10.2. Различные формы врачебного разговора

Диалог между врачом и больным называют медицинским анамнезом, и его "собирают". Врачи всегда подчеркивали большое значение этого разговора и знати также, что если лечение не продвигается, то необходимо и полезно поговорить с больным и еще раз заняться картиной симптомов и историей жизни. Но если ближе рассмотреть структуру и характер этого разговора, то его нельзя назвать диалогом в строгом смысле. Когда больной описывает свои жалобы, это всегда вызывает у врача какую-то определенную картину, о какой бы болезни ни шла речь. Эта картина побуждает врача задавать дальнейшие вопросы с тем, чтобы убедиться в ее истинности, или в том, что первоначальное впечатление было ложным. Больной старается описать свои жалобы, свое субъективное переживание, но мысли его направляются врачом определенным образом. Больной доверяет врачу, врач же "сразу берет его за руку" (Jung, 1950). Как видно, это не настоящий диалог. Это расспрашивание больного врачом, ибо смысл беседы часто скрыт от больного, а его собеседник, врач, ориентирован на известные ему руководства по болезням и пытается их совместить с историей больного. При таком подходе лишь с опозданием можно сделать великолепное открытие – обо всех вещах, которые действительно движут людьми и являются мотивами его поступков, можно узнать гораздо больше, если не задавать больному вопросов, а дать ему рассказать, что ему приходит на ум, не перебивая, а просто слушая. В этих разговорах врача интересует не только картина симптомов, но, прежде всего, история жизни человека. В разговоре с больным важно не "количество", а "качество". Condrau (1969) описывает следующие формы врачебного разговора: 1. Банальный врачебный разговор. Этот слишком часто происходящий в кабинете врача разговор малозначим, поскольку опирается на т.н. убийственные фразы. Речь идет при этом об "истинах", которые на поверку служат лишь сокрытию другой правды ("мы всего лишь люди" или "все люди больны"). Сюда относится также идентификация врача с больным ("ну, как мы себя сегодня чувствуем?", "и я чувствую северный ветер"), а также снижение значимости симптомов ("все обойдется", "вы это выдержите"). 2. Психологический разговор. Врач задает прямые вопросы относительно поведения. Речь идет о семейном и профессиональном консультировании, о вопросах воспитания детей; затрагиваются также социальные и мировоззренческие проблемы. Этот стиль разговора отвечает потребности врача в активной включенности и приносит ему поэтому большое удовлетворение. Он вполне уместен в некоторых ситуациях. Все же следует предостеречь от него в том отношении, что консультирование всегда носит отпечаток личностной структуры терапевта и поэтому не обязательно соответствует потребностям больного. Например, когда врач рекомендует больному с эритрофобией и сексуальными трудностями контакт с проституткой или больному с чувством вины в связи с мастурбациями – покаяться. 3. Авторитарный врачебный разговор. Врачи нередко добиваются большого уважения и становятся знаменитыми, когда их бодрое, уверенное в себе поведение действует авторитарно на больного. В тени авторитетной фигуры больной чувствует себя защищенным и более уверенным. Авторитарное ведение разговора прежде всего характерно для врачей, которые не подвергают обсуждению свои рекомендации. Психологическое действие авторитарных предписаний основано на их суггестивном характере и является таким же плохим или таким же хорошим, как и предписываемое вмешательство. 4. Понимающий врачебный разговор. Он может быть целенаправленным (фокальная терапия) или открытым. Он ориентирован на конфликт, т.е. затрагивает заботы и нужды больного. Анамнез болезни (история страдания) и анамнез, т.е. история жизни, обсуждаются с больным, которому, по возможности, предоставляется ведение разговора. Такой диалог может действовать психотерапевтически или подготавливать к психотерапии. Направлению к психиатру или психотерапевту должен всегда предшествовать понимающий, эмпатический разговор. 5. "Осмысливающий", аналитический разговор. Он может вестись только специалистом. Технику этого разговора нельзя освоить из книг или на курсах. Это открытый разговор, который, наряду со свободными ассоциациями, включает также изложение сновидений и фантазий. В большинстве случаев такой разговор длится месяцы или годы, он показан прежде всего при тяжелых невротических расстройствах, но также и при хронических психосоматических заболеваниях. Каждая встреча с врачом имеет действие на больного. Он чувствует разницу между разговором, в котором его личность, его надежды, ожидания и разочарования имеют значение, и стремлением получить по возможности более полную информацию, о предшествующих заболеваниях и несчастных случаях. Коммуникативный резонанс, который больной чувствует со стороны врача, может иметь удивительно целебное воздействие на психосоматического больного. Разъясняющая сила, присущая разговору, помогает больному больше, чем быстрые объяснения и советы врача даже тогда, когда последние "правильны".