Учебник Военная токсикология и токсикология экстремальных ситуаций, 2005

димости прибегают к внутривенному введению гормональных средств (преднизолон 60—120 мг), при остро возникших нарушениях ритма назначают β-блокаторы, препараты калия.

Купирование судорожного синдрома является также одной из задач неотложной помощи, так как с прекращением судорог понижается потребность тканей в кислороде и быстрее покрывается кислородная «задолженность». При этом улучшается функция дыхания и ослабевают явления дыхательной гипоксии. Одновременно улучшается состояние и сердечно-сосудистой системы. Противосудорожные средства дополняют специфическую антидотную терапию, поскольку холинолитики далеко не всегда устраняют судорожный синдром. В качестве противосудорожных средств рекомендуются небольшие дозы барбитуратов (феназепам по 1 мл 3% раствора, барбамил по 5 мл 5% раствора, вводимые внутримышечно, или тиопентал натрия по 15—20 мл 1% раствора внутривенно).

Предупреждение отека головного мозга при тяжелых ин-

токсикациях требует проведения осмотерапии и назначения мочегонных средств. Для этого используется введение 40% раствора глюкозы (до 40—50 мл) или сернокислой магнезии (до 20 мл 25% раствора), или 15% раствора маннита (300—400 мл) внутривенно. В качестве диуретиков предпочтение отдается фуросемиду, лазиксу.

Кроме перечисленных мер, направленных непосредственно на спасение жизни пораженного и устранение опасных симптомов острой интоксикации, должна проводиться дезинтоксикационная и десенсибилизирующая терапия. В целях борьбы с острыми явлениями токсического происхождения предусматривается обильное введение жидкостей (изотонических растворов хлорида натрия, 5% глюкозы до 1—1,5 л в сутки), некоторых кровезаменителей (гемодез 300—500 мл), витаминов (аскорбиновой кислоты, тиамина). Пораженному назначается обильное питье. Из числа десенсибилизирующих средств применяются широкоизвестные препараты (димедрол, диазолин и др.) внутрь или парентерально.

Одновременно осуществляется коррекция электролитного баланса. Особое внимание уделяется калию. Введение больших доз препаратов калия (до 8 г по иону калия в 1—2-е сутки и до 3—6 г в последующие 10 дней) не только устраняет гипокалиемию, но и оказывает положительный эффект на течение интоксикации (предупреждает нарушения ритма сердца, устраняет рефрактерность миокарда

181

к коргликону, уменьшает вероятность токсической миопатии и др.) и ускоряет реабилитацию пораженных.

При тяжелых поражениях, когда длительное время наблюдалась потеря сознания или когда имела место неоднократная рвота и не исключена возможность аспирации рвотных масс либо развились тяжелые сопутствующие соматические заболевания, а также у пожилых людей в целях профилактики пневмоний показано применение антибиотиков (пенициллин до 1 000 000 ЕД в сутки).

Кроме перечисленных выше мероприятий неотложной помощи при интоксикациях тяжелой и средней степени назначаются различные симптоматические средства.

Комплексное лечение включает в себя создание пораженным необходимого режима, соответствующих гигиенических условий размещения и обеспечение их лечебным питанием. В первые дни после выведения из тяжелого состояния отравленные должны находиться на постельном режиме в реанимационной палате, так как не исключена возможность рецидива судорог, бронхоспазма и других симптомов поражения. Пораженные средней степени и легкопораженные после оказания им неотложной помощи также должны находиться под наблюдением дежурного персонала.

В этот период продолжается десенсибилизирующая (димедрол или другие антигистаминные препараты, кальций) и дезинтоксикационпая терапия (обильное питье, атропин, изотонические растворы хлорида натрия и глюкозы). Проводится также и общеукрепляющее лечение (40% глюкоза с витаминами группы В и С, рутин, фолиевая кислота) и назначаются тонизирующие средства (настойка женьшеня, китайского лимонника и др.).

Симптоматические средства, применяемые при различных осложнениях:

—при пневмониях — антибиотики широкого спектра действия, сердечно-сосудистые средства, оксигенотерапия, отхаркивающие средства и др.;

—при рецидивирующем бронхоспазме и астматическом бронхите — бронхолитические средства (атропин, эуфиллин, эфедрин, ингаляции алупента), продолжение десенсибилизирующей терапии;

—при нейроциркуляторной дистонии — препараты валерианы, брома, ландыша, а также седативные средства;

—при явлениях стенокардии — хорошо известные спазмолитические средства (сустак, курантил, хлорацизин);

182

—в случаях кишечной колики — внутрь белладонна, внутрь или парентерально атропин, платифиллин;

—при явлениях токсической полиневропатии — анальгетики, наркотики, витамины группы В, лечебная физкультура и тепловые процедуры; противопоказаны прозерин и галантамин;

—при невротических формах расстройств — транквилизаторы (седуксен, элениум) и седативные;

—при тяжелых психических расстройствах — весь арсенал психофармакологических средств — нейролептики (трифтазин), ноотропы (пирацетам), энергодающие средства (АТФ, глютаминовая кислота), актопротекторы и др.

По показаниям целесообразно использовать профилактические

антидоты. Ранее использовался П-3 (галантамин, атропин, дипироксим), позднее — П-6 (фторацизин, феназепам, аминостигмин). Лучший эффект его выявляется при отравлениях зарином (по 2 таблетки на прием не более 5 дней). При LD99 защитное действие сохраняется в течение 12 часов. Последний профилактический антидот — П-10М (аминостигмин, ионостигмин, фторацизин, оксиметацин).

Основными направлениями исследований в области экспериментальной токсикологии поражений ФОВ остаются: изучение способов химической нейтрализации ФОВ; защита холинэстеразы от необратимого угнетения ФОВ; возмещение холинэстеразы; усиление биосинтеза холинэстеразы; подавление синтеза и освобождение ацетилхолина; ускорение гидролиза ФОВ.

Лечение на этапах медицинской эвакуации

При организации медицинской помощи на различных этапах медицинской эвакуации необходимо учитывать следующие особенности поражений ФОВ:

—ввиду быстрого развития крайне тяжелых состояний следует приблизить все виды медицинской помощи к очагу поражения ФОВ;

—в связи с вероятностью массового поражения быстродействующими ОВ нужно сделать основной упор на оказании само- и взаимопомощи в очаге, поэтому военнослужащие должны быть заранее обучены правилам оказания первой медицинской помощи при поражениях ФОВ;

—пораженные относятся к группе людей, представляющих опасность для окружающих до тех пор, пока не будет проведена са-

183

нитарная обработка или пока не будут приняты другие меры по устранению десорбции ФОВ с одежды пораженных;

—пораженные с явлениями резкого расстройства дыхания, судорожным синдромом, острой сосудистой недостаточностью и в коматозном состоянии являются нетранспортабельными;

—отравление ФОВ в ряде случаев приводит к значительным психическим и невротическим реакциям, а также длительным заболеваниям нервно-психической сферы, что требует организации психоневрологической помощи таким пораженным.

Быстрое развитие симптомов поражения в очаге и возникновение рецидивов интоксикации за пределами очага требуют четкой организации неотложной помощи на этапах медицинской эвакуации, включая проведение интенсивной терапии и выполнение реанимационных мероприятий.

При проведении медицинской сортировки нужно руководствоваться следующей группировкой.

Группа I — пораженные, нуждающиеся в неотложной помощи (при наличии судорожного синдрома, пареза дыхания, стойкого бронхоспазма и других неотложных состояний) с последующей эвакуацией санитарным транспортом в первую очередь лежа. К этой группе относятся практически все пораженные тяжелой степени и некоторые — средней тяжести (при рецидивах интоксикации).

Группа II — пораженные, помощь которым может быть отсрочена. Она состоит из двух подгрупп: 1 — остающиеся для лечения на данном этапе (легкопораженные, то есть имеющие миотическую и диспноэтическую формы поражения), 2 — подлежащие дальнейшей эвакуации (во вторую очередь, сидя) — все остальные пораженные легкой и средней степени.

Первая помощь в очаге поражения ФОВ будет оказываться, как правило, в порядке само- и взаимопомощи. Она состоит в надевании противогаза, введении антидота с помощью шприц-тюбика при первых признаках поражения, обработке зараженных участков кожи и прилегающего к ним обмундирования рецептурой индивидуального противохимического пакета, а также удалении за пределы участка заражения (очага). При отсутствии эффекта от первоначального введения антидота санитар (санитарный инструктор) должен повторно ввести антидот, после чего такого пораженного необходимо эвакуировать в первую очередь. Вне зоны заражения проводится обработка

184

обмундирования с помощью индивидуального дегазационного силикагелевого пакета для устранения десорбции ОВ.

Доврачебная помощь тяжелопораженным заключается при рецидивах интоксикации в повторном введении антидота (с помощью шприц-тюбика), а при остановке дыхания — в проведении ИВЛ с помощью ручного аппарата, при необходимости — в подкожном введении 1 мл кордиамина, дополнительной дегазации открытых участков кожи и прилегающего к ним обмундирования.

Первая врачебная помощь заключается, прежде всего, в устранении десорбции ОВ от одежды и немедленном снятии противогаза, после чего осуществляется комплекс неотложных мероприятий: освобождение полости рта и носоглотки от слизи и рвотных масс, внутримышечное введение антидотов (атропина до 2—6 мл, дипироксима до 2—4 мл, изонитрозина 3 мл) и аналептиков (2 мл 1,5% раствора этимизола, 2 мл кордиамина), противосудорожных (1 мл 3% раствора феназепама или 5 мл 5% раствора барбамила), при выраженной гипоксии — оксигенотерапия, а при выраженной дыхательной недостаточности — ИВЛ; в случае отравления пищей или водой проводится зондовое промывание желудка и введение адсорбента. Мероприятия, которые могут быть отсрочены: при миотической форме поражения — применение глазных капель (0,1% раствора атропина или 0,5% раствора амизила), при невротической форме поражения

— внутрь таблетка феназепама (0,5 мг).

Квалифицированная медицинская помощь включает про-

ведение полной санитарной обработки, реанимационных мероприятий (очистка трахеобронхиального дерева от слизи, ИВЛ аппаратным методом), комплексной терапии: многократное введение больших доз атропина на протяжении 48 часов, реактиваторов холинэстеразы (дипироксима по 2—6 мл и изонитрозина по 3—6 мл 2—3 раза в первые сутки), противосудорожных (1 мл 3% раствора феназепама или 5 мл 5% раствора барбамила внутримышечно, до 20 мл 1% раствора тиопентал-натрия в вену), бронхорасширяющих (1 мл 5% раствора эфедрина гидрохлорида подкожно, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно), длительная ингаляция кислорода; при острой сердечно-сосудистой недостаточности — введение внутривенно 400—500 мл полиглюкина, 1 мл 0,2% раствора норадреналина гидротартрата капельно, стероидных гормонов (гидрокортизон 125 мг в виде эмульсии внутримышечно), сердечных гликозидов (1 мл корг-

185

ликона), β-блокаторов (1 мл 2% раствора анаприлина); при угрозе нарастания отека мозга — дегидратационная терапия (300 мл 15% раствора маннита внутривенно); назначение препаратов калия (калия хлорид), десенсибилизирующих, антибиотиков и симптоматических средств по показаниям. Из мероприятий, которые могут быть отсрочены, наиболее важны следующие: при миотической форме поражения — повторные инстилляции в глаз 0,1% раствора атропина или 0,5% раствора амизила до нормализации зрения; при невротической форме поражения — внутрь транквилизаторы (по 5 мг диазепама 3 раза в день или 0,6 г мепротана на прием) и седативные (бром и валериана).

Специализированная медицинская помощь оказывается в 432

Главном военном клиническом госпитале Вооруженных Сил (432 ГВКГ), или в специализированных больничных отделениях Министерства здравоохранения (СБО МЗ), где проводится лечение поражений, осложнений и последствий после воздействия ФОВ, а также осуществляются реабилитационные мероприятия. Ориентировочные сроки оказания медицинской помощи пораженным ФОВ приведены в табл. 25.

Прогноз после поражения ФОВ зависит как от тяжести, так и от адаптационных возможностей организма, о чем свидетельствуют проведенные ранее клинические иллюстрации. У части больных астенические явления, кишечные колики, ФРЖ, НЦД могут сохраняться в течение полугода.

Карбаматы

Производные карбаминовой кислоты — карбаматы — давно известны человечеству. Первый представитель этого класса химических соединений физостигмин (эзерин, калабарин) был выделен в 1864 г. Джобстом и Хессом из растения, произрастающего на западе Африки, Physostigma venenosum (калабарские бобы) и идентифицирован как алкалоид — производное карбаминовой кислоты в 1926 г. Стедманом и Баргером. В настоящее время известны сотни химических веществ этого класса как растительного, так и, главным образом, синтетического происхождения.

Аварии при производстве карбаматов, их хранении и транспортировке опасны в плане формирования очагов поражения людей. Не исключено использование этих средств для совершения террористических актов.

186

Таблица 25

Ориентировочное время оказания медицинской помощи пораженным отравляющими веществами нервно-паралитического действия

(с момента развития клиники), (в часах)

187

Токсичность. Физико-химические свойства

Некоторые представители группы обладают достаточно высокой токсичностью (LD50 физостигмина для мышей при подкожном введении — 0,75 мг/кг, альдикарба — 1 мг/кг), но в силу избирательности действия они широко используются в качестве лекарственных препаратов (физостигмин, галантамин, пиридостигмин, неостигмин и т.д.), а также средств борьбы с грызунами (альдикарб).

Многие синтетические аналоги, обладающие меньшей токсичностью для млекопитающих, но высокотоксичные для насекомых, применяются как инсектициды (LD50 для мышей: изопрокарб — 400—485 мг/кг, пропуксор — 90—124 мг/кг, диоксакарб — 60—80 мг/кг, бендиакарб — 60 мг/кг). В настоящее время известны и чрезвычайно токсичные для млекопитающих синтетические производные карбаминовой кислоты (Т-1123, бис-(диметилкарбамокси-бензил)- алкандиметилгалид: LD50 — 0,005 мг/кг), которые рассматриваются как возможные образцы химического оружия (Бадави, Хассан, 1995;

Байгар, 1998).

Производные карбаминовой кислоты — твердые кристаллические соединения, способные образовывать в воздухе мелкодисперсную пыль. Они хорошо растворяются в воде, хуже в липидах. В химическом отношении инертны. Не летучи. Устойчивы к гидролизу. Образуют зоны стойкого химического заражения. Прибывающие из зоны заражения пораженные могут представлять опасность для окружающих.

Вещества способны проникать в организм через желудочнокишечный тракт с зараженной водой и пищей. Высокотоксичные соединения могут вызывать интоксикацию, действуя в форме аэрозоля через слизистую оболочку глаз и органы дыхания. При ингаляционном поступлении токсичность веществ в 10 — 50 раз выше, чем при приеме через рот. Через неповрежденную кожу карбаматы в организм проникают плохо.

Незаряженные молекулы легко проникают через гематоэнцефалический барьер и оказывают непосредственное действие на холинергические синапсы мозга. Соединения, содержащие в молекуле четвертичный атом азота (заряженные), действуют преимущественно на вегетативный и двигательный отделы периферической нервной системы (ПНС).

188

Основные проявления интоксикации

Проявления токсического процесса при остром отравлении карбаматами, закономерности и механизмы его развития чрезвычайно напоминают поражение ФОВ. Основная особенность действия карбаматов (в сравнении с ФОВ) — меньшая продолжительность развивающихся нарушений. Так, при внесении физостигмина в конъюнктивальный мешок глаза спазм аккомодации регистрируется в течение не более 2 ч.

При приеме веществ через рот наблюдаются усиление перистальтики кишечника, схваткообразные боли в области живота, тошнота, рвота, понос. При ингаляционном поражении первые симптомы

— чувство стеснения в груди, затруднение дыхания, обусловленное бронхоспазмом и гиперсекрецией бронхиальных желез. При резорбции высоких доз яда симптоматика усиливается. Проникающие через гематоэнцефалический барьер вещества вызывают психоэмоциональные нарушения — сначала возбуждают, а затем угнетают дыхательный и сосудодвигательный центры — подъем артериального давления сменяется его падением, возможна остановка дыхания. Эффекты обусловлены не только способностью веществ активировать холинергические механизмы мозга, но и действовать на рефлексогенную зону синокаротидного клубочка. Как и при отравлении ФОВ, наблюдаются фасцикулляции мышечных групп. Проявлением тяжелого поражения карбаматами является судорожный синдром. Если в течение нескольких часов не развивается летальный исход, состояние пострадавшего относительно быстро улучшается.

Механизм токсического действия

Карбаматы являются конкурентными, обратимыми ингибиторами холинэстеразы. Отравление ими приводит к накоплению в холинергических синапсах ацетилхолина, который и вызывает перевозбуждение М- и Н-холинореактивных структур в ЦНС и на периферии. Помимо антихолинэстеразного, эти вещества обладают прямым холиномиметическим действием на холинорецепторы синапсов.

Процесс восстановления нормального проведения нервного импульса в холинергических синапсах осуществляется в основном за счет быстрого, в течение нескольких часов, декарбамилирования АХЭ (спонтанной реактивации) и удаления вещества из синапсов.

189

Специальные лечебные мероприятия

—применение антидотов и средств патогенетической и симптоматической терапии состояний, угрожающих жизни, здоровью, дееспособности, в ходе оказания первой (само- и взаимопомощь), доврачебной и первой врачебной (элементы) помощи пострадавшим;

—подготовка и проведение медицинской эвакуации.

При этом необходимо учитывать, что холинолитики и рецептуры на их основе оказываются более эффективными при отравлении карбаматами (оказывают положительный эффект в меньших дозах, чем это требуется для оказания помощи пораженным ФОВ), реактиваторы холинэстеразы — менее эффективными (увеличение доз вводимых препаратов с целью повышения эффективности ни при каких условиях не допустимо). Противопоказано для целей профилактики применять препараты П-6, П-10М, содержащие в рецептуре высокоактивные обратимые ингибиторы холинэстеразы.

4.1.2. ОВТВ, действующие на ГАМК-реактивные синапсы

γ-аминомасляная кислота (ГАМК) — нейромедиатор в тормозных межнейрональных синапсах ЦНС животных и человека. Действуя на соответствующие рецепторы, ГАМК формирует ингибиторный постсинаптический потенциал (ИПСП). Установлено, что в основе эффекта лежит усиление нейромедиатором проницаемости возбудимых мембран для ионов хлора, которые под влиянием концентрационного градиента устремляются из внеклеточной среды в клетку и вызывают тем самым гиперполяризацию мембраны.

ГАМК обнаружена во всех структурах ЦНС. Концентрация аминокислоты в разных областях мозга колеблется в пределах от 2 до 10 мкМ/г ткани. Наивысшее ее содержание — в черной субстанции. Высокая плотность ГАМК-ергических синапсов выявлена в коре головного мозга, клиновидном ядре, ядре Дейтерса, ядрах передних рогов спинного мозга, в обонятельных бугорках, коре мозжечка, гиппокампе, продолговатом мозге (нейронах ретикулярной формации), латеральных коленчатых телах, гипоталамусе. Нейроны этих образований высокочувствительны к ГАМК. В нервных окончаниях ГАМК обнаруживается главным образом в цитоплазме в несвязанной форме (60—80%); относительно небольшое количество вещества заключено в пресинаптических везикулах. В нервной ткани ГАМК образуется путем декарбоксилирования глутамата под влиянием энзима глутаматдекарбоксилазы (ГДК). Поскольку продукты катаболизма ГАМК

190