -210с.

12. Оганов Р.Г. Профилактическая кардиология. Успехи, неудачи, перспективы / Органов Р.Г.: Кардиология. – 1996-8с.

13. Торховская Т.И. Сопряженность степени атеросклеротического поражения аорты человека с содержанием холестерина в коже / Торховская Т.И., Фортинская Е.С., Халилов Э.М. Жуковский А.В. и др.: Кардиология -1997-5с.

14. Шевченко Н.М. Рациональная кардиология / Шевченко Н.М.– М, 1997

15. American Heart Association. Heart and Stroke. Statistical update. 1997; 5. Johnson C.L., Rifkind B.M., Sempes Ch.T., Carrol M.D. et al. Declining Serum Total Cholesterol Levels Among US Adults. The National Health and Nutrition Examination Surveys. JAMA 1993

16. Holubarsch Cl. Existence of the Frank - Starling mechanism in the failing human heart / Holubarsch C, Ruf T, Goldstein DJ, Ashton RC, Nickl W, Pieske B, et al.- Circulation -1996-94:683

17. Lenfant C. Hart Research: Celebration and Renewal / Lenfant C. Circulation -1997.

18. Shepherd J. Prevention of coronary heart diseasease in clinical practice a commentary on current treatment paterns in six European countries in relation to published recommendations / Shepherd J., Pratt M. - Cardiology -1996 - 87:

19. Thompson G.R. A handbook of hyperlipidaemia, Second Edition / Thompson G.R.- Current Science Ltd - London - 1994.