attachments_16-07-2012_23-00-10 / Билет 29

Билет 29

1) Стеноз устья аорты. Этиология

Причиной аортального стеноза может быть ревматизм, а также атеросклероз, редко — инфекционный эндокардит.

Анатомические изменения сводятся к сращению фиброзно измененных створок аортального клапана, рубцовому сужению устья аорты. Возможно обызвествление створок клапана.

Изменения гемодинамики. Препятствие нормальному току крови из левого желудочка в аорту вызывает включение ряда компенсаторных механизмов. Прежде всего удлиняется систола левого желудочка, что способствует более полному его опорожнению. Увеличивается давление в полости желудочка, обусловливая развитие выраженной его гипертрофии. Большого увеличения объема левого желудочка при этом не происходит. Так как в компенсации ведущую роль играет именно эта, в функциональном отношении сильная камера сердца, порок длительное время протекает без расстройств кровообращения. В дальнейшем наступает ослабление сократительной способности левого желудочка и развивается его миогенная дилатация. Это ведет к росту конечного диастолического давления в желудочке и обусловливает подъем давления в левом предсердии, а затем и в малом круге ("митрализация" порока).

Жалобы. типичные стенокардитические боли, возникающие как в связи с малым сердечным выбросом, так и с выраженной гипертрофией миокарда левого желудочка. головокружение, головные боли, наклонность к обморокам (в связи с недостаточностью мозгового кровообращения из-за малого сердечного выброса).

Осмотр. бледность кожных покровов, возможно, умеренно смещенный верхушечный толчок.

Пальпация. Пульс медленный (p.tardus), редкий (prarus), при ослаблении миокарда может быть малым (p.parvus). Верхушечный толчок резистентен, уширен, смещен влево. Отмечается систолическое дрожание на основании сердца справа, как пальпаторный эквивалент систолического шума на аорте.

Перкуссия. Левая граница сердечной тупости смещена кнаружи. может определяться смещение кнаружи границ сосудистого пучка.

Аускультация, На верхушке ослабление I тона (вследствие гипертрофии левого желудочка и повышенного диастолического его наполнения).

На аорте II тон ослаблен (из-за малой подвижности фиброзно измененных створок аортального клапана), что обусловливает акцент II тона на легочной артерии.

Основной аускультативный признак этого порока — грубый интенсивный систолический шум на аорте, который проводится по сосудам шеи (а иногда и по костям черепа).

Систолическое и пульсовое артериальное давление обычно понижено, диастолическое — нормально.

Критерии диагностики. усиление верхушечного толчка (как проявление гипертрофии левого желудочка), ослабление или отсутствие II тона на аорте, грубый систоличе¬ский шум там же, проводящийся по сонным артериям.

Дополнительные. рентгенологическом и. - определяется "аортальная" конфигурация сердца за счет концентрической гипертрофии левого желудочка. Нередко можно видеть обызвествление аортального клапана, расширение начальной части аорты.

На электрокардиограмме - признаки гипертрофии левого желудочка.

Эхокардиографическое и. - уменьшение амплитуды систолического раскрытия, утолщение, ограничение подвижности створок аортального клапана. Хорошо видна гипертрофия миокарда левого желудочка, уменьшение площади аортального отверстия, дилатация восходящей части аорты (постстенотическое расширение). При допплеровском исследовании выявляется значительное увеличение максимальной скорости кровотока через устье аорты.

2) увелич лимф узлов

Диагноз лимфогранулематоз может быть окончательно верифицирован только с помощью биопсии лимфатического узла или в ряде случаев при поражении органа – печени, костного мозга и других органов; или при обнаружении в препарате клеток Березовского-Штернберга.

Дифференциальную диагностику лимфогранулематоза следует проводить с заболеваниями, сопровождающимися увеличением лимфатических узлов, лихорадкой и похуданием.

Увеличение шейных лимфоузлов у лиц молодого возраста может быть обусловлено инфекционным мононуклеозом, различными вирусными инфекциями, токсоплпзмозом.

Подмышечная лимфоаденопатия может быть может быть связанна с раком легкого, желудка, грудной железы.

Увеличение паховых лимфоузлов наблюдается при злокачественных новообразованиях и воспалениях гениталий. Медиастинальная лимфоаденопатия характерна для саркоидоза, бронхогенного рака легкого.

Увеличение лимфоузлов наблюдается также при туберкулёзе.

Кроме того, лимфогранулематоз необходимо дифференцировать с неходжкинскими лимфомами и внекостномозговыми проявлениями гемобластозов.

Наличие лихорадки заставляет дифференцировать с инфекционным эндокардитом, системной красной волчанкой, злокачественными новообразованиями.

Туберкулез лимфатических узлов

Нередко приходится дифференцировать лимфогранулематоз от туберкулеза лимфатических узлов. Эта болезнь встречается преимущественно в молодом возрасте (20—40 лет). Как и туберкулез, она начинается остро или постепенно и может протекать в течение ряда лет. При том и другом заболевании отмечаются повышение температуры, общая слабость, быстрая утомляемость, кашель сухой или с выделением слизисто-гнойной мокроты, иногда с примесью крови, потливость, похудание. При лимфогранулематозе, как и при туберкулезе, поражаются внутригрудные, периферические и внутрибрюшные лимфатические узлы, иногда возникают очаговые, инфильтративные и интерстициальные изменения в легких, ателектаз, экссудативный плеврит, перикардит.

Вместе с тем ряд признаков позволяет различить эти процессы. Для лимфогранулематоза характерны волнообразный тип лихорадки, значительные боли в груди, в конечностях и суставах, кожный зуд, землисто- желтоватая окраска кожных покровов, увеличение селезенки. Значительно чаще, чем при туберкулезе, определяются анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез, лимфопения, эозинофилия, ускоренная соэ и отрицательные туберкулиновые реакции. У 90—95% больных одновременно поражаются внутригрудные и наружные лимфатические узлы. При туберкулезе такие сочетанные формы лимфаденита встречаются реже.

Шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы при лимфогранулематозе обычно имеют больший размер, подвижны, безболезненны, крайне редко размягчаются и не спаяны с кожей («картофель в мешках» — по образному выражению А. А. Киселя). При туберкулезе отмечаются их болезненность, спаяние с подкожной клетчаткой, иногда расплавление творожистых масс с образованием длительно не заживающих наружных свищей. При обширном поражении медиастинальных лимфатических узлов у больных лимфагранулематозом появляется синдром (-давления верхней полой вены в виде тяжелой одышки, цианоза, одутловатости лица, набухания шейных кожных вен, афонии и дисфагии. Все эти признаки при туберкулезном бронхоадените обычно не наблюдаются или встречаются исключительно редко и преимущественно у детей раннего возраста. Кроме того, при лимфогранулематозе чаще увеличиваются передние медиастинальные и паратрахеальные, реже бронхопульмональные лимфатические узлы. Процесс бывает преимущественно двусторонним. В отличие от туберкулезного бронхоаденита при лимфогранулематозе вокруг лимфатических узлов, как правило, нет перифокального воспаления, контуры их четкие, правильно выпуклые или волнистые. Если увеличенные лимфатические узлы расположены в средостении на различной глубине, то определяется полицикличность их очертаний.

3) неотл помощь при инф-токсич шоке

догоспит этап

интубация трахеи и ИВЛ

преднизолон 90 мг в/в

инфуз терапия/гемодез или реополиг или желатиноль в/в 400 мл)

при отс эфф – преднизолон10-12 мг/кг в 200-300 мл 5%глю в/в кап

усилить инф тер с исп допамина 0,5% -5 мл на 400 мл физ р-ра

госпит этап

1)интуб, ИВЛ,катетер вен и моч пуз

2)экстренное хир лечение – удаление источника сепсиса

3)а/б шир с.д. при возм ускоренный метод опред чув к аб

цефлоспорины 3 пок

цефтазидим 2 г 3 рс

цефаминдол 2 г кажд 4 часа

цефтриаксон 1г 4 р

азактам 2 г 4 р

тиенам 1 г 4 р в/в

аминогликозиды – гентамицин 80 мг 3 р

бруламицин 1мл 3 р в/в

иногда метронидазол 0,5г (100 мл)кажд 8 ч со скор 5 мг/мин)

4) инфуз терапия: физ р-р, лактасол, ацесоль, р-р Рингера

коллоидные р-ры – гемодез, реополиглюкин, низкомолл желатиноль – общий объем вливаий – не менее 3 л

5) однораз в/в гидрокортизон 50-100 мг/кг

предниз 10-20 мг/кг

дексаметазон 2-5 мг/кг

всё это в 200-300 мл 5%глю в/в

6) при наличии приз гиперкоагул – гепарин (5-15 тыс ЕД/сут в/в)

7)АЛЬБУМИН, ПРОТЕИН, СВЕЖЕЗАМОР ПЛАЗМА

8)тразизол (40-60 тыс ЕД)

аминокапр кислота 5-10 г в/в

9)устр наруш КЩС сода 5% р 3мг/кг, капельно, быстро, при

10)восстановл электролит баланса

11)экстракорпоральная детоксикация(плазмоферез, гемосорбция, ксеноперфузия)