4.3. Дифференциальная диагностика

На первых порах клинические и лабораторные признаки напоминают крупозную пневмонию.

Рентгенологическая картина в начале также не позволяет установить специфический характер заболевания, так как в первые сутки отмечается только диффузное гомогенное затемнение легкого, которое быстро становится интенсивным. Распад появляется только к концу 1-й - началу 2-й недели заболевания (Хоменко А.Г.,1997). Обнаружение вторичной патогенной неспецифической микрофлоры у больных КП в первые дни заболевания при отсутствии МБТ может существенно затруднить диагностику специфического процесса. Туберкулиновые пробы у данной категории пациентов мало информативны.

Перечисленные клинические особенности КП затрудняют правильную постановку диагноза в начальной стадии заболевания. Такие больные, как правило, поступают в терапевтические и пульмонологические стационары общей лечебной сети. При этом врачам надо учитывать факт отсутствия выделения МБТ в первые недели заболевания и ориентироваться на нарастание токсических явлений, отсутствие эффекта от антибиотиков широкого спектра действия, образование полостей и очагов бронхогенного обсеменения, появление МБТ в мокроте.

4.4. Лечение

Основой лечения КП является двухэтапная контролируемая химиотерапия под непосредственным медицинским наблюдением. Первый этап интенсивной химиотерапии проводится в течение 4 месяцев. При этом до получения сведений о лекарственной устойчивости МБТ в течение 2-х мес лечение проводят 5 основными противотуберкулезными препаратами: изониазидом, рифампицином, пиразинамидом, этамбутолом и стрептомицином. В последующие 2 месяца первого этапа химиотерапии при сохраненной чувствительности МБТ к основным препаратам лечение продолжается 4 препаратами: изониазидом, рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом.

При прекращении бактериовыделения переходят ко 2-му этапу меннее интенсивной химиотерапии, который должен продолжаться не менее 8-10 мес, для этого используют изониазид, рифампицин и этамбутол (Мишин В.Ю.,2001).

Противотуберкулезные средства назначаются в стандартных дозировках, предпочтение отдается парентеральным путям их введения: внутримышечному, внутривенному, внутрилегочному, эндотрахеобронхиальному, с помощью электрофореза (В.А.Черкасов, 2000), лимфотропному (В.Н.Пряхина, Т.В.Зырянова, 2001,2002).

При наличии вторичной бронхо-легочной инфекции целесообразно включение антибиотиков широкого спектра действия (макролидов, цефалоспоринов, фторхинолонов и др.).

Для ускорения ликвидации интоксикационного синдрома применялось внутривенное вливание гемодеза, реополиглюкина, одногруппной плазмы и др., сочетание их с последующим применением энтеросорбции (В.А.Черкасов, 2000), внутривенного лазерного облучения крови и плазмаферезом (Воронина Г.А.,1999; Хоменко А.Г., Мишин В.Ю., 1996, 1999), магнитолазеротерапией (Е.С.Овсянкина, 2000).

Для патогенетического лечения применяют нестероидные противовоспалительные препараты глюкокортикоидные гормоны (не ранее, чем через 1-1,5 месяца от начала антибактериальной терапии), иммуностимуляторы, антигипоксанты, антиоксиданты, антикоагулянты, дезагреганты, бронхолитики, витамины (В.А.Черкасов, 2000).

Одним из важнейших методов лечения больных КП являются хирургические вмешательства из-за необратимости изменений в пораженном легком. Наиболее показаны пневмонэктомия и лобэктомия (М.И.Перельман, 2002).

ТЕСТЫ

I. Тканевая реакция, лежащая в основе развития казеозной пневмонии, характеризуется как

1. продуктивная

2. экссудативная

3. некротическая

II. Состояние легочной ткани при казеозной пневмонии характеризуется как:

1. нормергическое

2. гипергическое

3. гиперергическое

III. К патоморфологическим стадиям КП не относится:

1. катаральная

2. продуктивная

3. творожистая

IV. Клиническое течение казеозной пневмониии:

1. острое

2. подострое

3. инапперцептное

V. При казеозной пневмонии симптомы интоксикации:

1. отсутствуют

2. выражены слабо

3. выражены умеренно

4. выражены резко

VI. При КП тип температурной кривой чаще

1. постоянный

2. обратный

3. послабляющий

4. неправильный

VII. К клинико-рентгенологическим вариантам КП не относится:

1. ациозная

2. лобулярная

3. лобарная

VIII. Рентгенологически КП характеризуется как:

1. интенсивное затемнение с четким контуром

2. интенсивное затемнение с нечетким контуром

3. неинтенсивное затемнение с нечетким контуром

IX. Осложнением казеозной пневмонии не является:

1. кровохарканье, кровотечение

2. спонтанный пневмоторакс

3. туберкулез кишечника

4. дыхательная недостаточность

X. Благоприятным исходом КП является:

1. фиброзно-очаговые изменения

2. фиброзно-кавернозный процесс

3. летальный исход

XI. Хирургический этап в лечении больных КП обязательным:

1. является

2. не является

XII. Пульмонэктомия при КП недопустима при:

1. разрушении всего легкого

2. кровотечении из легкого

3. деструктивном процессе в другом легком

4. распространении казеозных изменений в пределах доли

XIII. Оптимальный срок для назначения хирургического лечения больным КП после бактерицидной интермиттирующей химиотерапии составляет в среднем:

1. 4-5 месяцев

2. 6-9 месяцев

3. 10-12 месяцев

4. 13-15 месяцев

XIV. Продолжительность химиотерапии у больных КП после успешного хирургического лечения не должна быть менее:

1. 3 месяцев

2. 6 месяцев

3. 9 месяцев

Ответы: I-3, II-3, III-2, IV-1, V-4, VI-4, VII-1, VIII-2, IX-3, X-2, XI-1, XII-4, XIII-2, XIV-1.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Астапова Н.А., Ефремов А.В., Дунтау А.П., Фетисов Ю.И., Бакаев В.В.// Пробл. туб. - 2000. - № 3. - С. 44-46.

2. Баласанянц Г.С., Греймер М.С., Шпанская Л.С.// Пробл. туб. - 2000. - № 6. - С. 41-44.

3. Баласанянц Г.С., Титаренко О.Т., Дьякова М.Н.// Пробл. туб. - 2001. - № 8. - С.46-48.

4. Баласанянц Г.С.// Пробл. туб. - 2000. - № 1. - С. 41-43.

5. Брунова А.В., Эргешов А.// Пробл. туб. - 2002. - № 2. - С. 13-14.

6. Ерохин в В.В, Земскова З.С. Патологическая анатомия туберкулеза. - М., 1998. - 200с.

7. Иванова М.Г.// Борьба с туберкулезом, - 1935. - № 7. - С. 8-14.

8. Земскова З.С., Ерохин В.В., Уварова О.А. и соавт.// Пробл. туб. - 1996. - № 6. - С. 38-41.

9. Зырянова Т.В., Пряхина В.Н., Дунтау А.П., Фетисов Ю.И.// Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера. Тезисы докладов научной конференции 10-11 апреля 1998.- новосибирск,1998. - С. 183-184.

10. Зырянова Т.В., Пряхина В.Н., Дунтау А.П., Фетисов Ю.И., Гусак О.Я.//Актуальные проблемы современной медицины. Тезисы докладов научно-практической конференции врачей 21-22 мая 1998г. - Новосибирск, 1998. - С.143.

11. Каминская Г.О., Матынова Е.В.// Пробл. туб. - 2002. - № 1. - С. 42-45.

12. Левитин Ф.И.// Пробл. туб. - 1940. - № 2-3. - С.20-28.

13. Мишин В.Ю., Воронина Г.А., Куликова Е.М. и соавт.// Научно-практическая конференция фтизиатров г.Москвы, 20-я: Материалы. - М., 1996, - С. 50-52.

14. Мишин В.Ю. // Пробл. туб. - 2001. - № 3. - С. 22-29.

15. Овсянкина Е.С., Добкин В.Г., Кобулашвили М.Г., Русакова Л.И., Губкина М.Ф.// Пробл. туб. - 2000. - № 2. - С. 18-21.

16. Перельман М.И., Наумов В.Н., Добкин В.Г., Стрельцов В.П., Дубровский А.В.// Пробл. туб. - 2002. - № 2. - С. 51-55..

17. Пряхина В.Н., В.Г.Кононенко, Т.А.Колпакова, Зырянова Т.В., Дунтау А.П., Фетисов Ю.И.// Материалы Юбилейной сессии к 80-летию ЦНИИ туберкулеза и 75-летию А.Г.Хоменко. - Москва, 2001. - С.215-216.

18. Пряхина В.Н., Колпакова Т.А., Зырянова Т.В., Фетисов Ю.И.//11 национальный конгресс по болезням органов дыхания. - Москва, 2001. - С.264. - №105.

19. Пряхина В.Н., Зырянова Т.В.//Новые технологии во фтизиатрии. Сборник трудов юбилейной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 30-летию Томской областной туберкулезной больницы и 60-летию А.К.Стрелиса. - Томск, 2002. - С.126.

20. Рубинштейн Г.Р. Дифференциальная диагностика заболеваний легких. - М., 1954. - в 2-х томах.

21. Серебрянная Б.А., Мишин В.Ю.// Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 7-й: Тез. докл. - М., 1997. - С.122.

22. Струков А.И. Формы легочного туберкулеза в морфологическом освящении. - М., 1948. - 198с.

23. Хоменко А.Г., Мишин В.Ю.// Пробл. туб. - 1996. - № 5. - С. 50-52.

24. Хоменко А.Г., Мишин В.Ю., Ковальчук Л.В., Павлюк А.С.// Пробл. туб. - 1996. - № 6. - С. 6-10.

25. Хоменко А.Г.// Рус. Мед. Журнал. - 1998. - № 17. - С. 1121 - 1125.

26. Хоменко А.Г., Мишин В.Ю., Чуканов В.И. и соавт.// Пробл. туб. - 1999. - № 1. - С. 22-27.

27. Черкасов В.А., Степанов С.А., Дымова А.В.// Пробл. туб. - 2000. - № 2. - С. 26-28.

28. Шебанов Ф.В.// Пробл. туб. - 1940. - № 2-3. - С. 28-37.