Показания к маммографии

Маммография применяется для диагностики любых изменений в молочной железе, диагностики опухолей, воспалительных изменений и других патологических образований. Ее используют для выявления очень мелких образований еще до того, как они станут достаточно крупными, чтобы их можно было обнаружить на ощупь, то есть именно тогда, когда вероятность излечения особенно высока.

Кроме того, маммография применяется перед пункционной биопсией для уточнения технических особенностей пункции, перед назначением предоперационного облучения по поводу рака молочной железы, а также для контроля проводимого лечения.

С целью профилактики женщинам старше 50 лет рекомендуется выполнять маммографию не реже, чем 1 раз в 3 года.

14.

Радиология интервенционная — раздел медицинской радиологии, разрабатывающий научные основы и клиническое применение лечебных и диагностических манипуляций, осуществляемых под контролем лучевого исследования. Формирование Р. и. стало возможным с внедрением в медицину электроники, автоматики, телевидения, вычислительной техники. Технология интервенционных вмешательств базируется на использовании электронно-оптических преобразователей, рентгенотелевизионных устройств, цифровой (дигитальной) радиографии, приспособлений для скоростной рентгеновской съемки, рентгенокинематографии, видеомагнитной записи, приборов для ультразвукового и радионуклидного сканирования. Большую роль а развитии Р. и. сыграли разработка методики чрескожной катетеризации кровеносных сосудов и конструирование специальных инструментов для катетеризации сосудов, желчных протоков, мочеточников, прицельных пункции и биопсии глубоко расположенных органов.

Интервенционные вмешательства состоят из двух этапов. Первый этап включает лучевое исследование (рентгенотелевизионное просвечивание, компьютерную томографию, ультразвуковое или радионуклидное сканирование и др.), направленное на установление характера и объема поражения. На втором этапе, обычно не прерывая исследования, врач выполняет необходимые лечебные манипуляции (катетеризацию, пункцию, протезирование и др.), по эффективности часто не уступающие, а иногда и превосходящие оперативные вмешательства, и одновременно обладающие по сравнению с ними рядом преимуществ. Они являются более щадящими, в большинстве случаев не требуют общего обезболивания; продолжительность и стоимость лечения существенно снижаются; процент осложнений и смертность уменьшаются. Интервенционные вмешательства могут быть начальным этапом подготовки резко ослабленных больных к необходимой в последующем операции.

Развитие Р. и. потребовало создания специализированного кабинета в составе отделения лучевой диагностики. Чаще всего это ангиографический кабинет для внутриполостных и внутрисосудистых исследований, обслуживаемый рентгенохирургической бригадой, и состав которой входят рентгенохирург, анестезиолог, специалист по ультразвуковой диагностике, операционная сестра, рентгенолаборант, санитарка, фотолаборант. Работники рентгенохирургической бригады должны владеть методами интенсивной терапии и реанимации.

Показания к интервенционным вмешательствам весьма широки, что связано с многообразием задач, которые могут быть решены с помощью методов интервенционной радиологии. Общими противопоказаниями являются тяжелое состояние больного, острые инфекционные болезни, психические расстройства, декомпенсация функций сердечно-сосудистой системы, печени, почек, при использовании йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ — повышенная чувствительность к препаратам йода.

Подготовка больного начинается с разъяснения ему цели и методики процедуры. В зависимости от вида вмешательства используют разные формы премедикации и обезболивания. Все интервенционные вмешательства можно условно разделить на две группы: рентгеноэндоваскулярные и экстравазальные.

Рентгеноэндоваскулярные вмешательства, получившие наибольшее признание, представляют собой внутрисосудистые диагностические и лечебные манипуляции, осуществляемые под рентгеновским контролем. Основными их видами являются рентгеноэндоваскулярная дилатация, или ангиопластика, рентгеноэндоваскулярное протезирование и рентгеноэндоваскулярная окклюзия.

Рентгеноэндоваскулярная дилатация — один из самых эффективных способов лечения ограниченных (обычно не более 10 см) сегментарных стенозов сосудов. Этот метод применяют примерно у 15% больных, нуждающихся в хирургическом лечении окклюзионных поражений сосудов. Рентгеноэндоваскулярную дилатацию выполняют при атеросклеротических сужениях венечных артерий сердца, стенозах брахиоцефальных ветвей дуги аорты, стенозе почечных артерий фибромышечной или атеросклеротической природы, при сужении чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, при окклюзионном поражении общей и наружной подвздошных артерий и сосудов нижних конечностей.

Рентгеноэндоваскулярную дилатацию производят под местной анестезией. Вначале в пораженный сосуд через ангиографический катетер вводят рентгеноконтрастное вещество для точного определения локализации стеноза, его степени и характера (рис. 1). Затем в просвет ангиографического катетера вставляют терапевтический двухпросветный катетер, например катетер Грюнтцига. Он состоит из основной трубки с отверстием на конце и окружающей ее полиэтиленовой оболочки, образующей вблизи концевого отдела баллонообразное расширение. Т.о., в баллоне Грюнтцига имеются два просвета: один внутренний и второй — между основным катетером и его оболочкой.

После удаления ангиографического катетера проводник терапевтического катетера под контролем рентгенотелевидения осторожно вводят в зону стеноза. Шприцем, снабженным манометром, в просвет, образуемый внутренней трубкой и оболочкой, вливают разбавленное рентгеноконтрастное вещество, в результате чего баллончик, равномерно растягиваясь, оказывает давление на стенки суженного отдела сосуда. Дилатацию повторяют несколько раз, после чего катетер удаляют. При атеросклеротическом процессе под влиянием компрессии происходит раздавливание и отжатие к стенке сосуда атероматозных бляшек. Противопоказанием являются диффузные стенозы, резкие изгибы и перекручивание артерий, эксцентрическое расположение участка стеноза.

Рентгеноэндоваскулярная дилатация может сопровождаться осложнениями, среди которых встречаются кровотечения в месте пункции сосудов, спазм артерий и (наиболее опасное) образование тромба, а также эмболия оторвавшимися атероматизными массами. Недостатком рентгеноэндоваскулярной дилатации является возникновение рестеноза.

Для расширения просвета сосуда начато применение лазерной тоннелизации. В пораженный сегмент артерии проводят зонд, снабженный стекловолоконной оптикой, который служит проводником для лазерного луча, вызывающего «выпаривание» атероматозной бляшки.

Рентгеноэндоваскулярное протезирование — введение в расширенный участок сосуда эндопротеза, позволяющее избежать рестеноза после эндоваскулярной дилатации. Существуют саморасправляющиеся и раздуваемые стальные протезы, а также протезы-спирали из нитинола, представляющего собой сплав никеля и титана. Нитинол обладает высокой упругостью и свойством восстанавливать предварительно приданную ему при определенных условиях форму. Выпрямленная нитиноловая проволока, проведенная через катетер, под влиянием температуры крови принимает прежнюю форму спирали и служит опорным каркасом, препятствуя рестенозу. Эндопротез постепенно покрывается фибрином и обрастает эндотелиальными клетками.

Рентгеноэндоваскулярная окклюзия — введение в кровеносный сосуд через катетер какого-либо материала (эмбола) с целью временной или постоянной обтурации его просвета. Чаще применяется для остановки кровотечения (легочного, желудочного, печеночного, кишечного), источник которого предварительно устанавливают с помощью эндоскопического, лучевого и других исследований. Введение и продвижение катетера, изготовленного из эластичного рентгеноконтрастного материала, осуществляют по методике Сельдингера. При достижении катетером намеченного уровня выполняют ангиографию, а затем эмболизацию. Материал для эмбола выбирают в каждом случае индивидуально с учетом характера патологического процесса и калибра артерии. Растворяющиеся эмболы вводят для временной окклюзии просвета сосудов, нерастворимые — для постоянной. Используют безвредные для организма вещества: желатиновые гемостатические губки, мышечный гомогенат, кровяные сгустки, пластмассовые или металлические шарики, нити из тефлона, силиконовые и латексные отрывные баллончики. Стойкую эмболизацию позволяет получить спираль Гиантурко, представляющая собой виток эластичной стальной проволоки с укрепленными на конце шерстяными и (или) тефлоновыми нитями длиной 4—5 см. Проксимальный конец спирали имеет слепой канал для введения осевого стилета, который позволяет выпрямить проволоку, чтобы ввести ее в катетер. В кровеносном сосуде спираль вновь принимает первоначальную форму и становится каркасом для тромбообразования. В области прилегания спирали к интиме сосуда возникает асептическое воспаление, что способствует организации тромба.

Наиболее часто рентгеноэндоваскулярную окклюзию применяют для лечения обширных гемангиом труднодоступных областей. Получила признание рентгеноэндоваскулярная окклюзия при заболеваниях легких, сопровождающихся повторным кровохарканьем и рецидивирующими легочными кровотечениями. Определив по данным рентгенологического исследования источник кровохарканья, выполняют катетеризацию бронхиального сосуда, снабжающего кровью пораженный отдел легкого. После уточнения с помощью артериографии характера патологических изменений артерий проводят эмболизацию. Эндоваскулярную эмболизацию используют для тромбирования аневризм, разобщения врожденных и приобретенных артериовенозных соустий, закрытия незаросшего артериального (боталлова) протока и дефекта в перегородке сердца. К эндоваскулярной эмболизации иногда прибегают с целью уменьшения васкуляризации злокачественного новообразования, в т.ч. перед оперативным вмешательством, что может способствовать уменьшению кровопотери во время операции (например, при опухоли почки).

Осложнением рентгеноэндоваскулярной окклюзии является ишемия ткани, приводящая в отдельных случаях к развитию инфаркта. Процедура может сопровождаться локальными временными болями, тошнотой, повышением температуры тела.

К рентгеноэндоваскулярным вмешательствам относятся многие другие манипуляции: чрескатетерная эмболэктомия, чрескатетерное удаление инородных тел (например, из легочной артерии и полости сердца), растворение тромбов в просвете сосудов. Большие успехи достигнуты при тромболитической терапии больных с острым инфарктом миокарда, тромбоэмболией легочных артерий, а также при лечении острого панкреатита, и в частности панкреонекроза, путем чрескатетерной длительной регионарной инфузии лечебных препаратов. Методы селективного введения химиотерапевтических препаратов и радиоактивных веществ применяется в онкологии.

Одним из направлений рентгеноэндеваскулярных вмешательств является чрескатетерное разрушение тканей некоторых органов (например, деструкция надпочечников при тяжелом течении болезни Иценко — Кушинга, селезенки при ряде заболеваний крови). С этой целью в отводяющую вену соответствующего органа через катетер вводят несколько миллилитров рентгеноконтрастного вещества, в результате чего сосуд разрывается, а рентгеноконтрастное вещество выходит в паренхиму. Образовавшаяся гематома вызывает разрушение ткани органа, что может способствовать быстрому устранению клинических проявлений заболевания (эффект, аналогичный операции удаления надпочечников и спленэктомии).

Частым рентгеноэндоваскулярным вмешательством является установка специального фильтра в нижней полой вене (кава-фильтр). Эту операцию производят больным, которым угрожает тромбоэмболия легочных артерий (в частности, с тромбофлебитом глубоких вен таза и нижних конечностей). Установив наличие тромбоза и его локализацию с помощи ультразвукового исследования и флебографии проводят катетеризацию полой вены и в просвете укрепляют фильтр.

Экстравазальные интервенционные вмешательства включают эндобронхиальные, эндобилиарные, эндоэзофагальные, эндоуринальные и другие манипуляции. К рентгеноэндобронхиальным вмешательствам относят катетеризацию бронхиального дерева, выполняемую под контролем рентгенотелевизионного просвечивания, с целью получения материала для морфологических исследований из недоступных для бронхоскопа участков. При прогрессирующих стриктурах трахеи, при размягчении хрящей трахеи и бронхов осуществляют эндопротезирование использованием временных и постоянных металлических и нитиноловых протезов.

Совершенствуются эндобилиарные рентгенохирургические вмешательства. При обтурационной желтухе посредством чрескожной пункции и катетеризации желчных протоков выполняют их декомпрессию и создают отток желчи — наружное или внутреннее дренирование желчных путей (рис. 2). В желчные пути вводят препараты для растворения небольших конкрементов, с помощью специальных инструментов удаляют из протоков мелкие камни, расширяют билиодигестивные соустья, в частности анастомозы между общим желчным протоком двенадцатиперстной кишкой при его сужении. У резко ослабленных больных с острым холициститом осуществляют чрескатетерную облитерацию пузырного протока, после чего проводят противовоспалительную терапию, заверщающуюся дроблением и удалением конкрементов. Все большее применение находит чрескожное наложение гастростомы, еюностомы, холицистостомы. Для устранения сужений пищеварительного канала, в т.ч. пищевода, проводят баллонную дилатацию (рис. 3).

Основой рентгеноэндоуринальных манипуляций чаще всего является чрескожная пункция и катетеризация почечной лоханки при непроходимости мочеточника. Таким путем проводят манометрию и контрастирование чашечно-лоханочной системы (антеградную пиелографию), вводят лекарственные вещества. Через искусственно созданную нефростому производят биопсию, рассечение стриктур мочеточника и его баллонное расширение. Заслуживают внимания дилатация и эндопротезирование уретры при аденоме предстательной железы и аналогичные манипуляции при стриктуре шейки матки.

Входят в практику интервенционные методы исследования плода и лечения его заболеваний. Так, под контролем ультразвукового сканирования осуществляют ранний амниоцентез, биопсию хориона, кожи плода, забор крови, устраняют обструкцию мочевого тракта.

Интервенционные исследования применяют при пункции непальпируемых образований в молочной железе, выявленных с помощью маммографии. Пункцию выполняют под контролем рентгенотелевизионного просвечивания. После исследования в ткани железы оставляют специальную иглу, которая служит ориентиром при секторальной резекции. Под контролем рентгеноскопии или компьютерной томографии осуществляют чрескожные трансторакальные пункции внутрилегочных и медиастинальных образований. Аналогичным образом, в т.ч. под контролем ультразвукового сканирования, проводят пункцию и биопсию патологических очагов в других тканях и органах. Наиболее распространенными интервенционными манипуляциями стали пункция кист и абсцессов различной локализации с их последующим дренированием. Методику используют при кистах щитовидной, поджелудочной железы, почек, печени и др., абсцессах легких, печени, поджелудочной железы, брюшной полости. Абсцесс пунктируют стилет-катетером под контролем ультразвукового сканирования, компьютерной томографии или рентгеноскопии. После удаления через катетер гнойного содержимого в полость вливают лекарственные препараты. Катетер оставляют в полости для повторения процедуры. С помощью лучевых методов исследования наблюдают за динамикой процесса.

Значительна роль Р. и. при заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Под контролем лучевых методов проводят биопсию синовиальных оболочек, трепанобиопсию, интервенционные вмешательства на межпозвоночных дисках, в т.ч. чрескожную люмбальную декомпрессию и дискэктомию, а также хемонуклеоз (введение в студенистое ядро диска протеолитических ферментов с последующим удалением фрагментов хрящевой грыжи) и др.

В онкологической практике в настоящее время применяются различные ИР вмешательства, которые условно можно разделить на следующие группы:

А. Пункционные методики:

• биопсия (аспирационная, щипцовая),

• д ренирование патологических жидкостных скоплений и физиологических жидкостей (затеки, гематомы, абсцессы, внутрипротоковая желчная гиперпрессия, уростазы, гидроперикард и др.),

• вертебропластика (укрепление специальным цементом тел позвонков при их литическом поражении опухолью),

• радиотермоаблация (прецизионное термическое разрушение опухолевого новообразования с помощью специального электрода, внедренного в опухоль пункционным способом под лучевым контролем),

• нейролизис (избавление от хронической боли путем специального точечного воздействия на нервные сплетения),

• гастростомия, лапаро- и торакоцентез пункционным методом.

Б. Методики, направленные на восстановление проходимости полых орга-нов и трубчатых анатомических структур:

• расширение просвета (дилатация стриктур пищеварительных, дыхательных, билиарных и мочевых путей),

• стентирование трубчатых структур (желчные протоки, трахея, моче-точники, пищеварительная трубка),

• анастомозирование (компрессионные с использованием специальных магнитных элементов и пункционные соустья),

• Фотодинамическая терапия и фотоиммунная терапия.

В. Внутрисосудистые вмешательства:

• эмболизация или эмболотерапия опухолей (ишемизирующее или хи-мическое воздействие на опухолевую ткань с целью остановки ее роста или разрушения),

• предварительная установка кава-фильтров для профилактики эмболии легочной артерии во время и после обширных операций у тяжелых онкологических больных,

• извлечение инородных тел из сосудов и полостей сердца (оторвавшиеся ИР-катетеры, проводники и др.),

• гемостаз, либо профилактика кровотечений (транскатетерная эмболизация кровоточащих сосудов и сосудистых фистул распадающихся опухолей, при послеоперационных кровотечениях, при кровотечениях, осложнивших ИР-манипуляции, либо то же, осуществляемое пре-вентивно для предотвращения ожидаемых массивных кровотечений),

Г. Окклюзия патологических соустий

• закрытие патологических соустий ИР установкой специальных стент-окклюдеров.

Баллонная дилатация

Принцип этого метода широко применяется, прежде всего, в хирургии сердечно-сосудистой системы. Обычно баллонная дилатация проводится для расширения просвета суженных кровеносных сосудов (например, сосудов сердца или нижних конечностей). Метод заключается в том, что с помощью эндоскопической техники в уретру вводится катетер с раздувающимся баллончиком на конце. Во время процедуры катетер подводится к суженному участку простаты и его баллончик надувается, тем самым происходит расширение просвета мочеиспускательного канала. К сожалению, эффективность данного метода значительно уступает другим методам, таким как ТУРП или ТУИП, однако преимуществом этого метода является низкая вероятность осложнений дилатации. Фактически, вместе со стентированием (установкой стента в уретру) этот метод является самым малоинвазивным.

Стентирование

Концепцию расширения пораженных участков сосуда с помощью некоего каркаса ещё 40 лет назад предложил Charles Dotter. Разработка метода заняла длительное время, первая операция по этой технологии была произведена только в 1986-м году. И лишь в 1993-м году была доказана эффективность метода стентирования для восстановления проходимости коронарной артерии и удержания её в новом состоянии в дальнейшем.

Стент — это тонкая металлическая трубочка, состоящая из проволочных ячеек, раздуваемая специальным баллоном. Он вводится в пораженный сосуд и, расширяясь, вжимается в стенки сосуда, увеличивая его просвет. Так налаживается кровоснабжение сердца.

На стадии диагностики выполняется коронарная ангиография, позволяющая определить характер, месторасположение и степень сужения коронарных сосудов. По специальному катетеру через бедренную артерию вводится контрастное вещество, с током крови оно заполняет коронарные артерии, что позволяет их визуализировать. Рентгеновские снимки делаются под несколькими углами, результат выводится на монитор и архивируется в цифровом формате.

В специально оборудованной операционной под рентгеновским контролем производят операцию, постоянно регистрируя кардиограмму пациента. Для этой операции не требуется осуществление разрезов, проводится она под местным обезболиванием. Пациент может говорить в процессе и сообщать о своем самочувствии, делать вдохи и задерживать дыхание по просьбе врача.

Через сосуд на бедре или руке в устье суженной коронарной артерии вводится специальный катетер, через который проводится тонкий металлический проводник под наблюдениями на мониторе. Проводник снабжен специальным баллончиком, размер которого подбирается в соответствии с особенностями суженного участка. На баллончике смонтирован в сжатом состоянии стент, который обязательно совместим с органами и тканями человека, гибкий и упругий, подстраивающийся под состояние сосуда. Введенный баллончик на проводнике раздувается, стент расширяется и вдавливается во внутреннюю стенку. Для полной уверенности в том, что стент расширился правильно, баллон раздувается несколько раз. Затем баллон сдувается и удаляется из артерии вместе с проводником и катетером. Стент остается и сохраняет просвет сосуда. В зависимости от размера пораженного сосуда могут использоваться один или несколько стентов.

Нужно, однако, учитывать, что при введении катетера в артерию используют йодсодержащее вещество, поэтому у пациента не должно быть аллергии на йод. К тому же при обострении хронических заболеваний желательно по возможности отложить плановые процедуры (впрочем, это правило актуально для любых оперативных вмешательств, являющихся серьезным стрессом для организма).

Применение в медицине Эмболизация применяется для лечения широкого спектра патологий разных органов.

Кровотечения Лечение производится с целью окклюзии:

• артериовенозных мальформаций (АВМ);

• аневризмы сосудов головного мозга;

• желудочно-кишечного кровотечения;

• носового кровотечения;

• кровотечения в раннем послеродовом периоде;[1]

• кровотечения, вызванного неудачным хирургическим вмешательство.

Лечение применяется для замедления или остановки кровоснабжения опухоли, что приводит к уменьшению её размеров. Эмболизация используется при:

- злокачественных поражениях печени; наиболее частый диагноз — гепатоцеллюлярная карцинома (синонимы: гепатоцеллюлярный рак — ГЦР, злокачественная гепатома, печёночно-клеточный рак). Основные методы лечения — эмболизация мелкими частичками (TAE) и трансартериальная химиоэмболизация (TACE);

- поражении почек;

- фибромиоме матки.

ПрочееЭмболизация воротной вены (портальная венозная эмболизация) перед операцией резекции печени.

О процедуре Эмболизация — это малоинвазивная процедура, альтернативная хирургическому вмешательству. Лечение направлено на предотвращение кровоснабжения определенных органов, тканей, структур организма, что помогает уменьшить размеры опухоли или блокировать аневризму.

Эмболизация выполняется эндоваскулярно врачом-радиологом, с использованием установки для рентгенохирургических (интервенционных) процедур. В большинстве случаев она проводится с минимальным обезболиванием либо без него, хотя это зависит от органа, который подвергается лечению. Такие процедуры как эмболизация аневризмы сосудов головного мозга или воротной вены обычно проходят под общей анестезией.

Доступ к эмболизируемому сосуду производится с помощью катетера и направителя. Иногда он затруднителен и требует больших временных затрат — всё зависит от того, какой именно орган подвергается лечению. Если точная локализация артерии или вены, снабжающей патологическое образование, неизвестна, применяется цифровая субтракционная ангиография (DSA). Полученные изображения используются радиологом для получения доступа к нужному сосуду путём выбора подходящего катетера и проволочного направителя, в зависимости от очертаний анатомических структур, окружающих этот сосуд.

После осуществления доступа к сосуду начинается собственно лечение. Обычно для этого используются искусственные эмболы следующих типов:

• спирали;

• частицы;

• желатиновая губка («гель-пена»);

• цилиндры;

• баллоны.

Эмболы вводятся в сосуд, после чего выполняется ещё одна серия ангиографических снимков, чтобы проконтролировать, насколько успешным был этот этап лечения.

Микрофотография эмболизационного материала в артерии почки, удалённой в связи с онкозаболеванием. Окраска гематоксилином и эозином.Эмболизация — малоинвазивная нехирургическая процедура. Состоит в избирательной окклюзии (закупорке) кровеносных сосудов специально введёнными эмболами. Выполняется интервенционным радиологом (рентгенохирургом).

15