attachments_16-07-2012_23-00-10 / Билет 3
.docБилет 3
1) Ишемическая болезнь сердца.
— это острое или хроническое заболевание, характеризующееся наличием коронарной недостаточности, приводящей к изменениям деятельности сердца и связанной с атеросклеротическим поражением сосудов.
Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий обусловливает несоответствие притока артериальной крови метаболическим потребностям миокарда. Оно возникает вначале лишь при физических нагрузках, а по мере прогрессирования стеноза и в покое.
Ишемия миокарда, обусловленная не атеросклеротическим, а каким-либо другим патологическим процессом (артериитом, гипертрофией миокарда при аортальных пороках), к ИБС не относится.
Этиология. Существуют внешние и внутренние факторы риска ИБС. К ним относятся гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, артериальная. гипертензия, курение, гиподинамия, ожирение, нарушение углеводного обмена, нервно-психическое напряжение, неблагоприятная наследственность.
Патогенез. Центральным звеном в развитии ИБС является атеросклероз — хронический патологический процесс, обусловленный нарушением метаболизма липидов и белков и отложением их во внутренней оболочке (интиме) артерий. Это системное заболевание, поражающее крупные и среднего калибра артерии всего организма. В развитии коронарного атеросклероза основное значение придается двум факторам: сосудисто-тромбоцитарным изменениям и нарушению липидного обмена.
При агрегации и распаде тромбоцитов происходит освобождение активных веществ — серотонина, тромбоксана А2, фактора роста. Вследствие этого нарушаются нормальные сосудистые реакции, появляется наклонность к спазмам артерий. В дальнейшем развивается фиброз и даже кальциноз стенок артерий, сужается их просвет, что ведет к ишемии соответствующей области миокарда.
Нарушение липидного обмена проявляется гиперхолестеринемией и гипертриглицеридемией, изменением соотношения в составе липопротеиновых комплексов в пользу липопротеинов низкой плотности (ЛНП), в которых линиды связаны с белковыми комплексами, называемыми агюВ.
Классификация. (1984).
I. Внезапная смерть.
II. Стенокардия.
1. Стенокардия напряжения:
а) впервые возникшая; б)стабильная; в)прогрессирующая.
2. Спонтанная (особая) стенокардия.
III. Инфаркт миокарда.
1. Крупноочаговый (трансмуральный).2. Мелкоочаговый.
IV. Постинфарктный кардиосклероз.
V. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы).
VI. Сердечная недостаточность (с указанием стадии).
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. давящая или сжимающая боль за грудиной. Типична иррадиация боли в левую руку, в шею, в челюсть, под левую лопатку. Стенокардия может сопровождаться чувством страха, общей слабостью, тремором, ощущением дурноты, головокружением, позывами на мочеиспускание. При стенокардии 1-ого функционального класса - больной хорошо переносит обычные физические нагрузки, приступы боли возникают только при больших нагрузках, выполняемых длительно и в быстром темпе. При 2-ом классе - боль возникает при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м или при подъеме по лестнице более, чем на один этаж. Для 3-его класса характерны приступы стенокардии при ходьбе в нормальном темпе на расстояние 100-500 м и при подъеме на один этаж. При 4-ом классе - стенокардия возникает при ходьбе на расстояние менее 100 м, в покое, во время сна. Прогрессирующая стенокардия - это внезапное увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов в ответ на нагрузку, которая ранее вызывала боли привычного характера или не вызывала вовсе. Инфаркт миокарда имеет свои особенности: длит-ть болевого приступа более 30мин, с выраженной иррадиацией и чувством страха, с повышение тем-ры и изм-ми крови. В момент болевого приступа обнаруживаются депрессия сегмента ST, уменьшение амплитуды, уплощение или инверсия зубца T. Иногда отмечается гигантский остроконечный ("готический") зубец T. Регистрируются преходящие нарушения ритма и проводимости Применяются также фармакологические пробы (с изопреналином или дипиридамолом).
Л е ч е н и е. Впервые возникшая, прогрессирующая стенокардия, а также стенокардия, протекающая с частыми, тяжелыми приступами, особенно при наличии на ЭКГ признаков ишемии миокарда, лечится в условиях стационара. Диета (ДN 10 по Певзнеру) должна исключать продукты богатые холестерином, содержать достаточное количество витаминов, солей калия, кальция, липотропных веществ. Лечение стенокардии предусматривает профилактику прогрессирования атеросклероза как морфологической основы заболевания, снижение потребности в кислороде и улучшение питания миокарда. С этой целью назначаются антисклеротические препараты (холестирамин, липостабил, клофибрат), мероприятия, устраняющие или уменьшающие факторы риска ИБС (борьба с избыточной массой тела, гиподинамией, отказ от курения). Медикаментозная терапия включает применение нитратов кратковременного (нитроглицерин) и длительного действия (нитросорбит, сустак, нитронг, эринит, нитрогранулонг), блокаторов b-адренорецепторов (пропранолол, пиндолол, окспренолол), блокаторов кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем, нифедипин), сосудорасширяющих средств (молсидамин). Используются также препараты метаболического действия (оротат калия, рибоксин, панангин, кокарбоксилаза, АТФ). В случае тяжелого течения заболевания, при прогрессирующей стенокардии возможно хирургическое лечение (аорто-коронарное шунтирование).
2) геморагич васкулит и тромбоцитар пурпура
ГЕМОРАГИЧ ВАСК пораж мел сосуды нач остро,
общее недомогание
бледность
пастозность
повышение температуры тела
полиморфная симметрично расположенная папулезно-геморрагическая сыпь
не редко явление полиартрита (припухлость, болезненность суставов).
гемморпгич сыпь, слегка возвыш над кожей (петехиальная или мелкопятнистая), возраст начала болезни менее 20 лет, диффузные боли в животе, усил после еды, или ишемия кишечника., обнаружение гранулоцитов в биоптате почек, кожи, в стенке артериол, венул.
гематурия, полиартралгия,
лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитар форм влево, увелич соэ, увелич колич эозинофил и тромбоцитов,
моча: протеинурия, цилиндроурия,
повыш содерж сиал кислот, фибриногена,
Тромбоцитопеническая пурпура (син.: болезнь Верльгофа) проявляется множественными мелкими и крупными несимметрично расположенными кровоизлияниями в кожу и подкожную жировую клетчатку, вызванными легкой травмой. Наблюдаются также кровотечения из слизистых оболочек носа и полости рта, внутренних органов (желудочно-кишечные, почечные). У взрослых женщин возможны мено – и метроррагии. Резко выражена тромбоцитопения, пластинки отличаются большой величиной (мегатромбоциты) и атипичностью формы; увеличена длительность кровотечения, замедлена ретракция кровяного свертка. Время свертывания крови в период обострения резко удлинено. Выявляются положительные эндотелиальные пробы, ломкость капилляров повышена. Селезенка увеличена у 40% больных.
общ анализ - обычно не изменен,
в пунктате костн мозга -увелич число мегакариоцитов
№3. Неотложная помощь при острой печеночной недостаточности, последовательность ее проведения, оценка эффективности проводимых мероприятий.
1. ПИТ (контроль прокоагулянтов, холинэстеразы, глюкозы, билирубина, лактата, натрия, калия, магния, О2, СО2 и рН сыворотки крови)
2. Постельный режим с приподнятым головным концом
3. Постоянство электролитов в крови (р-р Рингера). Прекращение назначения всех диуретиков, кроме осмотических.
4. Поддержка КОС (гидрокарбонат натрия, аскорбиновая кислота)
5. П\э питание – 10% и 20% глюкозы с соотв инсулином. 1600 кал. Исключение белковой пищи
6. Уменьшение всасывания токсичных продуктов из кишечника: очистительная клизма ежедневно, неомицин по 1 г 4 р\сутки внутрь, в течении 3х дней – метронидазол по 0,2 г 4 р\сут
7. Ингаляции О2 при гипоксии
8. 300 мг преднизолона в\в в сутки (ожидаемые осложнения: инфекционный процесс, эрозии желудка, острый панкреатит и т.д.)
9. При отеке ГМ: 1 г\кгмт маннитола, гипервентиляция через интубированную трахею
10. При отравлении парацетамолом – ацетилцистеин 150 мг\кг в 5% глюкозе (медленно в теч 15 минут), ч\з 4 часа – 50 мг\кг, ч\з 16 часов – 100 мг\кг В\В.
1) в/в кап – 20 мл 20% р-ра холин-хлорида с 600 мл 5%р-ра глю(со скор не > 30кап в мин)
2) в/м 3-5 мл 5% vitB6
2-3 мл 5% vit B1
5 мл 5%р-ра vit C
200-1000 мгк vit B12
3) гормонотерапия – в/в 30-60 мг преднизолона
в/м 100-150 мг гидрокортизона
4)в/в 20-40 мл 1% р-ра глютаминов кислоты или внуть по 4 г в сутки
5) унитол – 40 мл 5% в/в
6)в/в кап 2 р/с по 500-750 мл 5-10 % р-ра глю, одновременно с иньекц 8-12 ЕД инсулина