Билет 9

1) Хронические холециститы.

Классификация.

I. По этиологии (микрофлора желчи): колибациллярный, энтерококковый, стрептококковый, стафилококковый, пневмококковый, сальмонеллезный, брюшнотифозный, паратифозный, дизентерийный, бруцеллезный, холерный и др.

II. По течению: латентный или субклинический, рецидивирующий (редко, часто), постоянно текущий или персистирующий, с наличием камней или без них.

III. По фазе болезни: обострение, затухающее обострение, ремиссия.

Этиология. бактериальная инфекция. Источником ее могут быть гинекологические, урологические, стоматологические и ЛОР-заболевания, болезни кишечника. Возбудитель поступает гематогенным (по печеночной артерии или по воротной вене из кишечника) и лимфогенным (из кишечника, органов малого таза, внепеченочных и внутрипеченочных желчных ходов) путями, реже — восходящим путем из двенадцатиперстной кишки.

Чаще всего холецистит вызывают кишечная палочка, стрептококки, стафилококки, энтерококки. Возможна паразитарная инвазия желчевыводящих путей (лямблиоз, аскаридоз).

К развитию заболевания предрасполагают застой желчи и повреждение стенок желчного пузыря. Застою способствуют нарушение режима и качества питания, психоэмоциональное напряжение, гиподинамия, запоры, беременность, нарушения обмена, приводящие к изменению состава желчи (ожирение, атеросклероз, сахарный диабет), органическая патология путей оттока желчи.

Клиника. тупые боли в правом подреберье с иррадиацией в шею, правое плечо, правую лопатку, возникающие через 40-90 мин после еды, особенно при употреблении жирной, жареной пищи, алкоголя.

Возможна рефлекторная стенокардия.

Диспептические явления включают тошноту, пустую отрыжку, чув¬ство горечи во рту, не приносящую облегчения рвоту, снижение аппети¬та, плохую переносимость некоторых видов пищи.

В рвотных массах, как правило, обнаруживается примесь желчи, отчего они имеют зеленовато-желтый цвет. Чем выраженнее застойные явление в желчном пузыре, тем больше желчи содержится в рвотных массах. Отсутствие ее может указывать на прекращение желчевыделения. Рвота при хроническом холецистите чаще всего провоцируется нарушениями диеты, приемом алкоголя, эмоциональными, физическими нагрузками.

Кожный зуд — непостоянный симптом, возникающий при раздражении кожных рецепторов скопившимися в крови желчными кислотами, что обусловлено нарушением желчевыделения при дискинезиях желчевыводящих путей.

Познабливание, повышение температуры могут отмечаться при обострении воспалительного процесса в желчном пузыре. Фебрильная температура в сочетании с кожным зудом, даже при отсутствии желтухи, характерна для холангита.

В фазе обострения может наблюдаться субиктеричность склер и небольшая желтушность кожи.

При исследовании сердечно-сосудистой и дыхательной систем патологии обычно не выявляется.

Исследование пищеварительной системы позволяет заметить обложенный белым или желтым налетом язык.

При поверхностной пальпации живота определяется повышение резистентности брюшной стенки и болезненность в правом подреберье. При глубокой отмечается болезненность в проекции желчного пузыря, а также ряд, так называемых пузырных симптомов: симптом Кера (боль в проекции желчного пузыря появляется при пальпации на вдохе); симптом Мерфи (больной внезапно прерывает вдох при надавливании в области желчного пузыря); симптом Ортнера (боль при поколачивании по правой реберной дуге); френикус-симптом (болезненность в точке Мюсси между ножками правой кивательной мышцы); болезненность в точке Мак-Кензи (в месте пересечения правой реберной дуги и наружного края прямой мышцы живота).

В фазе ремиссии клинические симптомы холецистита исчезают или значительно уменьшаются.

Дополнительные. В общем анализе крови в период обострения заболевания отмечается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ. повышение уровня сиаловых кислот и фибриногена, а также билирубина, щелочной фосфатазы и у-глютаматтранспептидазы. В моче могут появляться желчные пигменты, уробилин.

Рентгеноконтрастная холецистография позволяет выявить слабое контрастирование желчного пузыря, ослабление темпа и силы сокращения, увеличение объема остаточной желчи.

Ультразвуковое исследование выявляет деформацию пузыря и утолщение его стенок.

Рентген и ультразвуковой методы дают возможность установить наличие и локализацию камней в желчевыводящих путях.

При дуоденальном зондировании выявляются признаки гипер- и гипомоторной дискинезии желчевыводящих путей.

лечение. В период обострения хронического холецистита лечение должно проводиться в стационаре. Назначается постельный режим, диета полноценная по калорийности, с некоторым ограничением жиров, особенно тугоплавких, с исключением экстрактивных и с повышенным содержанием липотропных веществ (№5 по Певзнеру). Прием пищи малыми порциями 5-6 раз в день.

Медикаментозная терапия включает антибиотики широкого спектра действия, при постоянных болях в первые дни лечения — анальгетики.

Показаны холеретические и холекинетические препараты, спазмолитики.

Применяется слепое дуоденальное зондирование с ксилитом или минеральной водой (Ессентуки №17, №4, Славяновская, Смирновская, Железноводская).

Критерием эффективности терапии является исчезновение клинических проявлений обострения заболевания.

Физиотерапевтические процедуры показаны при хроническом холецистите вне обострения. В фазе ремиссии больным целесообразно назна¬чать санаторное лечение на курортах Ессентуки, Трускавец.

Показатели	Бронхиальная астма	Сердечная астма
Возраст больных	Чаще молодой	Чаще пожилой
Начало заболевания	Чаще раннее, иногда с детства	Чаще в зрелом или пожилом возрасте
Давность приступов удушья	Чаще годы	Недели, месяцы, реже годы
Данные анамнеза	Указывают на заболевания органов дыхания, в частности, на наличие хронических бронхитов, аллергии	Указывают на заболевания сердечно-сосудистой системы (ИБС, попроки сердца, миокрадиты, кардиомиопатии)
Поведение больного во время приступа	Мало подвижен, неразговорчив, принимает вынужденную позу сидя с опорой на руки	Двигательное беспокойство или ортопное
Характер одышки	Экспираторного типа	Смешанный
Аускультативные данные в легких	Много сухих, преимущественно свистящих хрипов, слышных на расстоянии	Незвучные влажные средне- и мелко-пузырчатые хрипы, преимущественно в нижних отделах легких; единичные сухие хрипы
Перкуторные данные над легкими	Чаще тимпанит	Чаще ясный легочный звук или приглушенный в нижних отделах легких
Изменения со стороны сердца	Границы сердца в норме или смещена правая граница вправо. Тоны чистые или приглушены, акцент второго тона на легочной артерии	Левая граница сердца смещена влево. Тоны сердца чаще ослаблены
Артериальная гипертензия	Чаще отсутствует	Может быть
Увеличение печени	Чаще отсутствует (если не сформировалось «легочное сердце»)	Часто наблюдается
Электрокардиограмма	Часто правограмма	Обычно левограмма
Аритмия	Отсутствует	Может наблюдаться пароксизмальное нарушение ритма
Мокрота	Скудная, вязкая, слизистая	Серозная, часто обильная, иногда кровянистая
Эозинофилы в мокроте	Часто встречаются	Обычно отсутствуют
Функция внешнего дыхания	Нарушения вентилляционной функции легких по обструктивному типу	Не изменена
Эхокрадиография	Признаки «легочного сердца»	Признаки снижения сократительной функции левого желудочка, дилатация левых отделов сердца
Лечебный эффект	От введения бета-адреномиметиков, холинолитиков, гормонов, метилксантинов	От введения сердечных гликозидов, быстро-действующих мочегонных

2) сердечная и бронхиальная астма

3) Гипертоничнский криз

Нейро-вегетативная: клофелин 0,01 % 1 мл в 10 мл физ раствора, лазикс 1%-1 мл, в/в 40-80 мг,дроперидол в/в 0,25% 2-4 мл. Отечная: нифедипин 10 мг сублингвально, лазикс, каптоприл 25 мг сублингвально, клофелин.

Судорожная: нитропруссид натрия в/в с 8 мкг/кг/мин, лазикс, эуфиллин 2,4% 10 мл в 10 мл физ раствора, сульфат магния в/в 10 мл 25% раствора в 300 мл 5% глюкозы, седуксен в/в 2 мл 0,5% в 10 мл 0,9% натрия хлорида.