- •Начало формы
- •Психосоматические расстройства в общей медицинской практике.
- •1.2. Психосоматические взаимосвязи
- •1.2.1. Психофизиологические связи
- •1.2.2 Психодинамические концепции
- •1.2.3. Системно-теоретические модели
- •1.2.4. Социопсихосоматика
- •1.2.5. Заключение
- •2. Психосоматические заболевания
- •2.1. Болезни органов дыхания
- •2.1.1. Бронхиальная астма
- •2.1.2. Кашель "закатывание"
- •2.1.3. Невротический дыхательный синдром
- •2.1.4. Синдром гипервентиляции
- •2.1.5. Туберкулез легких
- •2.2. Сердечно-сосудистые заболевания
- •2.2.1. Функциональные сердечные симптомы
- •2.2.2. Коронарные болезни
- •2.2.3. Эссенциальная гипертония
- •2.3.2. Избыточное питание и ожирение
- •2.3.3. Нервная анорексия
- •2.3.4. Булимия
- •2.4. Желудочно-кишечные заболевания
- •2.4.1. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
- •2.4.2. Запоры
- •2.4.3. Эмоциональная диарея
- •2.4.4. Раздражимость толстого кишечника
- •2.4.5. Язвенный колит и болезнь Крона
- •2.5.2. Сахарный диабет
- •2.6. Аспекты аллергии
- •2.7. Кожные заболевания
- •2.7. 1. Уртикария
- •2. 7.2. Кожный зуд
- •2.7.3. Атоп.Ический нейродермит (эндогенная экзема)
- •Начало формы
- •Психосоматические расстройства в общей медицинской практике.
- •1.2. Психосоматические взаимосвязи
- •1.2.1. Психофизиологические связи
- •1.2.2 Психодинамические концепции
- •1.2.3. Системно-теоретические модели
- •1.2.4. Социопсихосоматика
- •1.2.5. Заключение
- •2. Психосоматические заболевания
- •2.1. Болезни органов дыхания
- •2.1.1. Бронхиальная астма
- •2.1.2. Кашель "закатывание"
- •2.1.3. Невротический дыхательный синдром
- •2.1.4. Синдром гипервентиляции
- •2.1.5. Туберкулез легких
- •2.2. Сердечно-сосудистые заболевания
- •2.2.1. Функциональные сердечные симптомы
- •2.2.2. Коронарные болезни
- •2.2.3. Эссенциальная гипертония
- •2.3.2. Избыточное питание и ожирение
- •2.3.3. Нервная анорексия
- •2.3.4. Булимия
- •2.4. Желудочно-кишечные заболевания
- •2.4.1. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
- •2.4.2. Запоры
- •2.4.3. Эмоциональная диарея
- •2.4.4. Раздражимость толстого кишечника
- •2.4.5. Язвенный колит и болезнь Крона
- •2.5.2. Сахарный диабет
- •2.6. Аспекты аллергии
- •2.7. Кожные заболевания
- •2.7. 1. Уртикария
- •2. 7.2. Кожный зуд
- •2.7.3. Атоп.Ический нейродермит (эндогенная экзема)
- •2 7.4. Аногениталъный зуд
- •2. 7.5. Псориаз
- •2.7.6. Дерматологический артефакт
- •2.7.7. Лечение
- •2.8. Головная боль
- •2.9. Пациент с беспокойным сном
- •2.10. Гинекологические заболевания
- •2.10.1. Дисменорея
- •2.10.2. Функциональное бесплодие
- •2.11. Болезни опорно-двигательного аппарата
- •2.11.1. Ревматические поражения мягких тканей
- •2.11.2. Симптомы позвоночника
- •2.11.3. Хронический полиартрит
- •3.2. Патогенетические концепции
- •3.3. Пусковые факторы, картина личности
- •3.4. Формы декомпенсации
- •3.5. Лечение
- •4.2. Патогенетические и терапевтические концепции
- •4.3. Терапевтические возможности
- •4.4. Сексуальность и пожилом возрасте
- •4.5. Личный опыт сексопатологического приема больных
- •5.2. Значение зубов и полости рта
- •5.3. Приход к зубному врачу
- •5.4. Отношения зубного врача и больного
- •5.5. Лечение зубов
- •5.6. Группы больных
- •5.7. Психогенные влияния в полости рта и нижней челюсти
- •5.8. Потеря зубов
- •5.9. Замена зубов
- •5.10. Заключение
- •6. Психосоматический больной второй половины жизни
- •6.1. Кризисная ситуация середины жизни
- •6.2. Психосоматические расстройства
- •6.3. Лечение
- •7.2. Сообщение диагноза
- •7.3. Привлечение родственников
- •7.4. Социопсихосоматические соображения
- •8.2. Психопатология синдрома страха
- •8.3. Генез синдрома страха
- •8.4. Переработка страха
- •8.5. Терапия синдромов страха
- •9. Ларвированные или маскированные депрессии
- •10. Психосоматический подход к больному
- •10.1. Проблемы психосоматического подхода
- •Начало формы
- •Психосоматические расстройства в общей медицинской практике.
- •1.2. Психосоматические взаимосвязи
- •1.2.1. Психофизиологические связи
- •1.2.2 Психодинамические концепции
- •1.2.3. Системно-теоретические модели
- •1.2.4. Социопсихосоматика
- •1.2.5. Заключение
- •2. Психосоматические заболевания
- •2.1. Болезни органов дыхания
- •2.1.1. Бронхиальная астма
- •2.1.2. Кашель "закатывание"
- •2.1.3. Невротический дыхательный синдром
- •2.1.4. Синдром гипервентиляции
- •2.1.5. Туберкулез легких
- •2.2. Сердечно-сосудистые заболевания
- •2.2.1. Функциональные сердечные симптомы
- •2.2.2. Коронарные болезни
- •2.2.3. Эссенциальная гипертония
- •2.3.2. Избыточное питание и ожирение
- •2.3.3. Нервная анорексия
- •2.3.4. Булимия
- •2.4. Желудочно-кишечные заболевания
- •2.4.1. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
- •2.4.2. Запоры
- •2.4.3. Эмоциональная диарея
- •2.4.4. Раздражимость толстого кишечника
- •2.4.5. Язвенный колит и болезнь Крона
- •2.5.2. Сахарный диабет
- •2.6. Аспекты аллергии
- •2.7. Кожные заболевания
- •2.7. 1. Уртикария
- •2. 7.2. Кожный зуд
- •2.7.3. Атоп.Ический нейродермит (эндогенная экзема)
- •2 7.4. Аногениталъный зуд
- •2. 7.5. Псориаз
- •2.7.6. Дерматологический артефакт
- •2.7.7. Лечение
- •2.8. Головная боль
- •2.9. Пациент с беспокойным сном
- •2.10. Гинекологические заболевания
- •2.10.1. Дисменорея
- •2.10.2. Функциональное бесплодие
- •2.11. Болезни опорно-двигательного аппарата
- •2.11.1. Ревматические поражения мягких тканей
- •2.11.2. Симптомы позвоночника
- •2.11.3. Хронический полиартрит
- •3.2. Патогенетические концепции
- •3.3. Пусковые факторы, картина личности
- •3.4. Формы декомпенсации
- •3.5. Лечение
- •4.2. Патогенетические и терапевтические концепции
- •4.3. Терапевтические возможности
- •4.4. Сексуальность и пожилом возрасте
- •4.5. Личный опыт сексопатологического приема больных
- •5.2. Значение зубов и полости рта
- •5.3. Приход к зубному врачу
- •5.4. Отношения зубного врача и больного
- •5.5. Лечение зубов
- •5.6. Группы больных
- •5.7. Психогенные влияния в полости рта и нижней челюсти
- •5.8. Потеря зубов
- •5.9. Замена зубов
- •5.10. Заключение
- •6. Психосоматический больной второй половины жизни
- •6.1. Кризисная ситуация середины жизни
- •6.2. Психосоматические расстройства
- •6.3. Лечение
- •7.2. Сообщение диагноза
- •7.3. Привлечение родственников
- •7.4. Социопсихосоматические соображения
- •8.2. Психопатология синдрома страха
- •8.3. Генез синдрома страха
- •8.4. Переработка страха
- •8.5. Терапия синдромов страха
- •9. Ларвированные или маскированные депрессии
- •10. Психосоматический подход к больному
- •10.1. Проблемы психосоматического подхода
- •10.2. Различные формы врачебного разговора
- •10.3. Функция и ход разговора
- •10.4. Помощь в диалоге
- •10.5. Balint-группы
- •11.2. Диагностика и терапия отношений
- •11.3. Методы лечения
- •12.2. Нейролептики
- •12.3. Транквилизаторы
- •12.4.2. Антидепрессанты
- •12.4.3. Транквилизаторы
- •12.5. Интоксикации психофармакологическими средствами
- •12.6. Психофармакологические препараты по психосоматическим показаниям
- •12.7. Хронические болевые синдромы
- •12.8. Суицидальность: оценка риска и фармакотерапия
- •12.9. Лекарственные злоупотребления и суицидальность
- •12.10. Психотерапия и психофармакотерапия
2.3.4. Булимия
Основные аспекты
Булимия (бычий голод) обозначается также как навязчивая еда/рвота или навязчивая еда/дефекация. Ведущая симптоматика заболевания состоит в: – частном появлении очерченных во времени приступов переедания; – активном контроле веса путем частых рвот или использования слабительных. По определению приступы переедания несводимы к нервной анорексии или к соматическому заболеванию. От анорексии булимия отличается тем, что больные в основном сохраняют нормальный вес и отсутствует желание чрезмерного его снижения. Ziolko (1985) видит, однако, оба заболевания как полюсы одного и того же расстройства, дизорексии, которая характеризуется страхом прибавления веса и сильным стремлением к потреблению питания и занятием им. Habermas, Miiller (1986) сообщают, что самое раннее описание булимии дано Wulf, который доложил об "интересном оральном симптомокомплексе его отношений к навязчивым злоупотреблениям" (Wulf, 1932). Женщины в возрасте 15-25 лет значительно чаше подвержены симптомам, чем мужчины. Больные происходят преимущественно из средних и зажиточных слоев общества. Как и нервная анорексия, болезнь в последние годы получает большее распространение, что связано с тем, что населению стала, в результате просветительской работы, известна морбидная природа этого состояния и больные – уже в хроническом состоянии – чаще обращаются за помощью. Больные привлекают внимание часто лишь из-за сопровождающей соматической симптоматики. Вследствие приема слабительных и мочегонных развиваются нарушения обмена электролитов и отеки. Воспаление слизистой пищевода, кариес и хронический паротит являются следствием частых рвот с желудочным соком. Частое жевание ведет к гипертрофии жевательных мышц, придающей больным характерную физиономию. Расширение желудка, запор после злоупотребления слабительными и нарушения менструального цикла дополняют сопровождающую соматическую симптоматику. Иногда булимия обозначается как тайная сестра анорексии, т.к. больным удается годами весьма эффективно скрывать симптомы и часто удается узнать о приступах переедания и самостоятельно провоцируемых рвотах и злоупотреблении слабительными лишь при прямом расспросе. Приступы переедания часто спланированы или ритуализованы в общем распорядке дня и часто за короткое время поглощаются большие массы (иногда до 10000 ккал) высококалорийной пищи. За приступом после краткого чувства облегчения и разгрузки от диффузного внутреннего напряжения следуют эмоции вины и стыда.
Картина личности
По первому впечатлению больные часто представляются сильными, независимыми, целеустремленными, честолюбивыми и выдержанными. Их подача отличается, однако, значительно от их самооценки, отмеченной чувством внутренней пустоты, бессмысленности и пессимистически депрессивного фона как следствие шаблонов мышления и поведения, ведущих в чувство беспомощности, стыда, вины и неэффективности (Habermas, Muler, 1986). Восприятие себя и Я-идеал резко расходятся, больные вкладывают это расщепление во внешне хорошую и плохо скрываемую картину. Часто они происходят из семей, в которых коммуникация импульсивна и имеется значительный потенциал насилия. Johnson, Flach (1985) сообщают о частом появлении аффективных психозов у родственников первой степени, отцы склонны к злоупотреблению алкоголем, матери – к проблемам собственного веса и часто обсуждают проблемы питания. Структура отношений в семьях отмечена высокой конфликтностью и импульсивностью, слабыми связями между собой, высоким уровнем жизненного стресса и мало успешным проблемно-решающим поведением при высоком уровне ожиданий социального успеха. В этой ситуации больные рано принимают ответственные задания и родительские функции. Собственные опасения не справиться и оказаться во власти произвола и ненадежности родителей контролируются и компенсируются заботливым поведением; слабые и зависимые аспекты собственной личности сдерживаются и, в конце концов, отреагируются в приступах переедания и избавления от еды. Аффективная нестабильность, импульсивность со страхом потери контроля, низкая фрустрационная толерантность и высокий потенциал внутренней потребности в злоупотреблении определяют психодинамику нарушения. Больному часто не удается дифференцированно воспринимать свое внутреннее состояние и артикулировать его, что приводит к диффузному чувству внутренней угрозы, полностью овладевающей больным. Поскольку формулирование конфликта невозможно, происходит сдвиг в оральную сферу. Питание меняет свое значение. Голод искаженно интерпретируется как угроза в результате потери контроля, контроль над телесными функциями чрезмерно обобщенно приравнивается к способности справиться с проблемами. Сам по себе приступ переедания имеет функцию снижения напряжения, интеграции, утешающего самоудовлетворения, которое, однако, действует кратковременно. Это воспринимается больным как потеря контроля, подвергающая радикальному сомнению ее автономию и способность справиться с жизнью. Рвота вызывается, чтобы поддерживать постоянство веса тела, что для больной является мерой и индикатором того, что самоконтроль и самоопределение вновь возвращены. Чувства стыда и вины в связи с этим часто являются причиной социального и эмоционального регресса, а также расщепления на внешне подаваемую благополучную и скрываемую плохую самооценку. Расхождение между восприятием и подачей себя может вызвать чувство внутренней пустоты и напряжения, которое активируется в нагрузочных пусковых ситуациях и вновь запускает реле болезни.
Лечение
Больному, как правило, не удается удержать в каких-то рамках бьющую через край симптоматику без структурированных симптомцентрированных мероприятий. Четкий режим питания, договоренность о том, чтобы не превышать уровень потребляемых калорий и держать постоянный вес, могут быть полезными, если они дополняются стимуляцией к тому, чтобы записывать чувства, мысли и переживания, которые вызывают или сопровождают приступы переедания, и вести поиск альтернативных возможностей (напр., контакт с друзьями или родными, альтернативные активности). Так как рецидивы часты, необходима профилактика разочарований, которая должна оградить от слишком больших ожиданий, а также от чувства вины и стыда. В благоприятных случаях удается, по возможности, при участии больного в работе группы самопомощи освободить энергию, ранее связанную с симптомом и использовать для собственных творческих возможностей. Однако для преобладающего числа больных необходимо продолжение психотерапевтических мероприятий. Их целью является устранение у симптоматики характера чуждой Я навязчивости и понимание ее больным в рамках пусковой ситуации как "осмысленной", но мало успешной попытки решения конфликта, которую можно заменить более эффективными действиями. Групповые и индивидуальные подходы показаны, когда симптомцентрированные мероприятия оказываются недостаточными. Habermas, Muller (1986) указывают, однако, на то, что ситуация индивидуальной терапии характеризуется мышлением типа "все или ничего" и сильной идеализацией терапевта, которая при малейшем разочаровании превращается в свою противоположность ("кто меня понимает не совсем, совсем меня не понимает", "одна ошибка и все пропало!"). При неблагоприятном течении необходимое структурирование может быть обеспечено лишь в условиях стационара. Семейная терапия, как и при нервной анорексии, дает положительные результаты. Еще не подтверждено, превосходит ли она индивидуальный и групповой подходы. Из-за высокого потенциала конфликтов в семьях в лечении должны учитываться семейно-динамические аспекты.