ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ТУБЕРКУЛЕЗА

Учебное пособие

Новосибирск 2006

Рекомендовано

Центральным координационным методическим советом

НГМУ в качестве учебного пособия

Рецензенты:

Доцент кафедры туберкулеза ФПК и ППВ НГМУ С.А. Савелова

Доцент кафедры педагогики и психологии НГМУ В.В. Меркушев

Под редакцией:

Д.м.н. профессора кафедры фтизиопульмонологии НГМУ

Кононенко В.Г.

Составители:

Л.В.Поддубная, М.В. Федорова, В.Н. Пряхина, Т.В. Зырянова, Т.Г. Теньковская, Т.И. Дербикова, А.Н. Шкунов

В учебном пособии представлены отдельные актуальные вопросы туберкулеза. Дана характеристика раннего периода первичной туберкулезной инфекции, признаков послевакцинной и инфекционной аллергии, современные представления о группах лиц, подлежащих превентивному лечению туберкулеза. Освещены вопросы беременности и туберкулеза, внутриутробного инфицирования плода и тактики наблюдения новорожденных, родившихся от больных туберкулезом матерей.

Учитывая сложность диагностики туберкулеза легких и злокачественных образований, встречающихся у взрослого контингента, предложены основные критерии дифференциальной диагностики туберкулеза и рака.

Учебное пособие представляет интерес для студентов медицинских вузов, педиатров, фтизиатров, курсантов ФПК и ППВ, семейных врачей.

НГМУ, 2006г.

Часть-1

ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ РАННЕМ ПЕРИОДЕ ПЕРВИЧНОЙ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

Введение. В условиях эпидемиологического неблагополучия, при увеличении резервуара еще не выявленной туберкулезной инфекции риск первичного инфицирования микобактериями туберкулеза детей и подростков значительно вырос. Так, в г. Новосибирске в 1980 г. вираж туберкулиновых проб составил 1,3%, а в 2003г – 2,5%. Дети же инфицированные микобактериями туберкулеза представляют группу риска по заболеванию туберкулезом, при этом наибольшая опасность связана с ранним периодом первичной туберкулезной инфекции. Так как в организме ребенка в этот период возникают сложные иммунологические изменения, развивается высокая чувствительность тканей и органов к туберкулезной инфекции, что при несвоевременном выявлении может перейти в тяжелый локальный и/или генерализованный туберкулез.

Патогенез раннего периода первичной туберкулезной инфекции (РППТИ): В конце прошлого столетия работами Парро, Гона, Ранке сложилось учение о том, что первым клиническим и обязательным патоморфологическим проявлением туберкулезной инфекции является первичный туберкулезный комплекс. В последующем В.Г.Штефко, Кальметт предположили существование в организме человека первичной туберкулезной инфекции в скрытом состоянии без каких-либо клинических проявлений. А.И.Каграманов создал учение о латентном микробизме как состоянии, при котором в тканях (преимущественно в лимфоузлах) находят микобактерии туберкулеза, а специфические морфологические изменения, характерные для туберкулезного воспаления, отсутствуют.

При первичном заражении, независимо от входных ворот инфекции, МБТ распространяются лимфогематогенным путем по всему организму, вызывая в органах и тканях разнообразные изменения еще до формирования специфических морфологических изменений.

Бактериемияявляется фактором способствующим:

1. возникновению специфической сенсибилизации организма (развитию ГЗТ)

2. развитию параспецифических реакций, морфологические изменения которых характеризуются как банальное токсико-аллергическое воспаление (неспецифическое), хотя этиологически связаны с МБТ.

Параспецифические реакции были подробно изучены А.И. Струковым и В.И. Пузик. Эти реакции очень разнообразны, встречаются во многих органах и тканях, нарушая функцию соответствующих органов, и обуславливают многообразие клинических проявлений (маски туберкулеза). А.И. Струков по морфологическим проявлениям выделил 5 типов параспецифических реакций:

1. диффузная макрофагальная реакция

2. узелковая макрофагальная реакция

3. диффузная и узелковая лимфогистиоцитарная инфильтрация

4. неспецифические васкулиты

5. фибриноидные некрозы

Клинические проявления раннего периода первичной туберкулезной инфекции

Проявления и характер первичной туберкулезной инфекции у детей различны, сугубо индивидуальны и зависят от состояния макроорганизма, вирулентности и массивности инфекции. РППТИ протекает у большинства детей «мало заметно», бессимптомно, без функциональных нарушений и выражается только в иммунологической перестройке организма, в изменении чувствительности к туберкулину, что именуется «чистым виражом».

Под термином вираж туберкулиновых проб понимают изменение чувствительности к туберкулину, которое свидетельствует о первичном инфицировании организма МБТ, и проявляется переходом раннее отрицательных туберкулиновых проб в положительные или усилением чувствительности к туберкулину на 6 мм и более, если инфицирование происходит на фоне послевакцинной аллергии.

В практической деятельностив понятиевиражвкладывают такое проявление первичной туберкулезной инфекции, котороехарактеризуется изменением чувствительности к туберкулину, и при этом не сопровождается развитием функциональных нарушений и локальных проявлений туберкулеза.Иначе понятию виража соответствует определение«РППТИ без симптомов туберкулезной интоксикации и локальных изменений».

Диагностика РППТИ у детей и подростков.

С целью раннего выявления первичного инфицирования в нашей стране проводится обязательная ежегодная постановка пр. Манту с 2ТЕ ППД-Л детям, привитым вакциной БЦЖ в родильном доме, а не вакцинированным БЦЖ и лицам из группы повышенного риска по заболеванию туберкулезом – каждые 6 месяцев.

Туберкулинодиагностика – специфический диагностический тест, основанный на определении туберкулиновой аллергии (повышенной чувствительности замедленного типа к туберкулину), возникшей в результате заражения вирулентными МБТ или вакцинации БЦЖ. Следует помнить, что не зараженный и не иммунизированный вакцинной БЦЖ организм на туберкулин не реагирует.

Таблица 1. Оценка пробы Манту с 2 ТЕ

Оценка пробы Манту с 2 ТЕ	Реакция на пробу Манту с2 ТЕ
Отрицательная (анергия)	Уколочная точка
Сомнительная	Папула 2-4 мм или геперемия любого размера
Положительная	Папула 5 мм и более
Гиперергическая	Папула у детей 17 и более, у взрослых 21 и более. Наличие везикулы, некроза, лимфангита независимо от размера папулы

При выявлении виражатуберкулиновых проб уже в поликлинике следует провестиобследование включающее:

1. общ. анализ крови;

2. общ. анализ мочи;

3. рентгенологическое обследование (прямую обзорную рентгенограмму грудной клетки), детям старше 3 лет;

4. обследование на туберкулез всех членов семьи (лицам 15 и старше –ФЛГ.).

Впервые 6-10 дней от выявления виража туберкулиновых проб направить ребенка на консультацию к фтизиопедиатру с направлением, в котором следует указывать данные:

• о контакте с больным туберкулезом;

• о флюорографическом обследовании окружения ребенка;

• о хронических и аллергических заболеваниях ребенка;

• данные клинико-лабораторного обследования;

• заключение специалистов при наличии сопутствующей патологии.

В противотуберкулезном диспансере с целью подтверждения виража туб. проб и исключения локального туберкулеза продолжается обязательный клинический минимум обследования:

1. исследование ПВЖ, мокроты, мочи на МБТ (бактериоскопическим и бактериологическим методами)

2. проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л,

3. проба Манту с разведением туберкулина №5, №6 и №7 (т.е. с 0,1 и 0,01 и 0,001ТЕ)

4. рентгено-томографическое обследование (боковая рентгенограмма, томограмма органов средостения) при наличии на обзорной рентгенограмме косвенных признаков увеличения внутригрудных лимфатических узлов, а также при наличии симптомов интоксикации.

5. тщательное изучение эпидемиологического анамнеза, с целью поиска источников туберкулезной инфекции среди близкого окружения ребенка обязательное флюорографическое обследование членов семьи, близких родственников, если таковое не представлено с направлением ребенка.

Дети раннего возраста (до3лет.) впервые осматриваются фтизиатром в условиях детской поликлиники. Рентгенологическое обследование органов грудной клетки при наличии показаний назначает фтизиатр, и оно проводится в поликлинике.

Лица с виражом туберкулиновых проб наблюдаются в туберкулезном диспансере в YI»А» группе учета, в течение года.

При выявлении гиперергической кожной реакции на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л или нарастающей чувствительности к туберкулину необходимо помнить, что подобное

может наблюдаться как при первичном инфицировании микобактериями туберкулеза, так и у давно инфицированных лиц. Дети с такими кожными реакциями заболевают туберкулезом в 3-7 раз чаще, чем лица с нормергическими реакциями. Гиперергическая реакция на туберкулин свидетельствует о высокой степени сенсибилизации организма, прежде всего специфической, но может быть связана и с неспецифическими факторами. Она может встречаться в следующих случаях:

1. У больных туберкулезом.

2. У инфицированных МБТ лиц (не больных) и имеющих очаги хронической неспецифической инфекции, страдающих атопической аллергией.

3. У инфицированных МБТ лиц (не больных) с повышенной индивидуальной чувствительностью к чужеродному белку (в данном случае к туберкулинопротеидам).

При выявлении у ребенка гиперергической или нарастающей чувствительности к туберкулинупо пробе Манту с 2ТЕ в поликлинике педиатр проводит тот же объем обследования, что и при выявлении виража туб. проб (см. выше). В противотуберкулезном диспансереобязательное

1. исследование ПВЖ, мокроты, мочи на МБТ,