attachments_16-07-2012_23-00-10 / Билет 21

Билет 21

1) Хронический миелолейкоз.

— заболевание опухолевой природы, носящее клоновый характер и возникающее из ранних предшественниц миелопоэза, морфологическим субстратом которого являются преимущественно созревающие и зрелые гранулоциты, в основном нейтрофилы.

Этиология и патогенез

Значительное увеличение числа случаев хронического миелолейкоза в Хиросиме и Нагасаки среди лиц, находившихся в зоне действия атомной бомбы, является одним из доказательств роли радиации в его развитии. Имеются данные о влиянии химических соединений и врожденных дефектах хромосом. В большинстве случаев хронического миелолейкоза выявляется Ph '-хромосома. Эта аномалия часто сочетается с трисомией 8, 9, 19, 21, делецией 5 и с другими дефектами хромосом. Иногда встречаются случаи Ph'-негативного варианта заболевания.

Митотический индекс и индекс метки промиелоцитов, миелоцитов костного мозга и периферической крови у больных хроническим миелолейкозом не отличаются от нормативных показателей, в то время как фракция миелобластов характеризуется кинетическими параметрами, обнаруживаемыми при остром миелобластном лейкозе.

СТАДИИ

1) Хроническая

Клинич симптомат Отсутствуют или слегка выражены общая слабость, утомляемость, боли в левом подреберье. Размеры печени и селезенки иногда несколько увеличены (1—2 см ниже реберной дуги).

Лейкоциты 15—20 • 109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы до единичных промиелоцитов и миелоцитов. базофильно-эозинофильная ассоциация, тромбоцитоз или нормальное количество тромбоцитов, незначительная анемия, гемоглобин не менее 100 г/л

Пунктат костного мозга богат миелокариоцитами (более 150 • 109/л). Небольшое увеличение числа клеток гранулоцитарного ряда, не более 2% бластов, уменьшение эритропоэза, гиперплазия мегакариоцитарного ростка, скопления тромбоцитов

Выраженное рассасывание костной ткани, жировые клетки отсутствуют, костномозговые полости заполнены элементами гранулоцитарного ряда на разных стадиях созревания, включая большое количество палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов; встречаются единичные властные клетки; эритропоэз сохранен, мегакариоцитарный росток гиперплазирован с преобладанием микроформ

2) Прогрессирующая . Общая слабость, осеалгии, боли в увеличенной селезенке (8—10 см ниже реберной дуги), увеличение печени, резистентность к монотерапии . Лейкоциты 50 • 109 и более, сдвиг лейкоцитарной формулы до бластов (более 5%), промиелоцитов, тенденция к анемии и тромбоцитопении, иногда — гипертромбоцитоз

Пунктат костного мозга богат миелокариоцитами, гранулоцитопоэз увеличен преимущественно за счет миелоцитов и промиелоцитов, бластов более 5—7%, единичные клетки эритропоэза, мегакариоциты в достаточном количестве, единичные скопления тромбоцитов

На фоне гиперплазии элементов гранулоцитариого ряда разной степени зрелости — скопления или пласты бластных клеток; резкое уменьшение эритропоэза; гиперплазия мегакариоцитарного ростка (иногда отсутствует); фиброз на фоне длительного течения заболевания и цитостатической терапии

3) Бластный криз

Высокая лихорадка без признаков инфекции; геморрагический синдром (кожа, слизистые, маточные, кишечные кровотечения и др.); оссалгии, лейкемиды в коже; увеличение лимфатических узлов; частые инфекционные осложнения; полная резистентность к цитостатической терапии

Лейкоцитоз или лейкоцитопения; бластных клеток более 20%, промиелоцитов более 10%, глубокая анемия и тромбоцитопения

Пунктат костного мозга недостаточно клеточный, основную массу клеток составляют миелобласты, реже лимфобласты

При длительном течении процесса прогрессирование фиброза; тотальная властная метаплазия

Клиника

На ранних этапах хронической стадии заболевания больные могут жаловаться на утомляемость и снижение работоспособности. Прогрессирующая стадия иногда развивается через 2—10 и более лет с момента установления диагноза. Она характеризуется значительным нарастанием количества лейкоцитов в основном за счет миелоцитов и промиелоцитов, увеличением размеров печени и селезенки, возможным развитием инфарктов селезенки и периспленита.

У больных в стадии властного криза отмечаются резкое ухудшение общего состояния, признаки интоксикации, лихорадка, боли в костях, анемия, геморрагии. В гемограмме и/или в костном мозге обнаруживается значительное количество миелобластов. В единичных случаях выявляются лимфобласты, что свидетельствует о поражении кроветворения на уровне полипотентной стволовой клетки.

Тяжесть течения заболевания усугубляется присоединяющимися бактериальными инфекциями на фоне снижения фагоцитарной активности гранулоцитов, содержания лизоцима и уровня бета-лизинов в сыворотке крови, угнетения продукции комплемента и антителообразования.

Предвидеть приближение властного криза помогают появление признаков резистентности к химиотерапии и изменение кариологического профиля лейкозных клеток (анеуплоидия преимущественно в виде гипердиплоидных клонов, большие уродливые ядра клеток). Моноклоновая популяция клеток с Ph'-хромосомой заменяется поликлоновой, отличающейся резкой анаплазией клеток (уродливость и увеличение диаметра клеток и др.), они выходят за пределы костного мозга, метастазируют в селезенку, лимфатические узлы, печень, кости, другие органы и ткани. При этом значительно увеличиваются отдельные группы лимфоузлов, меняется гемограмма: она нормализуется или в ней обнаруживают резко анаплазировапные элементы, трудно идентифицируемые морфологически и цитохимически. В пунктатах, отпечатках и биоптатах лимфатических узлов выявляются аналогичные клетки. Подобное течение хронического миелолейкоза рассматривается как эквивалент опухолевой прогрессии.

Лечение хронического миелолейкоза

Лечение хронического миелолейкоза определяется стадией заболевания. В случаях слабо выраженных клинико-гематологических проявлений хронической стадии рекомендуют общеукрепляющую терапию, полноценное питание, богатое витаминами, регулярное диспансерное наблюдение. Имеются сведения о благоприятном влиянии на течение заболевания а-интерферона.

При лейкоцитозе 30—50*109/л назначают миелосан по 2—4 мг/сут, при лейкоцитозе до 60— 150*109/л и доза его повышается до 6 мг/сут, при более высоком лейкоцитозе суточная доза препарата может быть увеличена до 8 мг. Цитопенический эффект начинает проявляться не ранее чем на 10-й день после начала приема миелосана. Нормализация гемограммы и уменьшение размеров селезенки обычно наступают на 3—6-й неделе лечения при общей дозе препарата 250—300 мг. В дальнейшем назначается поддерживающая терапия в виде приема 2—4 мг миелосана 1 раз в неделю или периодически проводят курсы миелосанотерапии при появлении первых признаков обострения процесса (повышение количества лейкоцитов до 20—25*109/л, увеличение размеров селезенки) число тромбоцитов уменьшается до 100*109/л, прием миелосана временно прекращают.

Лучевая терапия может быть назначена в качестве первичного лечения главным образом в тех случаях, когда основным клиническим симптомом является спленомегалия. При этом уровень лейкоцитов должен быть не ниже 100* 109/л. Лучевую терапию прекращают при снижении количества лейкоцитов до 7—20*109/л. Дальнейшее поддерживающее лечение миелосаном назначают не ранее чем через 1 мес. после отмены лучевой терапии.

В прогрессирующей стадии хронического миелолейкоза применяют моно- и полихимиотерапию.

Миелобромол назначают при значительном лейкоцитозе, в случаях недостаточной эффективности миелосана по 125—250 мг в день под строгим контролем показателей периферической крови. Нормализация гемограммы обычно наступает через 2—3 нед от начала лечения. Для поддерживающей терапии применяют миелобромол в дозах 125—250 мг 1 раз в 5—7—10 дней.

Допан используют при значительной спленомегалии, когда другие противолейкозные средства малоэффективны, его назначают по 6— 10 мг/сут однократно, 1 раз в 4—6—10 и более дней. Интервалы между отдельными приемами зависят от скорости и степени уменьшения числа лейкоцитов и размеров селезенки. Лечение допаном прекращают при снижении количества лейкоцитов до 5—7*109/л. Поскольку возможно появление диспепсических явлений, препарат назначают после ужина

с последующим приемом снотворного средства. Допан может быть рекомендован и для поддерживающего лечения по 6— 10 мг 1 раз в 2—4 нед под контролем данных гемограммы.

Гексафосфамид показан в основном в случаях развившейся резистентности к миелосану, допану, миелобромолу и лучевой терапии. При числе лейкоцитов в крови более 100*109/л его назначают по 20 мг в день, а при 40—60*109/л — по 10—20 мг 2 раза в неделю. Дозу уменьшают в зависимости от темпа снижения количества лейкоцитов. При их снижении до 10—15*109/л препарат отменяют. Курсовая доза составляет в среднем 140—600 мг, курс лечения 10—30 дней. Положительная динамика в ответ на лечение гексафосфамидом появляется, как правило, через 1—2 нед. Поддерживающую терапию гексафосфамидом проводят в дозах 10 и 20 мг 1 раз в 5, 7, 10 или 15 дней.

При лечении прогрессирующей стадии хронического миелолейкоза используют программы АВАМП или ЦВАМП. АВАМП назначают в виде 1% 2- или 10-дневных курсов с интервалом 10 дней. Она включает цитозар (30 мг/м внутримышечно в 1-й и 8-й день), метотрексат (12 мг/м внутримышечно на 2-й, 5-й и 9-й день), винкристин (1,5 мг/м2 внутривенно на 3-й и 10-й день), 6-меркаптопурин (60 мг/м2 ежедневно), преднизолон (50—60 мг/сут при тромбоцитопении менее 100*109/л). При сохранном тромбоцитопоэзе, гипертромбоцитозе и количестве лейкоцитов, превышающем 40*109/л, преднизолон назначать не следует. Программа ЦВАМП аналогична предыдущей, но вместо цитозара на 1, 3, 5, 7, 9-й день внутримышечно вводится циклофосфан в дозе 200—400 мг. Курсы полихимиотерапии проводят 3—4 раза в год. В перерывах между ними назначают миелосан по общепринятой методике и 6-меркаптопурин (100 мг ежедневно каждые 10 дней с 10-дневными перерывами).

Средством выбора при хроническим миелолейкозе, включая властные кризы, является гидроксикарбамид. Противопоказания к применению его: лейкопения (ниже 3*109/л) и тромбоцитопения (ниже 100*109/л). Начальная доза препарата 1600 мг/м ежедневно внутрь. При числе лейкоцитов меньше 20* 10 /л доза гидроксикарбамида снижается до 600 мг/м2, при их количестве 5*109/л и менее лечение прекращают.

При развитии резистентности к цитостатической терапии в стадии прогрессирования процесса может быть использован лейкоцитаферез в сочетании с одной из схем полихимиотерапии. Срочными показаниями к лейкоцитаферезу являются клинические признаки стаза в сосудах головного мозга (головные боли, чувство «тяжести» в голове, снижение слуха, ощущение «приливов»), обусловленные гиперлейкоцитозом и гипертромбоцитозом.

При бластном кризе применяют программы химиотерапии, используемые при острых лейкозах. Развитие анемии, тромбоцитопенических геморрагии и инфекционных осложнений служит показанием к трансфузиям эритроцитной массы, тромбоконцентрата и антибактериальной терапии.

При наличии экстрамедуллярных опухолевых образований, угрожающих жизни больного (миндалины, закрывающие просвет гортани и др.), используют лучевую терапию.

Трансплантация костного мозга может быть применена у больных хроническим миелолейкозом в хронической фазе заболевания. Она обеспечивает развитие клинико-гематологической ремиссии у 70% больных.

Срочным показанием к спленэктомии при хроническим миелолейкозе является разрыв и угрожающий разрыв селезенки. К относительным показаниям относятся тяжелый абдоминальный дискомфорт, связанный с большими размерами органа, повторные перисплениты с резко выраженным болевым синдромом, «блуждающая» селезенка с опасностью перекрута ножки, глубокая тромбоцитопения, обусловленная явлениями гиперсплёнизма (встречается редко), выраженные гемолитические кризы.

3) неотл пом при фибрилл желуд

1) первая серия дефибрли – 200 Дж,200-300 Дж, 360 Дж)

прекорд удар, если нет дефибриллятора

2) если ФЖ сох после перв сер дефиб –

возобновление основных реанимац мероприятй

интубация трахеи, создать гипервентиляцию

3)в/в адреналин 1мг кажд 3-5 мин

если это не даст эф – промежут дозы – 2-5 мг в/в стр

-возраст дозы – 1-3-5 мг в/в стр ч/з 3 мин

-высокие – 0,1мг /кг, но не менее 7 мг в/в стр кажд 3-5 мин

4)если ФЖ без пульса сохр ч/з 30-60 с после введ стандартной дозы адр – ещё дефибрилл 360Дж

5)если и это не помогло – антиаритм пр-ты, ч/з 30-60 с после кажд введ – дефибр 360Дж( принцип – «лекарство-разряд-лекарство-разряд»)

- лидокаин в/в струйно 1.5 мг/кг повтор ч/з 3-5 мин(насыщающая доза – 3мг/кг)

при восстан самост кровообр – непрерывн инфузия лидокаина со сор 2-4 мг/мин

MgSO₄ – в/в стр 1-2 г в теч 1-2 мин

Прокаинамид – если неэф лидокаин

Пропранолол при резком сниж симпат тонуса и ишем миок в/в дробно 0,5-1мг (в теч 5 мин)

Амиодарон(кордарон)насыщающ доза- 5мг/кг (150-500мг) в/в в теч 5-10 мин повтор введ в той же дозе – ч/з 15-30 мин

1. Бикарбонат – при затянувш остановке кровообр

Нач доза 1 мэкв/кг(3 мл/кг 4% р-ра) не смешивать с адреналином – ИНАКТИВ катехоламинов!!!!

2) о.бронхит и пневмоня

Дифференциально-диагностические признаки	Острый бронхит	Пневмония
Симптомы общей интоксикации	Менее выраженные, гипертермия как правило до 38,5 С	Выраженные; гипертермия более 38,5 С, головные боли, астенический синдром
Кашель, мокрота	Всегда присутствует, продуктивный, большое количество мокроты катарального, слизисто-гнойного, гнойного характера	Характерен кашель с «ржавой мокротой» в начале заболевания, в дальнейшем может быть различной интенсивности и характера
Катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей	Характерны, часто сопутствующие риниты, ларингиты, трахеиты	Менее характерны
Одышка	Не характерна	Может быть при крупозной, полисегментарной пневмонии
Кожные покровы, видимые слизистые	Обычной окраски	Горячие, влажные, гиперемия лица на стороне поражения, возможен цианоз при развитии ДН
Пульс, АД	Удовлетворительных качеств, АД стабильное	Тахикардия, может быть слабого наполнения, гипотензия
Голосовое дрожание	Не изменено	Усилено над областью инфильтрата
Перкуторные данные	Ясный лёгочный звук, топографическая перкуссия без особенностей	Притупление перкуторного звука над областью инфильтрата, снижение подвижности нижнего лёгочного края на стороне поражения
Данные аускультации	Жёсткое дыхание, рассеяные сухие хрипы	Ослабленное дыхание, влажные хрипы, крепитация
Клинический анализ крови	Менее выраженный нейтрофильный лекоцитоз, повышение СОЭ	Более выраженный нейтрофильный лекоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ
Данные рентгенологического исследования	Расширение, неструктурность корней, перибронхиальная инфильтрация	Инфильтрация лёгочной ткани в пределах сегмента, доли, очаговая, усиление лёгочного рисунка
ЭКГ	Без особенностей	Возможны преходящие нарушения ритма и проводимости
Осложнения	Не характерны	Острая дыхательная, сосудистая недостаточность, инфекционно-токсический шок