attachments_16-07-2012_23-00-10 / Билет 8

Билет 8

1) Язвенная болезнь.

хронич рецидивирующее заболевание с локализацией патологического процесса в гастродуоденальнои зоне, характеризующееся общей морфологической особенностью — образованием язвенного дефекта слизистой оболочки в тех отделах, которые омываются активным желудочным соком.

Классификация.

I. По форме: острая, хроническая.

II. По фазе течения: обострение, нестойкая ремиссия, ремиссия, стойкая ремиссия.

III. По тяжести течения: редко рецидивирующая, 1-2 раза в 2 и более лет (легкая);

часто рецидивирующая, I -2 раза в год (средней степени);

непрерывно рецидивирующая, длительно рубцующаяся, множественные язвы, осложненное течение (тяжелая).

IV. По локализации язвы: в желудке (субкардиальная, медиагастральная, антральная, пилорическая); в двенадцатиперстной кишке (бульбарная, постбульбарная); сочетанная.

V. Осложнения: рубцовоязвенная деформация, стеноз, пенетрация, перфорация, кровотечение из язвы, малигнизация.

Этиология. алиментарному фактор (употребление грубой и острой пищи, обильная и поспешная еда, сухоедение, нарушение ритма питания); вредным привычкам (курение и злоупотребление алкоголем), вызывающим нарушения моторики и токсические поражения пищеварительной системы; длительному приему медикаментов, обусловливающих дисбаланс защитных свойств слизистой и факторов агрессии; нервно-психическому перенапряжению; генетическим механизмам, проявляющимся в большей частоте заболеваний среди лиц с 0(1) группой крови; инфицированию Helicobacter pylori

Патогенез. неск теорий

Сосудистая теория сводит патогенез болезни к нарушению кровообращения в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки на почве артериолосклероза, тромбоза или эмболии сосудов.

Воспалительно-гастритическая теория объединяет в единый патогенетический процесс функциональное расстройство желудка, хронический гастродуоденит, бульбит, предшествующие развитию язвенной болезни.

Неврогенная теория объясняет ульцерогенез спазмом гладкой мускулатуры желудка или двенадцатиперстной кишки, обусловленным дисгармоническими влияниями симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы и приводящим к ущемлению сосудов, ишемии слизистой и ее местному некрозу.

Кортико-висцеральная теория считает пусковым звеном заболевания формирование очага застойного возбуждения в центральной нервной системе, приводящего к эндокринным, биохимическим и трофическим расстройствам в слизистой гастродуоденальнои зоны и последующему ее перевариванию желудочным соком.

Киелотно-пептическая теория объясняет образование язв повышением кислото- и пепсинообразующей функций желудка, вызывающим на фоне моторных нарушений и удлинения контакта соляной кислоты со слизистой оболочкой ее переваривание.

Аллергическая теория рассматривает ульцерогенез с позиций сенсибилизации организма к циркулирующим в крови олигопептидам и раз¬вития цитотоксических реакций и иммунного воспаления (по типу феномена Артюса) в слизистой гастродуоденальнои зоны.

Инфекционная теория предполагает, что Helicobacter pylori , а также бактероиды, клостридии и вирусы (цитомегаловирусы, вирус герпеса) создают условия для повреждающего действия факторов агрессии (преж¬де всего кислотно-пептического) и нарушения реакций местного иммунного ответа в слизистой гастродуоденальной зоны (факторы защиты).

Клиника. основные синдромы: болевому, желудочной и кишечной диспепсии, астеноневротическому.

Обострение болезни, длящееся от 3 до 8 нед, иногда до 3-4 мес, и возникающее у 60-70% больных весной и осенью, проявляется, как правило, болями в эпигастральной области. Боли связаны с приемом пищи и зависят от локализации язвенного процесса. Так, ранние (через 5-20 мин после еды) боли характерны для локализации язвы в теле желудка. Поздние (через 1-1,5 ч после еды), ночные и голодные боли являются чаще проявлением пилорических и дуоденальных язв. Поздние боли быстро купируются приемом пищи, питьевой соды и других антацидов.

Боли (тупые, ноющие, жгучие, режущие, схваткообразные.

Частым симптомом желудочной диспепсии является изжога, (забросом кислого содержимого в пищевод вследствие нарушения функции кардиального жома). У 50-70% больных наблюдается отрыжка, чаще кислым, воздухом, реже пищей. Появление отрыжки пищей с запахом тухлых яиц указывает на стеноз привратника.

Тошнота и рвота Тошнота обычно предшествует рвоте, которая возникает на высоте болевого приступа и приносит облегчение.

симптомы кишечной диспепсии - запоры, которые связаны с ваготонией, применением диет, лишенных или содержащих очень мало растительной клетчатки, с приемом некоторых медикаментов (циметидин, альмагель). Значительно реже бывают поносы.

Астеноневротический синдром проявляется эмоциональной лабильностью, быстрой утомляемостью, слабостью.

У части больных отмечается потливость, тремор кистей рук, розовый дермографизм.

ссс - брадикардия и гипотония, обусловленные повышением тонуса блуждающего нерва.

Дых - не выявляет признаков, свойственных язвенной болезни.

Язык может быть чистый или с налетом серого или беловато-желтого цвета. Нередко отмечается гипертрофия сосочков.

При поверх пальпации - болезненность в эпигастрии. Отмечается локальная болезненность в эпигастрии при поколачивании пальцем (симптом Менделя). Зона перкуторной болезненности соответствует локализации язвенного дефекта.

Глубокая пальпация при субкардиальных язвах - болезненность вблизи мечевидного отростка, при дуоденальных — в пилородуоденальной точке, расположенной на ширину двух пальцев вверх и вправо от пупка, при медиагастральных — слева от срединной линии.

Дополнительные В крови больных язвенной болезнью при кровотечении из язвы могут выявляться признаки острой или хронической постгеморрагической (железодефицитной) анемии.

Эндоскопический метод - дефект слизистой, наличие воспалительного вала, некротических масс или фибрина на дне язвы. К признакам язвенной болезни относят также рубцовую деформацию желудка, двенадцатиперстной кишки, привратника (вплоть до его стенозирования), а также "розовый" или "белый" рубцы на месте язвы.

Рентген - обнаружении симптома "ниши", воспалительного вала вокруг язвы и конвергенции складок слизистой.

Осложнения язвенной болезни представлены пенетрацией, перфорацией, малигнизацией язвы, развитием кровотечения, стеноза привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки.

Лечение. Цель: эрадикация Нр, заживление язв, профилактика обострений и осложнений ЯБ. Лекарственные комбинации предлагаются в виде схем эрадикации Нр, включающих Н2-гистаминоблокатор (фамотидин) или ингибитор протонной помпы (омепразол), антибиотик (кларитромицин) и метронидазол.

Лекарственные комбинации и схемы для эрадикации НР (используется одна из них).

Семидневные схемы: 1. Омепразол (зероцид, омез и др. аналоги) — 20 мг 2 раза в день (утром и вечером, не позже 20 ч, с обязательным интервалом в 12 ч) + кларитромицин (клацид) — 250 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол и др. аналоги) - 500 мг 2 раза в день в конце еды.Десятидневные схемы: Ранитидин (зантак и др. аналоги) — 300 мг 2 раза в день или фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид) - 40 мг 2 раза в день утром и вечером (не позже 20 ч) с обязательным интервалом в 12 ч + «Гастростат» (в состав гастростата входят: калиевая соль двузамещенного цитрата висмута — 108 мг в таблетках + тетрациклина гидрохлорид 250 мг в таблетках + метронидазол 200 мг в таблетках) — 5 раз в день после еды. Частота эрадикации достигает 85—90%.

Для профилактики обострений язвенной болезни желудка и особенно язвенной болезни 12-перстной кишки, а, следовательно, и их осложнений, рекомендуются два вида терапии: 1. Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе, например, принимать ежедневно вечером по 150 мг ранитидина или по 20 мг фамотидина (гастросидин, квамател, ульфамид).

*лечения. в период обострения рекомендуется ограничение двигательного режима. Лечение неосложненных и легких форм заболевания возможно в условиях амбулаторного режима. Назначается диета (№1 по Певзнеру), обеспечивающая максимальное щажение желудка от механических, термических и химических раздражителей (преимущественно молочно-яичный рацион). Пища готовится на пару или варится в воде, дается в протертом, жидком или кашицеобразном виде, с ограничением количества на один прием при частом (5-6 раз в сутки) питании.

профилактическое лечение в период возможного сезонного обострения и санаторно-курортное лечение.

В фазе обострения заболевания лечебные мероприятия направлены на устранение действия кислотно-пептического фактора и стимуляцию секреции бикарбонатов (используются блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, блокаторы протонокалиевой АТФ-азы, неселективные и селективные холинолитики, антациды). Восстановление слизистой и ее защитных свойств - цитопротекторы, гастропротективне синтетические простагландины, гастропротекторы из группы коллоидных соединений висмута, стимуляторы регенерации, анаболических стероиды, антимикробных, антихеликобактерных препаратов. Для нормализаци моторики назначаются препараты, действующие на "тригтерную" зону мозга, спазмолитики.

С целью устранения нервно-психического перенапряжения применя¬ются седативные препараты.

2) хрон гломерулонефрит гипертензион формы и гипертонич болезнь

хрон гломерулонефрит гипертензин формы -артериал гипертензия - выраженна; отеки- незначит, чаще отсутств; нематурия - умеренная; альбуминурия, цилиндрурия -умеренная; азотемия - нарастающая; гипопротеинемия - отсутствует; анемия - истиная; изменения сосудов глазного дна - есть; наруш функ почек - недостаточность контрационной и экскреторной функции; возможны осложнения гипертонич синдрома (инсульт, инфаркт миокарда)

интенсив голов боли, головокружение, снижение зрения, боли в об-ти сердца, сердцебиение, расширен границ сердца влево, экг - гипертрофия левого желудочка,

отличие - в отеках, дизурии, мочевой синдром, признаки пораж почек.

гипертонич болезнь повыш артериал давлен не сопровожд патологией почек,

голов боли, сердцебиение, головокруж, отдышка, отеки на ногах, носов кровотечения, наруш зрения, смеш лев границы сердца кнаружи,

в анали крови нет оклонений, эхо - утолщение стенки лев желуд,

экскретор урография обяз

3) неотл при приступе бронх астмы и астм статусе

отвлекающие процедуры –

горячие ножные ванны

горчичники на грудь

круговые банки

ингаляции эфедрина и эуспирина

внутрь – теофедрин, эфедрин (0,025г) в таб

при более тяж, но если нет ГБ и коронарной недостаточности – п/к 0,1% адреналин 0.5-1 мл

или 5%эфедрин 1 мл

они должны оказать купирующий эф-т ч/з 3-5 мин

либо изопреналин таб 0,02/ ингаляции 0,5г 1% р-ра

более мягким и длительным действием обл -

алупент 0,5 мл п/к либо аэроз. 2% и 5%

при отсутств эфф-та от адреналина и его производных – 2,4% эфедрина в/в 10 мл на 10 мл 40% глю

менее эф-но –

0,1% атропин 1мл и 0,2% платифиллин 1мл п/к

при астм статусе -

гормональные препараы в/м:

эмульсии гидрокортизона по 50 мг

преднизолон до 1200 мг

в исключительных случаях – эти препараты в разовой дозе можно вводить в/в капельно на 10-150 мл 5% глю

При явл серд недост в/в введение спазмолитич средств следует сочетать с введением 0,5 – 1 мл строфантина иои коргликона

При наличии противопоказаний к горм терапии – иммунодепрессивная цитостатическая терапия –

Имуран 50 мг 2-3 р

Или

6-меркаптопурин по 50 мг 2-3 р внутрь