8.4. Система выделения, водно-солевой обмен и факторы риска в подростковом возрасте.

В подростковом возрасте функции почек имеют еще особенности. Оптимальный уровень развития функции почек отмечается уже в 10-11- летнем возрасте, однако наиболее полное использование почечных функциональных резервов в условиях максимально повышенных требований к поддержанию гомеостазиса становится возможным к 18 годам. Характерной особенностью процессов мочеобразования в пубертатном периоде является снижение интенсивности канальцевой секреции веществ, с соответствующим возрастанием функциональной значимости клубочковой их фильтрации. Результаты применения функциональных проб с водной нагрузкой и сухоядением указывают на некоторое отставание гидроуретической и концентрационной реакций у подростков по сравнению с 18-летними людьми. Особенности метаболизма лиц пубертатного возраста, прежде всего резкое увеличение интенсивности белкового синтеза, обусловленные происходящими гормональными перестройками (нарастание продукции половых стероидов), сказываются на эффективности канальцевых процессов в почках, проявляясь иногда в виде “физиологической” протеинурии при вставании с постели.

В подростковом возрасте за счет гормональных перестроек создаются напряженные условия поддержания в организме минерального, прежде всего кальциевого обмена. Так, второе десятилетие жизни является критическим периодом пика минеральной плотности костной ткани. В этот период необходим контроль за уровнем половых гормонов, степенью плотности кости, количеством поступающего с пищей кальция, уровнем в крови кальцийрегулирующих гормонов. Возникающее иногда у девочек-подростков снижение в крови уровня эстрогенов сопровождается ослаблением минерализации костной ткани. Физическая нагрузка у подростков, способствующая, как правило, установлению нормальной минерализации и повышающая плотность костной ткани, менее эффективна в условиях дис- и аменореи. Дефицит эстрогенов у девушек 16-17 лет сочетается со сниженными уровнями остеокальцина и кальцитонина, что является у них основным механизмом нарушения минерализации костной ткани. Хотя умеренные физические нагрузки и улучшают минерализацию костной ткани, нагрузки высокой интенсивности и продолжительности у девушек способствуют сниженной продукции эстрогенов (гипоэстрогении), ведущей, в свою очередь, к высокому риску остеопороза. Факторами риска остеопороза в пубертатном периоде являются низкая масса тела, неадекватное поступление кальция в организм, гиподинамия с отсутствием физических упражнений, отставание в половом созревании и дефицит половых гормонов. Особенно значимым фактором риска остеопороза является хронический прием алкоголя в подростковом возрасте, способствующий гипоэстрогенизации. Профилактические мероприятия, направленные на стимулирование развития пика минеральной плотности костей в юности (двигательная активность, физические упражнения, высококальциевая диета), способны предотвращать развитие остеопороза в старости. С целью поддержания нормального состояния костной ткани в любом возрасте необходимо помнить поговорку “для остеопороза единственным лечением является предупреждение”. Эффективным способом предупреждения нарушений минерализации костной ткани у девочек 12-13 лет является использование ежедневного приема 300 мл молока (как источника пищевого кальция) в дополнение к обычному рациону, что повышает в крови уровень инсулиноподобного фактора роста и ускоряет наступление пика минерализации костной ткани. Аналогичный профилактический эффект может иметь и прием минеральной воды с высоким содержанием сульфата кальция (11,2 ммоль/л).

8.5. Резервы системы выделения в зрелом возрасте и факторы риска

В зрелом возрасте почечные функции имеют максимальные резервы, что позволяет наиболее полноценно поддерживать гомеостазис. Величина эффективного почечного плазмотока поддерживается на относительно постоянном уровне до 40-летнего возраста. Небольшие его колебания отмечаются в зависимости от времени суток – в ночные часы его величины несколько ниже. Прием высокобелковой пищи в течение недели повышает почечный плазмоток на 18%, а двухнедельное ограничение пищевого белка снижает величину почечного плазмотока. Длительное ограничение приема поваренной соли также несколько снижает почечный плазмоток.

Физическая нагрузка вызывает снижение почечного кровотока, пропорционально степени мышечного напряжения, за счет перераспределения кровотока в пользу работающих мышц. Повышенная симпато-адреналовая активность при этом также является одним из механизмов снижения кровоснабжения почек. Так, во время соревнований по бегу на 400 м почечный кровоток падает до 61% исходной величины. Ходьба в течение 32 минут со скоростью 4,8 км/час уменьшает кровоток до 73%, а со скоростью 5,6 км/час – до 63%. Эмоциональный и болевой стресс, приводящие к выраженной активации симпато-адреналовой системы, также относятся к числу факторов значительно снижающих почечный кровоток.

Величина клубочковой фильтрации подвержена суточному ритму колебаний. Наименьшие значения она имеет утром, между 6-9 часами (80-100 мл/мин в пересчете на 1,73 м² поверхности тела), затем постепенно возрастает и максимальных значений достигает между 12-15 часами (150-180 мл/мин), после чего постепенно снижается до ночного уровня (100 мл/мин). Изменение суточной ритмики колебаний величины клубочковой фильтрации является фактором риска нарушения почечных функций и одновременно может быть симптомом почечной патологии. Клубочковая фильтрация имеет выраженные половые различия - у взрослых мужчин она выше (в среднем 127 мл/мин), чем у женщин (в среднем 118 мл/мин).

Существенное влияние на клубочковую фильтрацию оказывают характер питания и питьевой режим. Так, длительное ( в течение месяца) высокобелковое питание пропорционально повышает клиренс мочевины и клубочковую фильтрацию на 20-40%. Недельное ограничение в пище поваренной соли вызывает снижение клубочковой фильтрации, которое особенно выражено при значительных потерях хлорида натрия с потом в условиях жаркого климата и интенсивной физической работы. В таких случаях играют роль и дегидратация, и сама физическая нагрузка, приводящие к ограничению почечного кровообращения, эффективного почечного плазмотока и клубочковой фильтрации.

Интенсивная физическая нагрузка может снижать клубочковую фильтрацию до 40% исходной величины и для людей с патологией почек является одним из мощных факторов риска развития почечной недостаточности. При этом повышенный прием воды, вызывающий так называемый водный диурез, не сопровождается ростом клубочковой фильтрации, последняя может даже несколько уменьшаться. Увеличение выделения жидкости из организма в таких случаях обеспечивается благодаря снижению канальцевой реабсорбции воды. Изменения почечной гемодинамики, возникающие при перемене положения тела из горизонтального в вертикальное, лежат в основе кратковременного снижения клубочковой фильтрации, однако, длительный постельный режим приводит к тому, что уменьшение клубочковой фильтрации при ортостазе становится значительным и продолжительным. Эмоциональный и болевой стресс, изменяя почечную гемодинамику, вызывают уменьшение скорости клубочковой фильтрации. Гемодинамические изменения могут стать причиной повышения проницаемости капилляров клубочка, приводя к протеинурии. Так, ортостаз, особенно после продолжительного клиностаза, действие избытка катехоламинов, поступающих в кровь при тяжелой физической работе и стрессе, вызывают у здоровых людей небольшую протеинурию.

Менее мощные стрессорные воздействия, например, умственная работа в виде математических расчетов, вызывают повышение клубочковой фильтрации за счет постгломерулярной вазоконстрикции. Эта реакция обусловлена активацией симпатоадреналовой и ренин-ангиотензинной систем. У лиц молодого возраста с начальными стадиями гипертонической болезни рост клубочковой фильтрации выражен в большей степени и обусловлен активацией обеих вазоконстрикторных систем, тогда как у здоровых нормотензивных людей эта реакция обусловлена только активацией симпато-адреналовой системы.

Почечный клиренс мочевины у здорового взрослого человека составляет около 75 мл/мин, патологически сниженными считаются значения ниже 50мл/мин. Величина клиренса мочевины зависит от скорости клубочковой фильтрации. Клиренс мочевины в нормальных условиях меняется в зависимости от характера питания (количество белка в пище), а также под воздействием описанных выше факторов, влияющих на скорость клубочковой фильтрации.

В течение суток организм взрослого человека выделяет с мочой 500-800 мг мочевой кислоты, ее почечный клиренс колеблется в диапазоне 7-12 мл/мин. Содержание мочевой кислоты в плазме крови варьирует в норме достаточно широко (110-390 мкмоль/л) в зависимости от особенностей метаболизма в организме. Увеличение мочевой кислоты в плазме крови выше 390 мкмоль/л является следствием либо нарушения метаболизма в организме, либо уменьшения экскреции почками. Исследование клиренса мочевой кислоты позволяет выявить причину повышения ее концентрации в крови. В почках между корковым и мозговым веществом существует градиент концентрации мочевой кислоты, что при нарушениях экскреторной функции почек способно вести к формированию в интерстиции их мозгового вещества подагрических узлов, усугубляющих почечную патологию. Нарушения пуринового обмена и замедление выведения мочевой кислоты почками - две основные причины развития подагры. Основой профилактики таких нарушений является низкопуриновая диета с ограниченным содержанием жира.

Почечная экскреция основных ионов плазмы крови колеблется в широких пределах в зависимости от характера питания и питьевого режима человека. Так, снижение суточного приема натрия до 1-2 г постепенно ведет к уменьшению выделения натрия с мочой, и напротив увеличение приема натрия до 20 г в сутки повышает его почечную экскрецию. Диапазон физиологических колебаний экскреции основных минеральных компонентов мочи приведен в таблице 8-1. Почечная экскреция натрия имеет суточную динамику: в дневные часы натрия выделяется больше, чем в ночные. Физиологические потери натрия, как правило, связаны с избыточным потоотделением, при этом организм теряет не только натрий, но и хлориды, что требует восстановления ионного баланса. С этой целью в горячих цехах, например, устанавливают источники питьевой воды с повышенным содержанием хлорида натрия.

Таблица 8-1.