- •Часть-1
- •Клинические проявления раннего периода первичной туберкулезной инфекции
- •2. Рентгено-томографическое обследование (боковая рентгенограмма, томограмма органов средостения;
- •1. Дети и подростки, впервые инфицированные микобактериями туберкулеза:
- •2. Дети и подростки, инфицированные микобактериями туберкулеза:
- •3. Дети и подростки, находящиеся в контакте с больными туберкулезом:
- •Е - этамбутол - 20 мг/кг массы тела
- •Схемы превентивного лечения
- •Показания для превентивного лечения
- •Часть 3. Туберкулезный менингит
- •3.1. Патогенез и патоморфология туберкулёзного менингита
- •3.2. Симптоматология и формы туберкулезного менингита
- •3.3. Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулезного менингита
- •3.4. Лечение больных туберкулёзным менингитом.
- •Тесты к теме «Туберкулёзный менингит»
- •4. Казеозная пневмония
- •4.1. Патогенез и патоморфология
- •4.2. Клинико-лабораторная характеристика казеозной пневмонии
- •4.3. Дифференциальная диагностика
- •4.4. Лечение
- •Часть 5. Дифференциальная диагностика
3.4. Лечение больных туберкулёзным менингитом.
Строгий постельный режим первые 1,5-2 месяца до отчётливой тенденции к нормализации состава ликвора. Затем разрешается сидеть в постели во время приёма нищи, а через 3 месяца - ходить по палате. Стол индивидуальный, пища богатая витаминами, белками, легко усвояемая.
Обязательный осмотр больного окулистом в первые дни заболевания, невропатологом. Далее осмотр этими специалистами не реже 1 раза в 3 месяца.
Терапия больного должна быть, прежде всего, этиотропной и соответствовать основным принципам лечения больного туберкулезом: своевременной (сразу же при подозрении туберкулёзной этиологии); длительной и непрерывной (первые 9-10 мес. в условиях стационара, затем - в санатории или в условиях дневного стационара); комбинированной (4-5 противотуберкулезных препарата одновременно); комплексной (возможно применение хирургического лечения при сформировавшейся окклюзии); преемственной (стационар, санаторий или дневной стационар, амбулаторное лечение).
Наблюдение больных туберкулезным менингитом осуществляется в IAгруппе диспансерного учёта до 1,5 - 2 лет.
Этиотропная терапиябольным туберкулезным менингитом проводится в условиях стационара. Химиотерапия проводится комбинацией 4-5-х противотуберкулезных препаратов. На этапе интенсивной фазы химиотерапии формируется внутривенная капельная терапия 10% р-ром изониазида, рифампицином и стрептомицином внутримышечно, этамбутол, пиразинамид внутрь, при отсутствии глотания – через зонд. Эндолюмбально вводят салюзид 5% раствор из расчета 5 мг/кг массы тела. При положительной клинической динамике черед 1-1.5 мес. лечения возможен перевод на интермиттирующий режим через день (3 раза в неделю). Длительность интенсивной фазы химиотерапии определяется индивидуально решением КЭК, но должна быть не менее 3 месяцев. Продолжающаяся фаза химиотерапии проводится 2-3 противотуберкулезными препаратами (изониазидом, рифампицином, этамбутолом или пиразинамидом). Продолжительность химиотерапии определяется клинико-рентгенологическими и лабораторными данными СМЖ, она может составлять 8-12 месяцев. Доза противотуберкулезных препаратов назначается с учетом возраста, массы тела и переносимости препаратов.
Показания к эндолюмбальной пункции:
поздняя диагностика,
белково-клеточная диссоциация;
выраженность менингеальных симптомов,
выраженность симптомов поражения вещества мозга;
гидроцефальный синдром.
Кратность люмбальных пункций (ЛП): в первые 2-3 недели ЛП делают 2 раза в неделю, затем 1 раз в неделю, I раз в две недели, 1 раз в месяц (до полной санаций ликвора).
Патогенетическая терапия.
Глюкокортикостероиды в начальной дозе 30 мг/сут рег оsс постепенным снижением по 2,5 мг по мере уменьшения острых симптомов; длительность лечения 4-8 недель. При приёме глюкокортикостероидов обязательно назначение препаратов калия (панангин, аспаркам).
Дегидротационная терапия. В тяжелых случаях отёка мозга и нарастающей гидроцефалии применяются осмотические диуретики: манит в/в капельно, фуросемид (лазикс) по 40 - 80 мг ежедневно или 2-3 раза в неделю; диакарб I раз в день по схеме: 3 дня приём, 4-ый - перерыв и т.д. Длительность применения этих препаратов определяется степенью выраженности внутричерепной гипертензии, наличием отека соска зрительного нерва. Для улучшения реологии и дезинтоксикации показано назначение реополиглюкина и гемодеза, но с обязательным учетом выделенной мочи.
Симптоматическая терапия:
противосудорожная (реланиум, дроперидол, седуксен, ГОМК в дозах, соответствующих возрасту).
Сосудистая терапия и терапия направлена на метаболические процессы головного мозга. В остром периоде и при тяжелом состоянии больного сосудистые препараты назначают внутривенно капельно, через -1-5 недель переходят на приём рег оs. Курс лечения 12-16 недель, но может быть и более длительным. Показано назначение:
• кавинтон по 10-20 мг на 500 мл изотонического раствора или рег os по 1 таблетке (5 мг) 3 раза в день;
• трентал по 100 мг на 200 мл изотонического раствора, рeros- по 100 мг 3 раза в день.;
• пирацетам (ноотропил) 2,0 (2 ампулы) внутривенно до улучшения клинической картины; затем рсг os но 200 мг 3 раза в день от 8 недель до 21 и более,
Рассасывающая терапия. Показана при образовании спаечных изменений, которые могут привести к окклюзионной гидроцефалии при поздно начатом лечении; медленной регрессии изменений мозговых оболочек. Применяются подкожные инъекции стекловидного тела по 2,0 или фибса 1,0 мл в день. На курс 30 инъекций (2-3 курса). Начинать рассасывающую терапию после 3-4-х месяцев этиотропной терапии.
В период регрессии воспалительных изменений назначается церебролизин 2,0 мл в/м через день или 5,0 в/в 2 раза в неделю, на курс 20-30 инъекции.
Важное значение имеют реабилитационные мероприятия, включающие лечебную гимнастику, массаж (направленные на восстановление движений при гемипарезах и параличах). К этим мероприятиям можно приступить после 4-5 месяцев лечения (при санации ликвора).
Хирургическое лечение заключается в шунтирующих операциях по поводу гидроцефалии.
Критериями эффективности лечения больных туберкулезом являются:
-исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления;
-стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопическим и культуральным исследованиями,
-регрессия рентгенологических проявлений туберкулеза (очаговых, инфильтративных, деструктивных),
- восстановление функциональных возможностей и трудоспособности.
Осложнения туберкулёзного менингита.
Осложнения различного характера возникают тем чаще, чем позже начата противотуберкулезная химиотерапия.
Наиболее частыми из них являются: гидроцефалия; двигательные расстройства в виде центральных парезов и параличей конечностей; гиперкинезы (насильственные движения); децеребрационной ригидности; развитие энцефалита может привести к нарушению интеллекта больного, доходящего до степени идиотии, эпилептическим припадкам; атрофия зрительного нерва; глухота, развитие холестатом у больных, лечившихся пункционным методом.