2.Осложненные формы острого аппендицита (аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, перитонит); их до– и интраоперационная диагностика, хирургическая тактика.

К осложнениям острого аппендицита относят аппендикулярный ин фильтрат, локальные скопления гноя (абсцессы) в брюшной полости (тазо вый, межкишечный, поддиафрагмальный), распространенный перитонит и пилефлебит — септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей. Аппендикулярный инфильтрат — это конгломерат спаянных между собой органов, располагающихся вокруг воспаленного червеобразно го отростка, отграничивающих его от свободной брюшной полости. Ин фильтрат осложняет спустя 3—5 дней от начала заболевания. Интенсивность боли в животе при этом снижается, в покое она почти полностью исчезает или меняет харак тер, становясь тупой, нечетко локализованной, несколько усиливаясь лишь при ходьбе. Температура тела нормализуется или снижается до субфеб-рильной. На фоне убывающей клинической симптоматики в брюшной полости начинает прощупываться различных размеров воспалительный инфильтрат. Сначала пальпируемое образование имеет нечеткие контуры, болезненно. Затем боль исчезает, а контуры "опухоли" приобретают четкую форму, сам инфильтрат становится плотным. Если инфильтрат предлежит к париеталь ной брюшине (правая подвздошная область, малый таз), то он практически не смещается при пальпации. Над инфильтратом тонус мышц брюшной стенки незначительно повышен; в стороне от него — живот мягкий, безбо лезненный. С-мы раздражения отсутствуют, лейкоцитоз нейтрофильным сдвигом, как правило, умеренный. Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование. В типичных случаях воспалительная "опухоль" рассасывается за 1,5—2,5 нед Вследствие нагноения инфильтрата возобновляются боль в животе и бо лезненность при пальпации. Повышается температура тела, принимающая гектический характер, бывают озноб и тахикардия. Объективно — границы инфильтрата расширяются, становятся нечеткими, пальпация образования резко болезненна. Если инфильтрат предлежит к брюшной стенке, то ино- гда удается выявить его размягчение и флюктуацию Как правило, в этой фазе процесса над инфильтратом определяют симптомы раздражения брю шины Абсцессы могут образовываться не только вокруг червеобразного от ростка, но и в других местах брюшной полости вследствие осумковывания инфицированного выпота, внутрибрюшных гематом или несостоятельности швов культи аппендикса В связи с этим возникают тазовый, межкишечный и поддиафрагмальный абсцессы Для поиска гнойников целесообразно ис пользовать УЗ И и КТ.Тазовый абсцесс можно вы явить при ректальном (вагинальном) исследовании Самым редким и наиболее тяжелым осложнением острого аппендицита является пилефлебит — септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей Пилефлебит развивается, как правило, после аппендэктомии В этом случае с первого дня после операции нарастает тяжесть состояния, по являются гектическая лихорадка, резкое вздутие живота, равномерная бо лезненность в его правой половине без выраженных с-мов раздраже ния брюшины При переходе воспалительного процесса на печеночные ве ны возникают желтуха, гепатомегалия, прогрессирует печеночно-почечная недостаточность, которая приводит к смерти больного. Кл и д-ика. Больные предъявляют жалобы на постоянные боли, тяжесть в нижней части живота, тенезмы, жидкий стул со слизью, частые позывы на мочеиспускание. Температура тела может быть повышенной. В тяжелых случаях, как при всяком тяжелом гнойном заболе вании, развивается синдром системной реакции на воспаление. Температу ра тела повышается до 38—39 °С с суточным колебанием в 2—3° С. Возни кает тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз свыше 12 000. При пальпации жи вота, как правило, не удается выявить защитного напряжения мышц перед ней брюшной стенки и перитонеальных симптомов. Лишь при распростра нении воспаления по брюшине в проксимальном направлении за пределы мал таза появляется м-ная защита. При пальцевом исследовании прямой кишки определяют нависание ее передней стенки, плотное образо вание, болезненное при ощупыва нии. У жен это плотное образование пальпируется при исследовании через влагалище. Отмечается резкая болезненность при надавливании на шейку матки и смещении ее в стороны. Наиболее точную информацию о наличии абсцесса дает УЗИ и КТ. Достоверные дан ные можно получить при пункции заднего свода влагалища или передней стенки прямой кишки у мужчин в месте наибольшего размягчения ин фильтрата. Леч. Основной метод лечения — дренирование абсцесса и адекватная антибиотикотерапия. Дренирование может быть произведено малоинвазивным способом под контролем УЗИ или хирургическим методом. Операцию выполняют под наркозом. Для доступа к абсцессу осуществляют насильст венное расширение ануса. Через переднюю стенку прямой кишки, в месте наибольшего размягчения, абсцесс пунктируют и вскрывают по игле. Обра зовавшееся отверстие расширяют корнцангом, в полость абсцесса вводят дренажную трубку. Для антибиотикотерапии используют препараты широкого спектра дей ствия, чтобы подавить развитие анаэробной и аэробной микрофлоры.