Оптимальное потребление кальция (мг/сут)

Возрастные группы	0 – 6 мес.	6 –12 мес.	1 – 5 лет	6– 10 лет	11-24 года	25-65 лет	Беремен-ные и лак-тирующие женщины	Женщины в пост-менопаузе	Люди старше 65 лет
Суточн. поступл. кальция	400	600	800	800 - 1200	1200- 1500	1000	1200 - 1500	1500	1500

Многомесячное лишение человека солнечного света, как это бывает при длительном плавании на подводной лодке, резко снижает степень риска развития камней в почках. При этом существенно уменьшается уровень витамина D₂ в плазме крови, содержание паратирина и остеокальцина несколько повышается, а уровень кальцитонина не меняется.

Выделение почками здорового человека водородных ионов относится к наиболее вариабельным экскреторным процессам, о чем свидетельствует широкий диапазон колебания рН мочи – от 4 до 8. Решающую роль при этом играет характер питания – пища, богатая животными белками ведет к снижению рН мочи, напротив, растительная пища, способствует формированию ее щелочной реакции.

Удельный вес мочи и ее осмотическая концентрация колеблются у здорового взрослого человека в широких пределах(1,001-1,05; 50-1600 мосм/л). Последнее связано, в основном, с различиями в объемах потребляемой жидкости. Осмотическая концентрация мочи является показателем способности почек к концентрированию и разведению мочи. Она зависит от эффективности систем осморегулирования в организме. В ночное время осмолярность образуемой мочи, как правило, выше, чем в дневное. Некоторые люди, особенно, женщины, образуют в течение всех суток высоко гипертоничную мочу, тогда как потребляющие большое количество жидкости (в основном мужчины) образуют в дневное время резко гипотоничную мочу.

Функции верхних мочевых путей и мочевого пузыря взаимосвязаны. Нормальное поступление мочи из верхних мочевых путей обеспечивается не только силой и частотой мышечных сокращений мочеточников, но и тонусом мускулатуры мочевого пузыря. Перед каждым поступлением мочи из мочеточников происходит расширение мочевого пузыря, что снижает в нем давление и облегчает свободное поступление мочи в пузырь. Опорожнение нижних отделов мочеточника ведет к их спадению, что препятствует обратному проникновению мочи или пузырно-мочеточниковому рефлюксу. Перерастяжение мочевого пузыря и повышение в нем давления выше допустимого (25-40 см водного столба) вызывает у человека уменьшение опорожнения мочеточников вплоть до полного его прекращения. Повышение давления выше 15 см в.ст. нарушает уродинамику мочеточников, почечных лоханок и чашечек, поэтому задержки мочеиспускания, обусловленные образом жизни, характером производственной деятельности, неблагоприятными социально-бытовыми условиями являются факторами риска функциональных нарушений деятельности мочевыводящей системы. При постоянных задержках мочеиспускания происходит постепенная гипертрофия детрузора. Если нормальное рефлекторное сокращение детрузора повышает внутрипузырное давление до 60 см вод.ст., то в условиях переполнения пузыря и гипертрофии его мышечной оболочки повышение давления может достигать 80 и более см. Длительная задержка мочеиспускания, появление значительного объема “остаточной” мочи при неполном опорожнении пузыря, например, из-за гипертрофии предстательной железы, могут вести к атонии мочевого пузыря. В таких случаях повышенное внутрипузырное давление вызывает пузырно-мочеточниковый рефлюкс (заброс мочи из пузыря в мочеточники), а позже, при появлении атонии мочеточников, и пузырно-ренальный рефлюкс (обратный заброс мочи в почечные лоханки). Процессы мочеобразования в почке при этом резко нарушаются, нередко присоединяется инфекция, что вместе может вести к патологии почек. Воспалительные поражения почек такой природы особенно часто возникают у женщин. Причин этому несколько. Во-первых, мочеиспускательный канал у женщин значительно короче, что создает условия для более легкого проникновения инфекции в мочевой пузырь из внешней среды, особенно в период менструаций. Во-вторых, психо-эмоциональные особенности женщин чаще создают условия для возникновения задержки мочеиспускания. В-третьих, высокий эстрогенный фон женщины может способствовать развитию урогенитальной инфекции за счет угнетающего эффекта эстрогенов на иммунитет.

К универсальным факторам риска, приводящим к нарушению деятельности систем организма, относятся прием алкоголя и табакокурение. Прием алкоголя существенно меняет функции почек и водно-солевой баланс в организме. Так, однократный прием алкоголя у не страдающих алкоголизмом людей резко тормозит дистальную канальцевую реабсорбцию воды, благодаря угнетению продукции вазопрессина (Рис.8-9). Этанол не только угнетает синтез и секрецию вазопрессина в гипоталамо-нейрогипофизарной системе, но способен оказывать прямое антидиуретическое действие на уровне мембран клеток почечных канальцев. Следствием является увеличенный диурез с низкой осмотической концентрацией мочи. Водный диурез в ответ на прием значительного количества алкоголя (200 мл 95% спирта) отмечается лишь в первые 4 часа, хотя концентрация этанола в крови поддерживается на высоком уровне в течение 8 часов. В диуретическом эффекте алкоголя определенную роль играют и катехоламины надпочечников, так как удаление их мозгового вещества ослабляет диуретический эффект больших доз алкоголя. Конечный эффект этанола на мочеобразование зависит от дозировки алкоголя. Так, клубочковая фильтрация меняется под влиянием алкоголя неоднозначно – малые его дозы повышают скорость клубочковой фильтрации из-за сосудистых эффектов (расширение приносящих и сужение выносящих артериол клубочка), тогда как большие дозы способны угнетать фильтрацию из-за сужения приносящих артериол клубочков под влиянием значительных количеств катехоламинов). Меняется под влиянием больших доз алкоголя и продукция эндотелиальных факторов: NO и эндотелина, превалирование последнего ведет к сужению сосудов и снижению клубочковой фильтрации.

Хронический алкоголизм сопровождается увеличенным потреблением воды. Жажда является следствием постепенного формирования гипертонической дегидратации организма. Поступившая в организм хронического алкоголика вода вызывает у него более выраженный диуретический эффект, чем у здоровых людей. В период алкогольной абстиненции выявляются признаки дегидратации организма, при этом нередко имеет место усиленное мочеотделение, рассматриваемое как своеобразная “компенсаторная” реакция, направленная на повышение концентрации алкоголя в крови и стремление вернуться в привычное состояние опьянения.

Хронический алкоголизм ведет к снижению всасывательной способности желудка для воды из-за развивающегося ацидоза, он способен вызвать острую почечную недостаточность.

Соответственно водному диурезу в ответ на прием алкоголя снижается выделение почками натрия и калия с уменьшением их концентрации в моче. В условиях хронической алкогольной интоксикации снижение экскреции и задержка натрия в организме приводят к повышению концентрации катиона в крови и увеличению ее осмотического давления, т.е. развитию гипертонической дегидратации и жажды. В экспериментах на животных показано, что введение алкоголя в почечную артерию оказывает прямое действие на почечный транспорт ионов, снижая их экскрецию.

Под влиянием алкоголя меняется активность систем регуляции ионного гомеостазиса в организме. Так, малые дозы алкоголя стимулируют, а большие блокируют синтез альдостерона. На ионный баланс организма влияет также ингибирование алкоголем секреции вазопрессина гипоталамусом и нейрогипофизом. Алкоголь может подавлять продукцию миокардом натрийуретического атриопептида, что способствует задержке натрия во внутренней среде организма. К началу развития периода абстиненции алкоголики дегидратированы и, нередко возникающий натриурез, является компенсаторным, направленным на восстановление изоосмии внеклеточной среды организма. Если натриурез в этот период является продолжительным и недостаточно контролируемым, что связано со снижением уровня альдостерона в крови в первые дни абстиненции, то у человека возникает относительная гипоосмия внеклеточной среды и избыток воды переходит из внеклеточной среды внутрь клеток, нарушая этим их функцию, что, особенно, выражено в нервных клетках головного мозга. Последнее способствует нарастанию нервной симптоматики абстиненции. Таким образом, при абстиненции, особенно в ее апогее - алкогольном делирии, отмечается дефицит натрия со снижением его уровня в крови, гипокалиемия с накоплением калия внутри клеток. Ионный дефицит обусловлен, главным образом, имеющим место при белой горячке ограничением поступления ионов с пищей, а также усиленными потерями натрия с потом, т.к. почечная экскреция электролитов в разгар абстиненции уменьшена. Пищевое восстановление дефицита натрия и воды (питье рассола) при хроническом алкоголизме оказывает благоприятное действие.

Важную патогенетическую роль в механизмах алкогольного психоза играет дефицит магния в организме. Период выздоровления напротив характеризуется постепенным повышением уровня магния в плазме крови. Препараты магния с успехом используют при лечении алкогольного делирия. В механизме алкогольной гипомагниемии играют роль несколько факторов: повышенное выведение магния с мочой, пищевой дефицит магния и нарушения функции печени при хроническом алкоголизме. Последнее, однако, рассматривается и как возможное следствие самого дефицита магния, так как магний входит в состав простетических групп ферментов, инактивация которых способствует патологии печени.

Механизм магнийурического действия алкоголя связан с действием промежуточного продукта его метаболизма – ацетальдегидом. Используемый для лечения алкоголизма препарат антабус препятствует полноценному распаду алкоголя, ведет к накоплению ацетальдегида, резко усиливая магнийурический эффект алкоголя. В этой связи понятна опасность приема алкоголя в процессе лечения антабусом, выражающаяся в развитии кратковременных психозов.

Хронический алкоголизм способствует развитию нарушений кальциевого обмена в организме и вызывает уменьшение минерализации костной ткани, возможно за счет подавления продукции андрогенов.

В отличие от алкоголя табакокурение не вызывает быстрых выраженных изменений функций почек человека. Вместе с тем, эффекты курения с влиянием никотина на ганглионарную синаптическую передачу вызывают у неадаптированных к курению лиц кратковременное снижение почечного кровотока и клубочковой фильтрации. Временное ограничение диуреза, наблюдаемое при этом, обусловлено также ростом в крови содержания катехоламинов и вазопрессина, с последним очевидно связано увеличение канальцевой реабсорбции воды у бросивших курить людей под влиянием вновь начатого курения.

Риск возникновения злокачественных опухолей почек, например карциномы, и мочевыводящих путей у курящих людей в 2-3 раза выше, чем у некурящих. При этом в экспериментальных исследованиях на мышах показано, что содержащиеся в табачном дыме индукторы фермента цитохром Р450, способны вести к индукции почечного гена CYP2E1, повышению активности синтеза белка и матричной РНК в 2,1, 5,6 и 20,8 раз, соответственно, отражая повреждающее действие табачного дыма на участок ДНК в ядрах почечных клеток. Пассивное курение и выделение почками метаболитов веществ, содержащихся в табачном дыме, также вызывает повреждение ДНК клеток почек и мочевого пузыря. Содержание в крови одного из метаболитов никотина – котинина – является чувствительным маркером интенсивности табачной интоксикации. Спустя 30 минут после курения в плазме крови определяются одинаковые уровни никотина и котинина, никотин элиминируется из крови почками, тогда как котинин длительно циркулирует в плазме крови. Длительность полупериода существования котинина в организме составляет 19-24 часа. Котинин является стимулятором ацетилгидролазы фактора активации тромбоцитов и играет в этой связи значительную роль в вызываемом курением артериальном тромбозе. Уровень котинина в крови и моче резко возрастает не только при активном, но и при пассивном курении. Важно подчеркнуть, что имеет место выраженная обратная зависимость между возрастом пассивно курящих и количеством выделяемого котинина. Так, наибольшие количества котинина обнаруживаются в моче детей грудного возраста, находящихся в атмосфере табачного дыма, что обусловлено как повышенной скоростью почечной элиминации, так и относительно большей у них скоростью вентиляции легких. Следовательно, пассивное курение особенно опасно для детей раннего возраста. У людей, страдающих сахарным диабетом, курение способствует развитию протеинурии и диабетической нефропатии.

Среди факторов риска нарушения водного и минерального обмена значительное место занимает ограниченная мышечная активность или гипокинезия. Чаще всего она связана с длительным постельным режимом. Так, в экспериментах на добровольцах и животных разных видов показано, что длительная гипокинезия после кратковременного периода гидратации плазмы, падения гематокрита и концентрации гемоглобина в крови, влечет за собой нарастание диуреза и экскреции электролитов, что вызывает потери воды и солей организмом, требующие дополнительного их приема или парентерального введения. Особенно выраженными являются нарушения водно-солевого обмена при постельном режиме с опущенной на 4-6 градусов по отношению к телу головой. Снижение при этом абсолютного и, в большей мере, относительного содержания воды в организме происходит, в основном, за счет внутрисосудистого водного пространства и максимально выражено в течение первых двух недель. Нарушающий водный и минеральный баланс эффект 30-дневной гипокинезии выражен значительно сильнее у физически тренированных людей. Оптимизация водно-солевого баланса требует в таких случаях назначения доступных физических упражнений и применения лекарственных препаратов - ксидифона и глюкамака.

Наиболее тяжелой формой патологии почек у человека является острая и хроническая почечная недостаточность. К числу факторов риска острой почечной недостаточности можно отнести введение в кровь рентгеноконтрастных препаратов людям, принимающим противовоспалительные нестероидные препараты типа индометацина. Возникающие при таком воздействии гиперкальциемия, блокада синтеза простагландинов, активация ренин-ангиотензинной системы и продукции эндотелина почечными сосудами, высокая активность аденозина, могут вызывать длительный спазм приносящих артериол клубочков и острую почечную недостаточность. Факторами риска хронической почечной недостаточности являются промышленные поллютанты: свинец, медь, хром, олово, ртуть, дым при газо- и электросварке, силикон-содержащие соединения, пыль зерна злаков, оксигенированные гидрокарбонаты. Особенно высокой является степень риска почечной недостаточности при действии поллютантов на больных сахарным диабетом с нефропатией.

В регионах земного шара с дефицитом пресной воды, а также при длительных морских путешествиях нередко используется для питья опресненная с помощью дистилляции морская или высокоминерализованная подземная вода. Однако степень опреснения воды существенно влияет на константы водно-солевого баланса организма. При использовании маломинерализованной (50 мг/л) и дистиллированной воды в крови накапливаются натрий, калий, хлориды при снижении их канальцевой реабсорбции в почках. В этой связи длительное употребление такой воды физиологически противопоказано. Использование недостаточно минерализованной воды по двухвалентным катионам (так называемая мягкой воды) также является фактором риска развития нарушений водно-солевого баланса, патологии почек и артериальной гипертензии.