Глава 4. Система кровообращения.
4.1. Особенности системы кровообращения беременной женщины.
В системе беременная женщина-плод, имеющих раздельное кровообращение, важную роль в реализации обменной функции между ними играют плацента и хорион.
Плацентарное кровообращение устанавливается к концу второго - началу третьего месяца беременности. Со стороны плода развиваются ворсинки хориона, со стороны матки образуются межворсинчатые пространства. У человека ворсинки хориона разрушают эпителий матки, и материнская кровь, изливающаяся в лакунарные межворсинчатые пространства, свободно омывает ворсинки хориона (Рис.4-1).
У плода плацента выполняет функцию легких, желудочно-кишечного тракта и почек. В капиллярах ворсинок хориона течет кровь плода, насыщающаяся в этой области кислородом и отдающая СО2. Функция кислородообеспечения в этих условиях облегчена благодаря высокому сродству гемоглобина плода и кислорода. Насыщение крови кислородом в межворсинчатом пространстве, несмотря на возросший в 20-40 раз маточный кровоток, составляет лишь 80%.
Регуляция плацентарного кровотока - это результат взаимодействия между регуляторными механизмами плода и матери. Внезапное прерывание пупочного кровообращения не влияет немедленно на скорость перфузии материнской крови через плаценту, поскольку фетоплацентарный комплекс осуществляет тонкую регуляцию путем продуцирования вазоактивных веществ (например, простогландина Е2), которые поддерживают постоянные перфузионные соотношения материнского и плодового кровотоков на микроциркуляторном уровне.
Кровоток в беременной матке резко отличается от кровотока в небеременной и зависит от сроков беременности. Если кровоток в небеременной матке женщины составляет 10-20 мл/мин, то на 10-ой неделе беременности он увеличивается до 50 мл/мин и до 190 мл/мин - на 30-ой неделе. Перед самыми родами он составляет 700-800 мл/мин.
При развитии схваток кровоток в матке обычно уменьшается.
Сердечный выброс. В период беременности выраженные изменения гемодинамики и функции сердца, обусловленные повышенной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему женщины, а также увеличением содержания в крови эстрогенов, прогестерона, простагландинов серий Е1 и Е2. Это повышение нагрузки связано с усилением обмена, направленным на обеспечение потребностей плода, увеличением массы циркулирующей крови, появлением дополнительной плацентарной системы кровообращения и, наконец, постоянно нарастающей массой тела беременной. По мере увеличения размеров матки ограничивается подвижность диафрагмы, повышается внутрибрюшное давление, изменяется положение сердца в грудной клетке, что также влияет на условия его работы.
Наиболее значительным гемодинамическим сдвигом во время беременности является увеличение минутного объема крови (МОК), что обусловлено приростом массы миокарда беременной женщины. Максимальное увеличение МОК в состоянии покоя составляет 30-40% от величины сердечного выброса до беременности. Сердечный выброс увеличивается уже в начальные сроки беременности: на 4-8-й неделе он может превышать среднюю величину сердечного выброса здоровых небеременных женщин на 15%. Максимальное увеличение этого показателя имеет место на 32-й неделе беременности. В последние 8 недель беременности сердечный выброс в покое снижается.
В первой половине беременности увеличение сердечного выброса в основном обуславливлено нарастанием (до 30%) ударного объема сердца. Позже происходит некоторое увеличение частоты сердечных сокращений (на 10-15 в минуту при одноплодной беременности и на 20-30 в минуту при многоплодной), ударный объем уменьшается, приближаясь к нормальному уровню, или достигает его.
Увеличение минутного объема крови при беременности не прямо пропорционально повышению метаболических потребностей матери и плода. Его максимум достигается тогда, когда плод еще относительно мал, а по мере интенсивного роста плода; особенно к периоду родов, МОК несколько снижается. Увеличение МОК происходит частично вследствие повышающих сократимость миокарда гормональных влияний (эстрогены и прогестерон), частично в связи с появлением плацентарного кровообращения, функционирующего подобно артериовенозному шунту (в результате снижается периферическое сосудистое сопротивление). Способствовать увеличению сердечного выброса может и нарастание объема циркулирующей крови, и снижение постнагрузки, обусловленное уменьшением периферического сосудистого сопротивления.
В послеродовом периоде сердечный выброс увеличивается на 10-15%, а через неделю после родов становится нормальным.
Объем циркулирующей крови (ОЦК). Его увеличение отмечается уже в 1 триместре беременности, в дальнейшем он все время растет, достигая максимума к ее 29-32-й неделе; ко времени родов чаще отмечается некоторое снижение ОЦК относительно его максимальной величины. Максимальное увеличение ОЦК при одноплодной беременности составляет 30-50%, при многоплодной - 45-70%. Для поддержания нормальной гемодинамики имеет значение тот факт, что при беременности наряду с увеличением ОЦК увеличивается и объем сосудистого русла за счет сосудов матки, плаценты и молочных желез.
Увеличение ОЦК у беременных происходит преимущественно за счет постепенного увеличения объема плазмы (на 35-47%), хотя и объем циркулирующих эритроцитов постепенно увеличивается (на 11-30%).
Увеличение объема плазмы является результатом влияния ряда факторов. Во-первых, эстрогены, активные вазодилататоры, увеличивают емкость ССС; во-вторых, под их влиянием нарастает синтез основного строительного белка - альбумина; в-третьих, эстрогены повышают выработку кортикостероидов, в том числе альдостерона. Возрастание последнего способствует увеличению реабсорбции натрия в почечных канальцах. Повышение содержания натрия в сосудистом русле ведет к увеличению осмотического давления плазмы крови, следствеим чего является выделение антидиуретического гормона задней доли гипофиза. Это в свою очередь способствует повышению реабсорбции воды в почечных канальцах и приводит к увеличению объема циркулирующей плазмы. В результате возникает своеобразная гемодилюция со снижением гематокрита (максимально до 33-38%) и концентрации гемоглобина в крови со 135-140 г/л до 110-120 г/л, иногда называемая физиологической анемией беременных.
Возникающая к концу беременности повышенная гидрофильность тканей ускоряет переход жидкости из сосудистого русла в интерстициальное пространство, вследствие чего в этот период отмечается некоторое уменьшение объема циркулирующей плазмы. Этому способствует и повышенное венозное давление в сосудах нижних конечностей.
Увеличение ОЦК во время беременности можно расценивать как приспособительную реакцию организма, направленную на компенсацию кровопотери во время родов.
Во время родов существенного изменения ОЦК обычно не отмечается, но в раннем послеродовом периоде он заметно (на 10-15%) снижается, причем в значительно большей степени, чем можно было бы ожидать, учитывая неизбежную кровопотерю. Различие между послеродовым уменьшением ОЦК и объемом кровопотери в родах может составлять 120-450 мл. Полагают, что раннее послеродовое уменьшение ОЦК обусловлено депонированием крови в органах брюшной полости в результате резкого снижения внутрибрюшного давления, а также выходом ее в травмированные ткани таза и промежности.
Периферическое сопротивление сосудов, кровяное давление, региональное кровообращение. Системное АД у здоровых женщин при беременности изменяется незначительно. Отмечается тенденция к некоторому снижению диастолического давления, реже (и в меньшей степени) - систолического, в результате несколько увеличивается пульсовое давление и уменьшается среднее АД. В то же время общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) при беременности значительно уменьшается, но благодаря увеличению ОЦК выраженного снижения АД не наступает. При беременности существенно снижается сопротивление и в сосудах малого круга кровообращения. Уменьшение ОПСС в значительной степени связывают с образованием маточного круга кровообращения с его низким сопротивлением, а также сосудорасширяющим действием эстрогенов и прогестерона. Снижение ОПСС, как и уменьшение вязкости крови, облегчает гемоциркуляцию и снижает так называемую постнагрузку на сердце.
Выраженное снижение ОПСС в результате объемной перегрузки венозного отдела сосудистого русла может способствовать возникновению головокружения, обморочного состояния, появлению небольших отеков у здоровых беременных женщин.
Венозное давление, измеренное на руках у здоровых беременных, существенно не изменяется, на ногах же оно заметно повышается с 5-6-го месяца беременности и к концу ее превышает венозное давление на руках в 1,5 -2 раза. Отмеченное повышение венозного давления может быть одной из причин появления отечности на стопах, лодыжках и голенях в поздние сроки беременности, а также набухания подкожных вен нижних конечностей.
По мере увеличения срока беременности повышается в 10 раз и более маточный кровоток. Почечный кровоток (и плазмоток) повышается уже с I триместра беременности, постепенно увеличиваясь на 25-35% (плазмоток - на 25-50%). К концу срока беременности почечный кровоток снижается до исходного уровня. Мозговой кровоток существенно не изменяется, а кровоток в молочных железах увеличивается. Кровоток в кистях рук значительно нарастает с самого начала беременности, а в предплечьях и на ногах значительно увеличивается во второй половине беременности. Повышение кожного кровотока расценивается как механизм увеличения теплоотдачи в условиях повышенной теплопродукции.
Увеличивающаяся во время беременности выработка женских половых гормонов эстрогенов и прогестерона вызывает нарастание ударного и минутного объемов сердца, снижение общего периферического сопротивления сосудов. Эстрогены улучшают коллатеральное кровообращение и расширяют артерио-венозные анастомозы, в результате чего увеличивается кровоток в сосудах сердца, матки, молочных желез, почек, конечностей и кожи. Уровень кровоснабжения матки с момента плацентации играет особую роль: в организме начинает функционировать новый круг кровообращения, деятельность которого направлена на обеспечение нормального развития плода. Масса матки в это время увеличивается с 50-70 граммов до 1 кг.
Развитие плода во многом предопределено не только состоянием кровоснабжения матки, но и тем, насколько хорошо организм избавляется от продуктов метаболизма. Последнее, в частности, зависит от уровня почечного кровотока (плазмотока), который начинает повышаться с самого начала беременности. К концу первого - началу второго триместра он достигает наибольших значений.
Описанные изменения в системе кровообращения положительно сказываются и на кислородообеспечении организма беременной женщины. Потребление кислорода организмом, довольно тесно связанное с состоянием гемодинамики, при беременности прогрессивно нарастает и перед родами превышает исходный уровень на 15-30%, что коррелирует с повышением метаболических потребностей плода и матери (увеличение массы тела, массы матки, плаценты), а также с увеличением работы материнского сердца. Выявлена прямая зависимость между массой тела плода и степенью роста потребления кислорода беременной женщины. Одновременно с увеличением потребления кислорода при беременности повышается и основной обмен.
В организме беременной женщины реализуются не только механизмы, направленные на расширение резервных возможностей кровообращения; нередко возникают причины их лимитирующие. Так, например, первая половина беременности характеризуется большим пульсовым притоком крови к сосудам легких. Во второй половине беременности приток крови к легким снижается. Последнее вызвано как повышением сопротивления сосудов легких, так и ростом внутригрудного давления из-за высокого стояния диафрагмы в результате нарастающего внутрибрюшного давления. Указанные изменения должны приводить к снижению резервных возможностей кровообращения, но в этом случае они не сказываются на резервных возможностях обеспечения кислородом, за счет повышения его поглощения с 219 ± 11,1 до 294 ± 9,6 мл*мин-1.
Во второй половине беременности имеет место снижение интенсивности кровообращения в печени, так как к этому периоду из-за высокого внутрибрюшного давления затрудняется венозный отток из печени в аорту. Вместе с тем функциональная перестройка регионального кровообращения печени при беременности характеризуется более выраженной активацией его резервных возможностей: образуются новые сосуды, замедляется кровоток и тем самым удлиняется время утилизации кислорода тканями.
У всех женщин с физиологической беременностью образуются противососудистые антитела. Эндотелий сосудов и гладкомышечные клетки являются активными взаимосвязанными структурами, участвующими в синтезе биологически активных веществ, в регуляции свертывания крови, многочисленных реакциях иммунологического и метаболического гомеостаза.
Периодичность в динамике уровня противососудистых антител при физиологическом течении беременности объясняют процессами агрессии на сосуды женщины, происходящими в период гестации. Появление антител в организме женщины уже в I триместре беременности обусловлено процессом плацентации, сопровождающимся повреждением сосудистой стенки. Второй пик активности противососудистых антител связан с процессами васкуляризации, миграции и "старения" плаценты, происходящими в конце II и III триместров беременности. Наконец, сами роды сопровождаются массивным повреждением сосудов, что ведет к значительному поступлению сосудистого аутоантигена в кровоток.
За сравнительно длительным периодом беременности следует кратковременный, но чрезвычайно значительный по физической и психической нагрузке период родов. А вслед за ним немаловажный по гемодинамическим и другим физиологическим изменениям послеродовый период. В период родов потужная деятельность, например, не только проявляется усиленным мышечным напряжением женщины, но и приводит к значительному повышению внутригрудного и внутрибрюшного давления, что влияет на работу сердца и гемодинамику, а тотчас после родов внутрибрюшное давление снижается, происходит скопление крови в органах брюшной полости.
Во время родов изменение параметров системы кровообращения тесно связан с положением тела роженицы. Так, в положении лежа на боку сердечный выброс и ударный объем уже в паузах между схватками больше, чем в положении лежа на спине, и различия между величинами этих показателей, а также частотой сердечных сокращений во время схваток и между ними весьма незначительны. Это связано с тем, что в положении на боку венозный возврат крови поддерживается на постоянном уровне, а также с тем, что матка при сокращениях в меньшей мере сдавливает дистальный отдел аорты. Во время схваток МОК может увеличиваться в связи с поступлением крови из венозных сосудов матки (ударный объём может быть на 30% выше, чем в период между схватками).
Во время родов происходит заметное, а в некоторых случаях и значительное повышение (особенно в момент схваток) систолического, пульсового и диастолического АД, несмотря на то, что ОПСС в родах несколько снижается (больше во время схваток). Это кажущееся противоречие объясняют тем, что во время каждого сокращения матки происходит окклюзия дистального отдела аорты или (и) общих подвздошных артерий и в связи с этим кровь, выброшенная левым желудочком в аорту, распределяется только в верхнем и среднем отделе туловища. Поэтому при измерении давления в бедренной артерии во время схваток отмечают его выраженное снижение.
К началу родовой деятельности потребление кислорода увеличивается по сравнению с дородовым уровнем на 25-30%, в первом периоде родов во время схваток на 65-100%, во втором периоде родов на 70-85% и на высоте потуг на 125-155%. Такая высокая приспособляемость возможна лишь при согласованной работе всех звеньев системы кислородообеспечения (внешнее дыхание, кровь, кровообращение).