Учебник Военная токсикология и токсикология экстремальных ситуаций, 2005

С учетом указанных механизмов, преподавателем кафедры ВПТ ВМедА полковником м/с В.А. Гайдуком с соавт. (1985 г.) предложено 4 типа дыхательной недостаточности при поражении ФОВ: обструктивный, центральный, нервно-мышечный, паренхиматозный.

У пораженного, пережившего поражения ФОВ, могут развиваться психопатологические, неврологические, соматические осложнения. Первая группа осложнений проявляется острыми психозами, психастенией, истерией, энцефалопатией. Неврологическая группа осложнений может быть представлена параличами, парезами мышц верхних и нижних конечностей, невритами, в том числе, ветвей тазового нерва с развитием нарушений мочеиспускания, дефекации вплоть до полной невозможности совершать эти акты.

К группе наиболее частых висцеральных осложнений относятся: пневмонии, пиелонефриты, миокардиты и миокардиодистрофии, формирование бронхиальной астмы, рецидивирующая кишечная колика, ФРЖ и др.

В качестве клинической иллюстрации тяжелого ингаляционного по-

ражения приводится наблюдение у больной Н., 33 лет, получившей бытовое поражение дихлофосом из-за несоблюдения правил пользования инсектицидами. Клиническая картина имела своеобразные проявления. На первый план выступал тяжелый судорожный синдром, который дал основание врачам скорой помощи поставить диагноз: status epilepthicus. В последующем у больной развился токсический энцефалит. Особенностью наблюдения является отсутствие у больной бронхоспазма, несмотря на ингаляционный путь поступления. Постановке диагноза отравления ФОВ способствовало, кроме четкого анамнеза (обработка 10 ковров 2 флаконами дихлофоса), наличие миотического и судорожного синдрома, резкое снижение активности холинэстеразы, которая восстанавливалась в соответствующие временные отрезки.

При накожной аппликации начальная клиника сводится к местному действию ФОВ: потливость, гиперемия, сокращение волосяного мешочка, мышечные подергивания. При нарастании дозы развиваются перечисленные выше синдромы. При летальной дозе смерть наступает также от асфиктического синдрома.

Иллюстрацией к накожной аппликации ФОВ служит больная В., 16 лет, страдающая чесоткой и пытавшаяся лечить ее пастой тиофоса. Развилась клиника поражения средней степени тяжести. Отмечались психоневротические и бронхоспастические проявления. Активность псевдохолинэстеразы была снижена на 30%.

При пероральном поражении местное действие проявляется тошнотой, рвотой, спастическими болями в эпигастрии, по ходу ки-

171

шечника, при больших дозах развивается типичная клиническая картина генерализованной формы поражения, летальный исход наступает от асфиктического синдрома.

Клинической иллюстрацией перорального отравления хлорофосом служит больная А., 24 лет, рабочая. С суицидальной целью на фоне алкогольного опьянения в связи с неблагоприятной обстановкой в семье выпила около 50 мл хлорофоса. Клиника развилась немедленно. Отмечались тошнота, рвота, боли в животе, бронхоспазм, бронхорея, судорожный синдром. Развилась острая дыхательная недостаточность, потребовалась интубация. На 3-4 день развилась тяжелая двусторонняя сливная пневмония, рецидивировал бронхоспазм, отмечалась миокардиодистрофия, нефропатия.

На 4 неделе развился токсический неврит с парезом мышц нижних конечностей, а затем и неврит ветвей тазового нерва с невозможностью самостоятельного мочеиспускания и дефекации. После многократных катетеризаций мочевого пузыря развились инфекционные осложнения: цистит, пиелонефрит, гнойный паранефрит. Наложена эпицистостома, удалено гнойное содержимое из околопочечной клетчатки, оставлена дренажная трубка. Дефекация отсутствовала и после повторных клизм, многократно приходилось удалять каловые массы механическим путем. Указанные выше изменения вызывали у молодой женщины усиление психопатической симптоматики: развился приступ истерии с опистотонусом. Больная направлена в психиатрическое, а затем в неврологическое отделение, где она находилась в течение 1,5 месяцев. Впоследствии больная неоднократно поступала в урологическое отделение для санации мочевыводящих путей. Самостоятельное мочеиспускание и дефекация не восстановились. Углублялась психопатологическая симптоматика, нарастала депрессия; через год после отравления больная предприняла повторную суицидальную попытку, которая ей удалась.

Второе клиническое наблюдение больного С., 37 лет, принявшего 63 смертельных дозы тиофоса и оставшегося в живых. Больной находился на интубации в течение 9 дней, 5 из которых был в коме. Находясь в отделении реанимации, получал квалифицированную помощь, в том числе ингаляции кислорода осуществлялись в соответствии с уровнем артериальной гипоксемии. Тщательный контроль проводился за КЩС крови, электролитами и др. В ходе пребывания в клинике после выхода из комы каких-либо психических и соматических осложнений выявлено не было. Выписан на 25 день в удовлетворительном состоянии.

Подобное наблюдение вселяет оптимизм в плане борьбы за жизнь пораженного даже при таких запредельных дозах. При чем доза была верифицирована подсчетом выделявшихся с мочой метаболитов (до 17 дня после отравления). Таким образом, независимо от пу-

172

тей поступления, при летальных дозах смерть наступает от асфиктического синдрома.

Диагностика

Диагноз поражения ФОВ основывается главным образом на клинической картине интоксикации.

Наиболее достоверными признаками поражения ФОВ являются следующие:

—при ингаляционном воздействии — миоз, спазм аккомодации, бронхоспазм, саливация, повышенное потоотделение, фибрилляции отдельных мышечных групп и судороги;

—при поражении через кожу — мышечные подергивания на месте аппликации яда, судороги и параличи;

—при поражении через рот — повторная рвота, боли в эпигастральной области, разлитые боли в животе, частый и жидкий стул, влажность кожных покровов, мышечные фибрилляции, судороги, сужение зрачков; в промывных водах могут быть обнаружены следы отравляющего вещества.

При слабо выраженной клинической симптоматике прибегают к лабораторным методам исследования крови на холинэстеразную активность. В настоящее время применяется экспресс-метод с индикаторными бумажками, которые заранее пропитываются раствором, содержащим ацетилхолин и индикатор. При погружении такой бумажки в сыворотку крови в результате разрушения ацетилхолина в присутствии холинэстеразы сыворотки крови изменяется ее цвет. Для сравнения используется эталон желто-зеленого цвета, по достижении окраски которого фиксируется время реакции. Нормальные показатели активности холинэстеразы соответствуют времени 8—21 мин, пониженная активность соответствует времени 22—40 мин, резкое снижение активности регистрируется при большей задержке времени реакции.

Симптомы тяжелого отравления человека ФОВ (в порядке появления) в зависимости от путей поступления яда в организм представлены в табл. 23.

Принципы и методы антидотной и симптоматической терапии. Табельные антидоты

Основным принципом лечения пораженных ФОВ является использование специфических антидотов. Они представлены двумя ос-

173

новными группами: холинолитиками и реактиваторами холинэстеразы.

Таблица 23

Последовательность появления симптомов тяжелого отравления ФОВ в зависимости от пути поступления яда в организм

Для предупреждения отравлений необходимо соблюдать правила поведения на зараженной местности, пользоваться средствами противохимической защиты органов дыхания, кожи, а также выполнять все требования техники безопасности в лабораторных условиях.

В случае контакта с ОВ своевременным и правильным принятием мер первой помощи можно предупредить (ослабить) развитие поражения. Для этого следует в первую очередь немедленно прекратить дальнейшее поступление яда в организм.

При попадании ОВ на кожу необходимо как можно быстрее (в первые минуты после заражения) обработать зараженные участки жидкостью индивидуального противохимического пакета (ИПП) или 10—15% раствором аммиака; одновременно принять внутрь профилактический антидот. В случае попадания в глаза капель ФОВ рекомендуется промывание глаз водой или 2% раствором натрия гидрокарбоната, после чего следует применить атропин в виде глазных капель и принять внутрь антидот. При подозрении на отравление зараженной водой или пищей необходимо провести беззондовое промывание желудка водой и ввести адсорбент (активированный уголь).

Антидотная терапия. Для оказания высокоэффективной помощи при действии весьма токсичных ФОВ необходимо прибегать к применению специфических противоядий — антидотов. Известные в настоящее время антидоты относятся к двум группам: холинолитикам, оказывающим угнетающее действие на холинореактивные сис-

174

темы, и реактиваторам холинэстеразы, способным восстановить активность ингибированного при интоксикации ФОВ фермента. Другие направления антидотной терапии, основанные на иных принципах (химическая нейтрализация ФОВ, подавление синтеза ацетилхолина, ускорение гидролиза ФОВ, возмещение ингибированной холинэстеразы), перспектив к практической реализации пока не имеют.

Антидоты оказывают максимальный эффект при условии раннего их применения (в ближайшие 10—15 мин), но по мере отдаления сроков оказания помощи их мощность заметно снижается. Поэтому при оказании помощи необходимо предусмотреть возможность раннего антидотного лечения. В то же время следует также помнить, что лечебные дозы антидотов (особенно холинолитиков) не безразличны для здоровья человека. Если у пораженного ФОВ толерантность к атропину повышена, то у неотравленного он может вызывать побочные явления (нарушение внимания, понижение двигательной активности, затруднение некоторых реакций, эйфорию). Во избежание побочного действия необходимо вводить антидот строго по медицинским показаниям, т.е. при появлении признаков поражения. Наиболее оптимальным по эффективности действия является сочетание холинолитиков и реактиваторов холинэстеразы или применение комплексного антидота (будаксим или в ближайшей перспективе АЛ-85).

Холинолитики. Общепризнанным противоядием при поражении ФОВ является атропин. При введении атропина отравленному происходит значительное смягчение симптомов отравления: становится ровным дыхание, ослабевают судороги, восстанавливается ритм сердца и нормализуется ЭКГ, а затем устраняется и гипоксия. Атропин оказывает антагонистическое влияние на все эффекты ФОВ, связанные с возбуждением М-холинореактивных систем, фактически блокируя М-холинорецепторы и препятствуя действию накопившегося в нервных синапсах ацетилхолина. Доза атропина устанавливается индивидуально и зависит от тяжести поражения. Однако функционального антагонизма в отношении М - холинореактивных систем удается достичь лишь при частых повторных введениях атропина. Повторное введение атропина рекомендуется с таким расчетом, чтобы сохранились легкие признаки его передозировки: сухость кожи, сухость слизистых, гиперемия кожи лица, расширенные зрачки, умеренное учащение пульса и др.

При поражениях ФОВ легкой степени применение атропина следует начинать с внутримышечного введения в дозе 2 мг (2 мл рас-

175

твора 1:1000), состояние атропинизации поддерживается повторными инъекциями по 1—2 мг с интервалом 30 мин и более на протяжении 1—2 суток. В случае поражения средней степени первоначальная доза может быть повышена до 2—4 мг атропина, повторные введения по 2 мг допускаются с 10-минутными интервалами. При тяжелых поражениях начальная доза должна составлять не менее 4—6 мг атропина при обязательном условии внутривенного введения, повторные дозы по 2 мг атропина с интервалом 3—8 мин могут применяться внутримышечно (подкожно). Толерантность к атропину пораженных ФОВ резко возрастает, что позволяет вводить атропин в значительных дозах (48—90 мг за двое суток при тяжелых интоксикациях, 20— 30 мг — при средней степени и до 10—15 мг — при легких интоксикациях). Однако высказываются опасения возможности тяжелых нарушений деятельности сердца (гетеротопный ритм, фибрилляция желудочков) под влиянием больших доз атропина на фоне резкой гипоксии. Поэтому в целях предупреждения возможных осложнений при поражениях тяжелой степени рекомендуется лечение атропином сочетать с интенсивной кислородной терапией.

Кроме атропина, положительное и отрицательное действие которого рассмотрено выше, при поражении ФОВ могут применяться и другие препараты. Более сильными антидотами, способными купировать действие яда на М- и Н-холинореактивные системы, оказались центральные холинолитики (пентафен, спазмолитин, апрофен, арпенал и др.). В настоящее время практическое значение имеют препараты циклозил, вводимый внутримышечно, и тарен в таблетках для приема внутрь.

Реактиваторы холинэстеразы. Основные классы: реактивато-

ры центрального действия (вещества, проникающие через гематоэнцефалический барьер) и периферического действия (реактивируют холинэстеразу плазмы крови и эритроцитов), которые обладают собственно реактивирующим действим на холинэстеразу (проявляется при раннем после поражения применении).

В последние годы установлено, что положительный эффект реактиваторов холинэстеразы не исчерпывается только их способностью восстанавливать активность ингибированного фермента. Эти вещества дополнительно обладают следующими механизмами лечебного действия:

—защита Н-холинорецепторов от воздействия ФОВ и ацетилхолина и предотвращение, тем самым, нервно-мышечного блока;

—уменьшение синтеза ацетилхолина в синапсах;

176

—разрушение яда путем прямого взаимодействия с ним;

—десенсибилизация холинорецепторов.

Указанные механизмы действия реактиваторов холинэстеразы улучшают биоэлектрическую активность мозга, предотвращают брадикардию, уменьшают слюнотечение, миоз, другие симптомы возбуждения М- и Н-холинореактивных структур.

Из группы реактиваторов холинэстеразы в клинической практике применяются: ПАМ-2, ТБМ-4 (дипироксим), изонитрозин, токсогонин. Способы применения и лечебные дозы реактиваторов: ПАМ-2 вводится внутривенно в виде 1% раствора по 50 мл, при необходимости возможно повторное введение в той же дозе; известны соединения ПАМ-2, пригодные для внутримышечного введения. Табельным реактиватором холинэстеразы в настоящее время является дипироксим, выпускаемый в ампулах, содержащих 1 мл 15% раствора. Дипироксим применяется внутримышечно в виде 15% раствора по 2—4 мл, а изонитрозин внутривенно по 3 мл 40% раствора 2—3 раза в течение первых суток; токсогонин вводится внутривенно в количестве 250 мг (в виде 25% раствора по 1 мл) 1—2 раза. Последний реактиватор в отличие от ПАМ-2 не дает побочных действий, действует быстрее и в определенной мере способен проникать через гематоэнцефалический барьер, восстанавливая активность холинэстеразы головного мозга. Недостатком этого препарата является внутривенный путь введения, так как при судорожном синдроме он не всегда может быть использован. Перспективен для принятия на снабжение в ближайшие годы новый препарат группы реактиваторов холинэстеразы – карбоксим, также способный проникать через гематоэнцефалический барьер, восстанавливая, тем самым, активность холинэстеразы головного мозга. При лечении бытовых отравлений ФОВ с помощью реактиваторов были выявлены осложнения после введения больших доз (токсический гепатит) или длительного применения (рецидив симптомов отравления). Это дало основание некоторым авторам рекомендовать применение реактиваторов в указанных дозах только в первые сутки отравления.

Еще одной особенностью реактиваторов холинэстеразы является узкий диапазон между лечебными и токсическими дозами, поэтому препараты должные применяться с известной осторожностью. При лечении больных с острыми бытовыми отравлениями ФОИ выявлены возможные осложнения применения дипироксима в больших дозах. К ним относится развитие токсической гепатопатии и углубление проявлений токсической миокардиодистрофии с нарушением ритма и проводимости. В связи с этим существует четко отработанная схема

177

введения дипироксима, в зависимости от тяжести интоксикации. При интоксикации легкой степени следует назначать его внутривенно в дозе по 150 мг (1 мл 15% раствора) 3 раза в течение только первых суток после отравления; средней степени тяжести – по 300 мг 3

раза в день в течение двух суток и при тяжелом отравлении – по 450 мг 3 раза в день в течение трех суток.

Наиболее эффективным при отравлении ФОВ является сочетанное применение реактиваторов с холинолитиками, о чем свидетельствует опыт лечения поражений ФОВ и отравлений инсектицидами. В таких случаях можно уменьшить дозу атропина в несколько раз. Несомненно, что сочетанное применение антидотов холинолитиков и реактиваторов, обладающих различными механизмами действия, позволяет быстрее купировать возникающие в холинергических структурах расстройства.

Мероприятия патогенетической и симптоматической тера-

пии. После проведения самых необходимых мероприятий по предотвращению дальнейшего действия яда на организм и начала антидотной терапии возникает вопрос о характере дальнейшего лечения пораженных ФОВ. Поскольку антидотная мощность препаратов небеспредельна (для атропина она близка к одной смертельной дозе ФОВ), необходимо перейти к использованию различных средств патогенетической и симптоматической терапии, позволяющих повысить эффективность медицинской помощи (табл. 24).

Таблица 24

Основные направления патогенетической и симптоматической терапии отравлений ФОВ

Практически все эти мероприятия являются неотложными, направленными на борьбу с угрожающими жизни расстройствами. В

178

комплекс неотложных мероприятий при поражении ФОВ входят следующие:

—устранение дыхательных нарушений;

—поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы;

—купирование судорожного синдрома;

—предупреждение отека головного мозга;

—профилактика тяжелых осложнений, главным образом нарушений функции органов дыхания;

—общие дезинтоксикационные мероприятия.

Борьба с дыхательными расстройствами должна осущест-

вляться при поражениях различной тяжести. Самыми простейшими рекомендациями являются снятие противогаза и очистка полости рта и носоглотки от слизи. Выполнение этих мер несколько улучшает характер дыхания и облегчает состояние пораженного, так как устраняется дополнительное сопротивление на вдохе и освобождается просвет воздухоносных путей. При тяжелых поражениях этих простейших средств оказывается явно недостаточно. Особенно это касается паралитической стадии, когда на фоне резкого угнетения дыхательного и сосудодвигательного центров, а также паралича дыхательных мышц действие антидотов менее эффективно. В таких случаях необходимы реанимационные мероприятия, среди которых главным является проведение искусственной вентиляции легких. ИВЛ значительно повышает устойчивость дыхательного и сосудодвигательного центров к токсическому действию ФОВ, а также улучшает респирацию за счет имитации дыхательного акта, способствуя уменьшению гипоксемии и нарушений гомеостаза. При поражении ФОВ проведение ИВЛ затрудняется наличием бронхоспазма и слабостью дыхательных мышц, не обеспечивающих интенсивного выдоха, который при многих методах ИВЛ является пассивным. Желательны такие методы, при которых обеспечивались бы активный вдох (вдувание воздуха под давлением) и активный выдох.

Наиболее простыми общедоступными методами ИВЛ являются основанные на активном вдувании воздуха хорошо известные способы «рот ко рту» и «рот к носу». ИВЛ пораженным ФОВ можно проводить также с помощью S-образного воздуховода. В таком случае дистальный конец трубки вводят в гортань через рот, резиновый щиток для герметизации прижимают рукой к губам пострадавшего, а нос зажимают.

179

Наилучшими являются аппаратные методы ИВЛ (с помощью портативных переносных аппаратов) или проведение управляемого дыхания в стационарных условиях. Проведению ИВЛ должны предшествовать обязательные в этих случаях очистка дыхательных путей от секрета и слизи и меры, предупреждающие западание языка.

Из стимуляторов дыхания рекомендуется этимизол. Применение при поражениях ФОВ цититона и лобелина не только неэффективно, но, по мнению некоторых специалистов, противопоказано, так как они усиливают перераздражение дыхательного центра, чем ускоряют его истощение.

Выполнение указанных выше рекомендаций в сочетании с антидотной терапией в большинстве случаев приводит к нормализации газового состава крови и уменьшению степени кислородного голодания тканей.

Дополнением к основным мероприятиям является оксигенотерапия. Ингаляции кислорода назначаются по показаниям в наиболее тяжелых случаях поражения для устранения гипоксии миокарда, головного мозга, почек и связанных с нею функциональных расстройств этих органов, для устранения возможных изменений деятельности сердца (нарушений ритма, возникновения фибрилляции желудочков) при массивной атропинизации. Однако вследствие ухудшения проходимости воздухоносных путей при поражении ФОВ ингаляция кислорода недостаточно эффективна. Наилучшие результаты получаются при ингаляции кислородно-гелиевой смеси, а также при инсуфляции кислородно-воздушной смеси. Целесообразно применять кислородно-воздушную смесь при управляемом дыхании и осуществлять при этом интенсивную оксигенотерапию.

Поддержание сердечно-сосудистой деятельности также от-

носится к неотложным мерам терапии поражений ФОВ. Это необходимо как для предупреждения острых циркуляторных расстройств и возникающей при этом циркуляторной гипоксии, так и для улучшения функции сердечной мышцы, находящейся в неблагоприятных условиях при тяжелой интоксикации. Проведение оксигенотерапии улучшает состояние миокарда и сосудодвигательного центра. Однако в зависимости от тяжести поражения необходимо применять также и различные сердечно-сосудистые препараты: эфедрин и кордиамин, строфантин или коргликон, а при падении артериального давления — норадреналин, метазон или допамин. Сердечные гликозиды на фоне гипокалиемии неэффективны, поэтому при поражении ФОВ обязательно введение вместе с ними препаратов калия. В случае необхо-

180