2.11. Микробиология инфекций глаз

Гнойно-воспалительные заболевания в неинфекционной клинике являются одной из приоритетных проблем в практическом здравоохранении. Для современной инфекционной патологии характерно увеличение удельного веса гнойных инфекций, а также появление новых возбудителей с измененными и ранее не известными свойствами.

За последние десятилетия значительно изменился характер инфекционной патологии органа зрения, что в первую очередь связано с использованием для лечения новых антибиотиков и других химиотерапевтических препаратов. Однако если применение этих лекарств позволило значительно снизить уровень бактериальных инфекций, то при этом увеличилась частота поражений органа зрения вирусами, которые не поддаются антибиотикотерапии. На основании клинической картины порой невозможно отличить бактериальную патологию от вирусной, вследствие чего более 80% пациентов получают антибиотикотерапию, что существенно снижает возможность развития бактериальной флоры на поврежденной и ослабленной ткани. С другой стороны, антибиотики не действуют на вирусы, которые оказались этиологическим фактором заболевания, это делает неэффективной борьбу с возникшей патологией.

Основные нозологические формы инфекционного поражения органа зрения включают воспалительные заболевания орбиты, век (ячмень, блефарит), конъюнктивиты; кератиты и склериты (воспаления роговицы и склеры), передние и задние увеиты (воспаления сосудистого тракта), ретиниты (воспаления сетчатки) и невриты.

Наиболее часто инфекционные заболевания органа зрения вызываются бактериальной и вирусной флорой. Однако, в последнее время отмечается увеличение числа воспалительных заболеваний грибковой этиологии. Нерациональное применение антибиотиков приводит к формированию возрастающей устойчивости возбудителя к антибактериальным противогрибковым препаратам. Особую тревогу вызывает рост оппортунистических офтальмомикозов.

Широко распространились инвазии органа зрения, вызванные простейшими и гельминтами, – это токсокароз, нозематоз органа зрения, акантамебный кератит и т.п.

Для этиологической расшифровки возбудителя применяют различные микробиологические методы исследования. Основным методом микробиологической диагностики инфекций глаза остается традиционное культуральное исследование, основанное на выделении и идентификации возбудителя. В настоящее время в лабораторной диагностике инфекционных поражений глаза широко применяются экспресс-методы. При ряде инфекционных заболеваний необходимо как можно быстрее идентифицировать возбудителя, чтобы не допустить вспышку (например, аденовирусная инфекция в больнице, детском коллективе), что позволит так же своевременно начать лечение и избежать возникновения тяжелого течения инфекции, образования грубых рубцов, помутнении роговицы с понижением зрения. К методам экспресс диагностики относятся МФП, ПЦР, метод проточной иммунохроматографии. Метод иммунохроматографии адаптирован для выявления аденовирусов с использованием нового прибора RPS Аденодетектора. Прибор работает на основе качественного выявления аденовирусных антигенов в слезной жидкости на примере проточной иммунохроматографии.

Для диагностики заболеваний паразитарной этиологии наибольшее значение имеет использование микроскопического метода и проведения серологических исследований, с целью обнаружения антител, методом ИФА.

Нормальная микрофлора конъюнктивального мешка и слезных путей. Доминирующими микроорганизмами на слизистой оболочке век и глазного яблока являются дифтероиды, Neisseria spp и Гр (-) бактерии (чаще рода Moraxella spp), Staphyloccocus spp, Streptococcus spp, Mycoplasma spp. Видовой и количественный составы микрофлоры конъюнктивы бедны, на него оказывает влияние слезная жидкость, обладающая антибактериальной активностью.

Слезные пути контаминированы микрофлорой характерной для конъюнктивы и носовых ходов (Staphyloccocus aureus, Streptococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniaе, Haemophilus spp, Candida spp, Mycoplasma spр) Глазница, передняя камера глаза и стекловидное тело стерильны.

Инфекции глаза

Блефарит - воспаление краев века. Чаще всего вызывается S. aureus, S. epidermidis . реже грибами рода Candida.

Дакриоаденит - воспаления слезной железы.

Дакриоцистит - воспаление слезного мешка, вызываются Staphylococcus spp, Streptococcus spp, гр (-) бактериями.

Конъюнктивит - воспаление конъюнктивы. В зависимости от возбудителя различают бактериальные, вирусные, хламидийные,грибковые конъюнктивиты.

В этиологии конъюнктивитов, кератоконъюнктивитов ведущая роль принадлежит аденовирусам, вирусу простого герпеса, бактериям родов Staphylococcus, Neisseriа , Listeria, Pseudomonas , Mоraxella , C. xerosis.

Кератит - воспаление роговицы. Чаще всего бывает вирусной этиологии (вирусы герпеса, аденовирусы), бактериальные кератиты вызываются P.aeruginosa. Реже могут вызываться Mycobacterium fortuitum. Встречаются хламидийные, грибковые, паразитарные кератиты.

Мейбомит - острое гнойное воспаление железы хряща века. Вызывают S aureus.

Ячмень – острое гнойное воспаление волосяного мешочка ресницы или сальной железы, вызываемое S .aureus.

Увеит - воспаление увеального тракта (сосудистой оболочки глазного яблока). Их чаще всего вызывают вирусы ЕСHO19, ECHO11, вирусы герпеса 1,2, цитомегаловирусы, микобактерии.

Ретинит - воспалительное заболевание сетчатки. Вызывают Staphylococcus spp, Streptococcus spp, M. tuberculosis, S. pneumoniae, вирусы гриппа, вирусы герпеса.

Склерит - воспаление склеры. В зависимости от локализации процесса выделяют передний и задний склерит, от глубины поражения - поверхностный и глубокий.

Микробиологическая диагностика

Основным методом микробиологической диагностики гнойно - воспалительных заболеваний глаза является бактериологическое исследование.

Забор материала при различных инфекциях органа зрения

Конъюнктивит.

Забор материала.

Проводят с конъюнктивы или при бактериальном конъюнктивите и с края века (при подозрении на блефароконъюнктивит).

- забор проводят стерильным увлажненным тампоном вращательным движением по всей конъюнктиве до применения анестетиков; для разных глаз используют разные тампоны;

- дальнейший посев проводят на кровяной или шоколадный агар горизонтальной штриховкой по одной половине чашки с конъюнктивы правого глаза, на другой половине с конъюнктивы левого глаза;

- посев материала с краев век разных правого и левого глаза производят на разные половины агара на отдельной чашке.

При заборе соскобов с конъюнктивы для приготовления мазка необходимо соблюдать следующие правила:

- в левый и правый глаз закапать 1-2 капли анестетика;

- аккуратно взять соскоб с конъюнктивы шпателем Кимура, проводя им вдоль нижней правой тарзальной поверхности века;

- взятый материал необходимо нанести на чистое предметное стекло и круговыми движениями размазать его по поверхности (одномоментно необхомимо приготовить не менее 2х препаратов), или раздавить его между двумя стеклами;

- препараты необходимо погрузить в 95% спирт на 5 мин;

- таким же образом забрать материал с конъюнктивы другого глаза и приготовить мазок.

Чашки с посевами необходимо немедленно транспортировать в лабораторию.

Бактериальный кератит – воспаление роговой оболочки

Соскобы с роговицы.

-забор материала проводят шпателем Кимура. Для этого короткими движениями в одном направлении стерильным шпателем забирают материал с изъязвленных участков роговицы. При этом глаза пациента должны быть широко раскрыты. При заборе не касаться ресниц;

- каждый соскоб засевают на среды: кровяной и шоколадный агар; для выделения анаэробов – на гемагар и тиогликолевую среду (в анаэробных условиях); для выделения грибов – на среду Сабуро; по показаниям на среду для микобактерий;

- готовят по 2-3 мазка для окраски по Граму;

- препараты немедленно доставляют в лабораторию.

Бактериальный эндофтальмит.

Забор внутриглазной жидкости.

- необходимо взять соскоб с конъюнктивы для контроля возможной контаминации основного образца посторонней флоры;

- забор жидкости проводят путем пункции передней камеры глаза;

- после забора жидкости ее транспортируют в плотно закупоренном шприце (предварительно удалив пузырьки воздуха) или в транспортной среде для анаэробов. Если жидкости удалось забрать мало, то ее засевают (1-2 капли) в кровяной или шоколадный агар и среду для анаэробов непосредственно в процедурном кабинете;

- из полученного материала готовят мазки.

Пресептальный целлюлит

- при заборе материала дезинфицируют кожу спиртом;

- при отсутствии открытой раны делают надрез пораженного верхнего или нижнего века скальпелем;

- при открытой ране врач берет гнойный материал иглой со шприцем;

- посев материала проводят на кровяной и шоколадный агар; часть материала вносят в анаэробную транспортную емкость;

- готовят мазки для окраски по Грамму.

Орбитальный целлюлит

- материал получают при аспирации раны;

- производят посев на кровяной и шоколадный агар и готовят мазки для окраски по Граму, как при пресептальном целлюлите.

- проводят исследование крови на гемокультуру.

Дакриоаденит

- материал с конъюнктивы забирают тампоном;

- проводят пункцию слезной железы;

- полученный материал засевают на питательные среды.

Дакриоцистит

- проводят забор материала с конъюнктивы;

- сдавливают слезный мешок для получения экссудата или экссудат собирают стерильным шприцем;

- производят посев на кровяной и шоколадный агар, готовят препараты и окрашивают по Граму.

Каналикулит

Забор материала:

- при заборе материала сжимают верхний край века для выдавливания гноя;

- проводят посев материала, готовят мазки для окраски по Граму. При микроскопии мазка обнаруживают в препаратах полиморфноядерные нейтрофилы, что свидетельствует о бактериальной инфекции, присутствие мононуклеарных клеток в мазках с конъюнктивы свидетельтвует о вирусном конъюнктивите;

- проводят окраску мазков для выявления хламидий.

Забор материала при внутриглазных инфекциях:

1.Крупные загрязнения конъюктивального мешка забирают пинцетом или с помощью шпателя.

2. Материал с конъюнктивы забирают стерильной платиновой петлей из глубины конъюнктивального мешка.

3. Забор материала с краев раны роговицы или склеры проводят путем соскабливания с использованием петли или тупой иглы для удаления инороднего тела.

4.Забор влаги передней камеры при внутриглазной инфекции проводят путем отсасывания камерной жидкости шприцем с тонкой тупоконечной иглой.

5. Забор хрусталиковых масс для микробиологического исследования осуществляют во время операции с использованием шприца.

Бактериологическое исследование отделяемого глаз (см. исследование гноя.)