Учебник Военная токсикология и токсикология экстремальных ситуаций, 2005

курареподобных и антихолинэстеразных веществ на нервномышечные синапсы).

Вборьбе против всасывания ядов, попавших в желудок, важно применять адсорбирующие средства, то есть противоядия, действие которых основано на физико-химических процессах, когда в силу взаимного притяжения противоположных по знаку электрических зарядов частицы антидота притягивают к себе отрицательно заряженные ионы ядовитых веществ. В качестве адсорбирующих средств наиболее поливалентным поглотителем оказался активированный уголь, обладающий способностью связывать многие ядовитые вещества. Экспериментальные доказательства антидотной эффективности угля были получены еще в середине XIX в., когда удалось показать защитные свойства угля при введении его в желудок животным и последующем применении сильнодействующих ядов (стрихнин, цианиды). Установлено, что наиболее хорошо связываются этим поглотителем сильные яды (например, алкалоиды, хлорорганические ядохимикаты, некоторые неорганические вещества), попавшие в желудок

внебольших количествах.

Вконце XVIII — начале XIX вв. появляются противоядия, значение которых и до настоящего времени трудно переоценить. Основанием для создания таких антидотов послужили опыты in vitro. В них была показана возможность использовать реакции замещения и двойного обмена, происходящие в пробирке, для нейтрализации яда в пищеварительном тракте (до всасывания в кровь). Таким образом, были получены противоядия, обезвреживающие яды химическим путем. При этом большое значение придавали реакциям, в результате которых растворимые в воде ядовитые вещества превращались в нерастворимые малотоксичные или нетоксичные. Например, образование сульфата бария при отравлении хлоридом бария и взаимодействии этого яда с сульфатом натрия как антидотом; реакция превращения сулемы в нерастворимую и безвредную сернистую ртуть. Для этих же целей применяли раствор йода и танин при отравлении алкалоидами, оксид магния — для нейтрализации кислот. В целях химической нейтрализации солей тяжелых металлов до последнего времени использовали стойкий щелочной раствор сероводорода (antidotum metallorum) для образования плохо растворимых и практически нетоксичных сульфидов тяжелых металлов. При отравлениях мышьяком применяли свежеприготовленный antidotum arsenici, действие которого основано на свойствах мышьяка (и его соединений) связы-

131

ваться с солями железа и магния и образовывать труднорастворимые комплексы.

Доказана возможность обезвреживания ядов, циркулирующих в крови. Противоядий, способных обезвредить всосавшийся яд, сравнительно немного, однако их с успехом используют при лечении отравлений. К таким противоядиям, прежде всего, относятся вещества, содержащие тиоловые группы и серу, а также комплексообразующие соединения. Естественно, что создание таких противоядий стало возможным только после выяснения механизма токсического действия ядов. Так, было установлено, что соединения мышьяка, ртути, висмута и других тяжелых металлов обладают способностью блокировать сульфгидрильные (тиоловые) группы ферментов, что влечет за собой нарушение метаболических процессов в организме и развитие интоксикации. Для борьбы с отравлениями этими ядами с успехом использовали такие антидоты, как британский антилюизит (БАЛ) и отечественный унитиол, содержащие в структуре своих молекул по две сульфгидрильные группы, конкурентно взаимодействующие с тиоловыми ядами. При этом происходит не только связывание яда, циркулирующего в крови, но и вытеснение яда, блокирующего ферментные системы, что приводит к восстановлению их активности. Вещества, способные вступать во взаимодействие со многими неорганическими катионами, в том числе с тяжелыми металлами, образуя при этом прочные неионизирующие водорастворимые комплексы, называются хелатообразующими (клешнеобразующими) или комплексонами. К таким антидотам, применяемым при отравлениях тяжелыми металлами, относятся тетацин-кальций, пентацин. Под хелатами понимают такие комплексные соединения с металлом, когда связь одной и той же молекулы комплексона происходит и за счет ионной, и за счет до- норно-акцепторной связи. В результате наличия таких связей с металлом в двух разных точках молекулы комплексона образуется сложный цикл, в который входит и атом металла. Антидотное действие комплексона зависит от прочности образовавшегося металлокомплекса, что определяется величиной константы его устойчивости. Исходя из этой величины, можно установить степень химического сродства различных металлов к комплексонам и таким образом определить возможность связывания ими металлов. Хелаты отличаются очень большой стойкостью и, как правило, легко растворимы и быстро выводятся из организма через почки.

132

Результаты открытий, сделанных в конце прошлого века, привели к заключению, что различные яды могут обезвреживаться в организме путем ферментативных реакций с участием веществ, присущих организму. Естественно ожидать, что подобные вещества, введенные в организм, окажутся противоядиями, так как будут ускорять процессы обезвреживания ядов в организме. Наиболее ярко этот процесс может быть проиллюстрирован антидотным действием тиосульфата натрия при отравлениях синильной кислотой (цианидами); при отравлении метгемоглобинобразующими ядами (анилин и его производные, нитриты) противоядием является метиленовый синий, действие которого направлено на активизацию ферментной системы, восстанавливающей трехвалентное железо метгемоглобина до двухвалентного.

Всередине прошлого столетия были открыты противоядия, предупреждающие или устраняющие функциональные нарушения, возникающие при отравлениях, то есть обезвреживающие «токсический эффект». Способность атропина устранять симптомы отравления ацетилхолином, мускарином и антихолинэстеразными веществами известна давно. Поскольку при этом атропин не взаимодействует с мускарином, возникло представление о физиологическом антагонизме.

Чаще антагонизм носит конкурентный характер, когда яд и противоядие взаимодействуют в организме с одними и теми же биологическими структурами. Именно поэтому используют кислород при лечении отравлений монооксидом углерода, а налорфин (анторфин) — для лечения отравлений морфином и другими анальгетиками.

Внастоящее время большое внимание уделяют противоядиям, эффект которых связан с их способностью участвовать в метаболизме ядов. Так, например, антидотным действием обладает этанол при отравлении метиловым спиртом (метанолом), причем это антидотное действие зависит от способности этилового спирта конкурентно тормозить окисление метанола и других спиртов.

Антидотная (заместительная) терапия направлена на то, чтобы возместить недостаток в организме того вещества, дефицит которого возник в результате токсического действия ядов. Эффективность витаминотерапии подтверждает это.

Кпротивоядиям должны быть отнесены и сыворотки против ядов змей, рассматриваемые как иммунологические антидоты.

133

3.1.3. Принципы и методы детоксикационных мероприятий

Детоксикация, осуществляемая при оказании медицинской помощи больным с острыми отравлениями, имеет целью ускоренное выведение токсикантов во внешнюю среду, а также снижение их токсичности в период нахождения в биосредах организма.

На схеме 8 представлены современные методы детоксикационной терапии (Лужников Е.А. и соавт., 2000).

Схема 8

1. Методы стимуляции естественных процессов очищения организма

А. Стимуляция выведения

Очищение желудочно-кишечного тракта:

— рвотные средства (апоморфин, ипекакуана);

— промывание желудка (простое, зондовое);

— промывание кишечника (зондовый лаваж 500 мл/кг — 30 л, клизма);

— слабительные средства (солевые, масляные, растительные);

— фармакологическая стимуляция перистальтики кишечника (хлористый калий + питуитрин, серотонин-адипинат);

— селективная деконтаминация кишечника (антибиотики).

Форсированный диурез:

— водно-электролитная нагрузка (пероральная, парентеральная);

— осмотический диурез (мочевина, маннитол, сорбитол);

— салуретический диурез (лазикс).

Лечебная гипервентиляция легких

Б. Стимуляция биотрансформации

Регуляция ферментативной функции гепатоцитов:

— ферментативная индукция (зиксорин, фенобарбитал);

— ферментативная ингибиция (левомицетин, циметидин).

Лечебная гиперили гипотермия:

— (пирогенал).

Гипербарическая оксигенация

В. Стимуляция активности иммунной системы крови

Физиогемотерапия:

— ультрафиолетовая;

— магнитная;

— лазерная.

Фармакологическая коррекция:

— т-активин, миелопид.

2. Методы искусственной физико-химической детоксикации

Аферетические:

— плазмозамещающие препараты (гемодез);

— гемаферез (замещение крови);

— т - плазмаферез;

— криаферез;

— g - лимфаферез;

— j - перфузия лимфатической системы.

Диализные и фильтрационные:

Экстракорпоральные методы:

— гемо- (плазмо-, лимфо-) диализ;

— ультрафильтрация;

— гемофильтрация;

— гемодиафильтрация.Интракорпоральные методы:

— перитонеальный диализ;

134

— кишечный диализ.

Сорбционные:

Экстракорпоральные методы:

— гемо- (плазмо-, лимфо-) сорбция;

— аппликационная сорбция;

— биосорбция (селезенка);

— аллогенные клетки печени.

— энтеросорбция.

Интракорпоральные методы:

Физиогемотерапия (в специальном режиме при комбинированном применении с другими методами искусственной детоксикации):

— ультрафиолетовое облучение крови;

— лазерное облучение крови;

— магнитная обработка крови;

— электрохимическое окисление крови (гипохлорит натрия);

— озонотерапия.

Хирургические и эндоскопические для механической эвакуации ядов из тканей и полостей.

3. Антидотная (фармакологическая) детоксикация

Химические противоядия (токсикотропные):

— контактного действия;

— парентерального действия.

Биохимические противоядия (токсикокинетические). Фармакологические антагонисты (симптоматические).

Антитоксическая иммунотерапия.

Кратко рассмотрим основные, наиболее широко применяемые

вклинике методы детоксикации.

3.1.3.1.Методы стимуляции естественной детоксикации

Очищение желудочно-кишечного тракта

Возникновение рвотного рефлекса при некоторых видах острых отравлений нужно рассматривать как защитную реакцию, направленную на выведение токсичного вещества из организма. Этот процесс естественной детоксикации может быть усилен путем применения рвотных средств, а также промывания желудка через зонд. Все указанные методы применяются в случаях перорального отравления со времен глубокой древности (Абу Али Ибн Сина (Авиценна), ок. 9801037). Однако существуют ситуации, когда вводятся ограничения экстренного очищения желудка.

При отравлениях прижигающими жидкостями самопроизвольный или искусственно вызванный рвотный рефлекс опасен, поскольку повторное прохождение кислоты или щелочи по пищеводу может усилить его ожог. Существует и другая опасность, которая заключается в увеличении вероятности аспирации прижигающей жидкости и развития тяжелого ожога дыхательных путей. В состоянии токсической комы возможность аспирации желудочного содержимого во время рвоты значительно усиливается.

Этих осложнений можно избежать, используя зондовый метод промывания желудка. При коматозных состояниях промывание сле-

135

дует проводить после интубации трахеи, что полностью предотвращает аспирацию рвотных масс. Опасность введения зонда для промывания желудка при отравлениях прижигающими жидкостями значительно преувеличена, использование же этого метода на догоспитальном этапе позволяет уменьшить распространенность химического ожога и снизить летальность при данной патологии. Следует учитывать, что применение раствора гидрокарбоната натрия при отравлениях кислотами недопустимо, так как вызывает острое расширение желудка образующимся углекислым газом, усиление кровотечения и боли.

На практике в ряде случаев от промывания желудка отказываются, ссылаясь на длительный промежуток времени, прошедший с момента принятия яда. Однако при аутопсии неоднократно в кишечнике находят значительное количество яда даже спустя 2—3 сут. после отравления, что свидетельствует о неправомерности отказа от промывания желудка. При тяжелых отравлениях наркотическими ядами и ФОВ рекомендуется повторное промывание желудка через каждые 4—6 ч. Необходимость этой процедуры объясняется повторным поступлением токсичного вещества в желудок из кишечника в результате обратной перистальтики и заброса в желудок желчи, содержащей ряд неметаболизированных веществ.

Промывание желудка особенно важно на догоспитальном этапе, так как приводит к снижению концентрации токсичных веществ в крови.

При тяжелых отравлениях высокотоксичными препаратами (ФОВ, хлорированные углеводороды и т.д.) противопоказаний для экстренного промывания желудка зондовым методом практически не существует, причем его следует повторять через каждые 3—4 ч до полного очищения желудка от ядов, что можно установить с помощью последовательного лабораторно-химического анализа полученной при промывании жидкости.

При неквалифицированном проведении промывания желудка возможно развитие целого ряда осложнений, особенно у больных в коматозном состоянии с вялыми естественными рефлексами и со сниженным мышечным тонусом пищевода и желудка. Наиболее опасными из них являются:

—аспирация промывной жидкости;

—разрывы слизистой оболочки глотки, пищевода и желудка;

136

— травмы языка, осложненные кровотечением и аспирацией крови.

Лучшим способом профилактики этих осложнений является строгое соблюдение правильной методики процедуры.

До введения зонда необходимо провести туалет полости рта, при повышенном глоточном рефлексе показано введение атропина, а при бессознательном состоянии необходима предварительная интубация трахеи трубкой с раздувной манжеткой. Недопустимо грубое введение зонда сопротивляющемуся этой процедуре больному, возбужденному действием яда или окружающей обстановкой. Зонд должен быть предварительно смазан вазелиновым маслом, своими размерами соответствовать физическим данным больного. Во время выполнения этой процедуры средним медицинским персоналом необходимо участие или постоянный контроль врача, ответственного за ее безопасность. После промывания желудка рекомендуется введение внутрь различных адсорбирующих и слабительных средств для уменьшения всасывания и ускорения пассажа токсичного вещества по желудочно-кишечному тракту. Эффективность использования таких слабительных, как сульфат натрия или магния, вызывает сомнение, ибо они действуют недостаточно быстро (через 5-6 ч после введения), чтобы помешать всасыванию значительной части яда. Кроме того, при отравлениях наркотическими препаратами в связи со значительным снижением моторики кишечника слабительные не дают желаемого результата. Более того, применение сульфата магния в дозе более 30 г при отравлениях психотропными препаратами оказывает токсический эффект и вызывает брадикардию, гипотонию, нарушения дыхания, расширение комплекса QRS на ЭКГ и пр. Более эффективным является применение в качестве слабительного средства вазелинового масла (100-150 мл), которое не всасывается в кишечнике и активно связывает жирорастворимые токсичные вещества, например, дихлорэтан. В последние годы для промывания кишечника в качестве метода ускоренной детоксикации организма применяются внутрь специальные растворы высокомолекулярных соединений — Фортранс (Франция) и полиэтиленгликоль (США).

К другим способам усиления перистальтики кишечника относятся очистительные клизмы. Детоксикационное действие очистительной клизмы также ограничено временем, необходимым для пассажа токсичного вещества из тонкой кишки в толстую. Для сокращения этого времени рекомендуется использовать фармакологическую

137

стимуляцию кишечника с помощью внутривенного введения 10—15 мл 4% раствора хлорида кальция на 40% растворе глюкозы и 2 мл 10 ЕД питуитрина внутримышечно (противопоказано при беременности) или 2 мл 1% раствора серотонина адипината.

Однако все средства, стимулирующие моторно-эвакуаторную функцию кишечника, часто оказываются малоэффективными вследствие токсической блокады его нейромышечного аппарата при тяжелых отравлениях наркотическими средствами, атропином и некоторыми другими ядами.

Наиболее надежным способом очищения кишечника от токсичных веществ является его промывание с помощью зондирования и введения специальных растворов — кишечный лаваж.

Лечебное действие этого метода заключается в том, что он дает возможность непосредственного очищения тонкой кишки, где при позднем промывании желудка (через 2—3 ч после отравления) депонируется значительное количество яда, продолжающего поступать в кровь.

Для выполнения кишечного лаважа больному через нос вводят в

желудок двухканальный силиконовый зонд (длиной ≈ 2 м) со вставленным в него металлическим мандреном. Затем под контролем гастроскопа этот зонд проводят на расстоянии 30—60 см дистальнее связки Трейтца, после чего мандрен извлекают. Через отверстие перфузионного канала, расположенного у дистального конца зонда, вводят специальный солевой раствор, идентичный по ионному составу химусу (табл. 17).

Таблица 17

Солевые навески для кишечного лаважа

Навески солей растворяют дистиллированной водой в 2/3 объема, затем добавляют 150 мл 10% раствора хлорида кальция, 50 мл 25% раствора сульфата магния и дистиллированной воды до 10 л. В закрытой посуде раствор может храниться 3—4 дня.

Раствор, подогретый до 40°С, вводят со скоростью около 100 мл/мин. Через 10—20 мин по аспирационному каналу начинают от-

138

текать промывные воды, которые удаляют с помощью электроотсоса, а с ними и кишечное содержимое. Через 0,5—1,5 ч по дренажу из прямой кишки появляется ее содержимое, одновременно отмечается усиление диуреза. В промывных водах, оттекающих по аспирационному каналу зонда и по дренажу из прямой кишки, обнаруживается токсичное вещество. Для полного очищения кишечника (о чем можно судить по отсутствию токсичного вещества в последних порциях промывных вод) требуется введение 500 мл солевого раствора на 1 кг массы тела больного (всего 25—30 л). Уже после перфузии первых 10—15 л отмечается улучшение клинического статуса пациента, связанное со снижением концентрации токсичного вещества в крови.

Процесс детоксикации значительно ускоряется при одновременно проводимом очищении крови методом гемосорбции или гемодиализа.

Кишечный лаваж не оказывает дополнительной нагрузки на сердечно-сосудистую систему, поэтому может с успехом использоваться как при экзотоксическом шоке, так и у пожилых больных с неустойчивой гемодинамикой.

В качестве осложнений возможно развитие симптомов гипергидратации при бесконтрольном введении жидкости и травмы слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки при грубом манипулировании во время проведения зонда из желудка в кишечник.

Таким образом, кишечный лаваж является наиболее эффективным способом очищения кишечника при острых пероральных отравлениях и его применение в сочетании с методами очищения крови дает наиболее быстрый и стойкий эффект детоксикации.

3.1.3.2. Метод форсированного диуреза

Форсированный диурез как метод детоксикации основан на применении препаратов, способствующих резкому возрастанию диуреза, и является наиболее распространенным методом консервативного лечения отравлений, когда выведение токсичных веществ осуществляется преимущественно почками.

Лечебный эффект водной нагрузки и ощелачивания крови при тяжелых отравлениях значительно снижается вследствие уменьшения скорости диуреза, вызванного повышенной секрецией антидиуретического гормона, гиповолемией и гипотонией. Требуется дополнительное введение диуретиков, для того чтобы уменьшить реаб-

139

сорбцию, т.е. способствовать более быстрому прохождению фильтрата через нефрон и тем самым повысить диурез и элиминацию токсичных веществ из организма. Этим целям лучше всего отвечают осмотические диуретики (мочевина, маннитол, трисамин), клиническое применение которых было начато датским врачом Лассеном в 1960 г.

Метод форсированного диуреза является достаточно универсальным способом ускоренного удаления из организма различных водорастворимых токсичных веществ, выводимых из организма почками.

Форсированный диурез всегда проводится в три этапа: предварительная водная нагрузка, быстрое введение диуретика и заместительная инфузия растворов электролитов.

Рекомендуется следующая методика форсированного диуреза. Предварительно производят компенсацию развивающейся при тяжелых отравлениях гиповолемии путем внутривенного введения плазмозамещающих растворов (полиглюкин, гемодез и 5% раствор глюкозы в объеме 1,0—1,5 л). Одновременно определяют концентрацию токсичного вещества в крови и моче, гематокрит и вводят постоянный мочевой катетер для измерения почасового диуреза. Мочевину или маннитол (15—20% раствор) вводят внутривенно струйно в количестве 1,0—1,5 г на 1 кг массы тела больного в течение 10—15 мин, затем - раствор электролитов со скоростью, равной скорости диуреза. Высокий диуретический эффект (500—800 мл/ч) сохраняется в течение 3—4 ч, после чего осмотическое равновесие восстанавливается. Особенность метода состоит в том, что при использовании большей дозы диуретиков достигается большая скорость диуреза (до 20—30 мл/мин) за счет более интенсивного введения жидкости в период наивысшей концентрации этих препаратов в крови. Сочетанное применение осмотических диуретиков с салуретиками (фуросемид) дает дополнительную возможность увеличить диуретический эффект

в1,5 раза, однако высокая скорость и большой объем форсированного диуреза, достигающего 10—20 л/сут., таят в себе потенциальную опасность быстрого вымывания из организма электролитов плазмы.

Для коррекции возможных нарушений солевого баланса вводят раствор электролитов, концентрация которых несколько больше, чем

вмоче, с учетом того, что часть водной нагрузки создается плазмозамещающими растворами. Оптимальный вариант такого раствора: хлорида калия — 13,5 ммоль/л и хлорида натрия — 120 ммоль/л с последующим контролем и дополнительной коррекцией при необхо-

140