Цирроз печени (справка для врачей)

Общая часть

Цирроз печени - хроническое прогрессирующее заболевание, проявляющееся функциональной недостаточностью печени и портальной гипертензией.

Цирроз печени характеризуется необратимыми изменениями в печени с нарушением нормальной архитектоники органа - избыточным развитием соединительной ткани и перестройкой ее структуры с формированием ложных долек.

Цирроз печени - необратимое заболевание в отличие от гепатитов, гепатозов и фиброза печени .

У пациентов с циррозами печени могут регистрироваться разнообразные симптомы, которые зависят от этиологии, стадии заболевания и активности процесса. Примерно у 20% больных цирроз протекает латентно или под маской другого гастроэнтерологического заболевания. В 20% случаев циррозы печени обнаруживается на аутопсии.

У пациентов с циррозами печени наиболее часто наблюдаются носовые кровотечения, слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности и аппетита, вздутие живота, неустойчивость стула, тупая боль в правой половине живота, кожный зуд, повышение температуры тела, астенизация.

На поздних стадиях заболевания наблюдаются: портальная гипертензия, асцит и печеночная недостаточность.

Диагноз ставится на основании результатов клинической оценки, лабораторных анализов (биохимия крови), инструментальных методов обследования (ультразвуковое и компьютерно-томографическое исследование печени). Для точного установления диагноза необходимо проведение биопсии печени.

Лечение циррозов печени симптоматическое. Прогноз - неблагоприятный.

• Классификация циррозов печени

Цирроз печени классифицируются в зависимости от морфологических изменений печени, по этиологическому фактору, в зависимости от выраженности печеночно-клеточной недостаточности и активности процесса.

• Морфологическая классификация циррозов печени

 

• Классификация цирроза печени по этиологическому фактору

 

• Классификация цирроза печени в зависимости от выраженности печеночно-клеточной недостаточности

 

• Классификация цирроза печени в зависимости от степени портальной гипертензии и активности процесса

 

• Вариантные синдромы течения цирроза печени

 

 

• Эпидемиология циррозов печени

В настоящее время в мире заболеваемость циррозом печени составляет около 20-40 больных на 100 тыс. населения, и этот показатель неуклонно растет.

Ежегодно в США от хронических заболеваний печени, в том числе и от цирроза, погибают 350 тыс. человек. Среди причин смерти в этой стране цирроз печени находится на 9-м месте, составляя в структуре смертности 1,2%. В большинстве случаев это люди в возрасте 50-60 лет.

Среди причин хронических диффузных заболеваний печени и развивающегося на их фоне цирроза, на первом месте - злоупотребление алкоголем (35,5 - 40,9% случаев), на втором - вирус гепатита С (19,1- 25,1% случаев).

Частота развития цирроза печени в целом у мужчин выше, чем у женщин: (1,5-3):1. Различия определяются этиологией заболевания. Алкогольный цирроз печени чаще возникает у мужчин; первичный билиарный цирроз - у женщин.

Показатели смертности от цирроза печени: 49:100 000 мужчин в возрасте 65-74 лет; 26,7:100 000 женщин в возрасте 75-84 лет. В структуре смертности от цирроза печени доля алкогольного цирроза составляет 42,8-63,4% случаев; цирроза, развившегося вследствие хронического гепатита С, - 8,6-11,8%.

 

• Коды по МКБ-10

  • К70.3 Алкогольный цирроз печени.

  • К74.3 Первичный билиарный цирроз.

  • К74.4 Вторичный билиарный цирроз.

  • К74.5 Билиарный цирроз неуточненный.

  • К74.6 Другой и неуточненный цирроз печени.

 

 

Вернуться к оглавлению

Этиология и патогенез

• Этиология цирроза печени

Этиологические причины развития цирроза печени многообразны. Во многих случаях наблюдается сочетание двух и более этиологических факторов.

Исключено этиологическое значение сифилиса, туберкулеза, малярии и неполноценного питания в развитии циррозов печени.

Значимые этиологические причины развития цирроза печени возможно сгруппировать следующим образом:

Рис. Заболевания - основные причины развития цирроза печени.

• Алкоголь.

При ежедневном приёме 80-160 мл этилового спирта через 5-10 лет возникает алкогольный цирроз печени, которому, как правило, предшествует алкогольный гепатит.

Частота цирроза печени у лиц, злоупотребляющих алкоголем, достигает 35%. Болеют, в основном, мужчины старше 40 лет. Алкогольный гепатит часто излечивается при условии прекращения употребления алкоголя.

• Вирусные гепатиты.

Вирусные гепатиты В и С приводят к развитию цирроза в 15-26% случаев. Цирроз печени после вирусного гепатита формируется вследствие возникновения очагов некроза в печени. Кроме того, у пациентов с хроническими гепатитами высока вероятность развития гепатоцеллюлярной карциномы.

В США 4 млн. человек инфицированы вирусом хронического гепатита С. У 80-85% из них может в дальнейшем развиться цирроз печени.

Употребления алкоголя и инфицирование вирусом хронического гепатита В - дополнительные факторы риска развития цирроза печени. Вероятность возникновения гепатоцеллюлярной карциномы у этих больных через 20 лет от начала инфицирования составляет 1-5%.

Рис. Ткань печени в норме

Рис. Микроскопическая картина цирроза печени, развившегося вследствие хронического гепатита С

Рис. Микроскопическая картина цирроза печени, развившегося вследствие хронического гепатита В

• Аутоиммунные заболевания.

Для патогенеза цирроза печени имеет значение наличие у пациента хронического аутоиммунного гепатита. В большинстве случаев его этиология не известна. Аутоиммунный гепатит в редких случаях может быть исходом ранее перенесенного вирусного гепатита А.

Заболевание характеризуется дефектом иммунорегуляции: снижением Т-супрессорной субпопуляции Т-лимфоцитов и наличием в крови аутоантител. Эти изменения могут не коррелировать с клиническими проявлениями заболевания.

Рис. Цирроз печени вследствие аутоиммунного гепатита

Рис. Гистологическая картина поражения желчных протоков при аутоиммунном гепатите. Визуализируется деструктивный холангит, свидетельствующий о первичном билиарном циррозе

• Вариантные синдромы течения цирроза печени.

Некоторые авторы выделить вариантные синдромы течения цирроза печени, когда у пациентов с аутоиммунным гепатитом могут наблюдаться симптомы первичного билиарного цирроза и первичного склерозирующего холангита в 5 и 7% случаев соответственно. И, наоборот, у 19% больных первичным билиарным циррозом и 54% пациентов с первичным склерозирующим холангитом могут регистрироваться проявления аутоиммунного гепатита.

• Заболевания желчных путей.

Стриктуры желчевыводящих путей, склерозирующий холангит, первичный холестатический гепатит, нарушения оттока желчи, обусловленные муковисцидозом , могут стать причиной развития первичных и вторичных билиарных циррозов. Билиарные циррозы встречаются в 5 - 10% всех случаев циррозов печени.

• Болезни обмена веществ.

  • Гемохроматоз.

Гемохроматоз - аутосомно-рецессивное наследственное заболевание, характеризующееся нарушением обмена железа в организме. В результате железо накапливается в органах и тканях, повышается его содержание в сыворотке крови. При гемохроматозе происходит диффузное отложение железа в гепатоцитах печени.

Рис. Гистологическая картина печени при наследственном гемохроматозе

Рис. Цирротически измененная печень при наследственном гемохроматозе

• Болезнь Вильсона-Коновалова.

В основе патогенеза болезни Вильсона-Коновалова (гепатолентикулярная дегенерация), лежит нарушение метаболизма меди и накопление этого микроэлемента в печени и других внутренних органах. В норме основная масса меди после всасывания в кишечнике выводится с желчью и мочой. При болезни Вильсона-Коновалова медь накапливается в ЦНС и печени. Развивается цирроз печени, обычно макронодулярного типа. Заболевание встречается с частотой 1:200000 населения, наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Рис. Гистологическая картина печени при болезни Вильсона-Коновалова (пациент с острой печеночной недостаточностью)

• Дефицит альфа-1-антитрипсина.

Альфа1-антитрипсин - низкомолекулярный протеазный ингибитор, подавляющий активность протеолитических знзимов (трипсина, химотрипсина, плазмина, тромбина, эластазы, гиалуронидазы, протеаз лейкоцитов, макрофагов, микроорганизмов). У 0,03- 0,015% новорожденных наблюдается снижение активности альфа1-антитрипсина. Дефицит альфа1-антитрипсина приводит к повышенному накоплению протеолитических энзимов и последующему повреждению тканей, преимущественно легких и печени.

В неонатальном периоде у пациентов отмечается увеличение печени, развитие желтухи, обесцвечивание кала, потемнение мочи вследствие холестаза. В ходе лабораторных исследований выявляется конъюгационная гипербилирубинемия. В дальнейшем может развиться цирроз печени.

Рис. Гистологическая картина печени при дефиците альфа1-антитрипсина

• Гликогенозы.

Гликогенозы - группа наследственных болезней, которые характеризуются недостаточностью ферментов, участвующих в обмене гликогена. При этом наблюдаются нарушения структуры гликогена, его недостаточное или избыточное накопление в различных органах и тканях, в том числе и в печени. По характеру ферментативной недостаточности выделяют 12 типов гликогенозов. К циррозу печени приводят гликогенозы I, III и IV типов.

Рис. Гистологическая картина печени при гликогенозе IV типа

• Галактоземия.

Галактоземия - наследственное заболевание, характеризующееся нарушением углеводного обмена вследствие отсутствия фермента галактозо-1-фосфат-уридилтрансферазы. При этом в крови накапливается галактоза. У пациентов наблюдается отставание в физическом и умственном развитии, желтуха, гепатомегалия. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

• Муковисцидоз.

Муковисцидоз - наследственное системное заболевание экзокринных желез, как слизеобразующих (секреторные железы респираторного тракта, кишечника, поджелудочной железы), так и серозных (слюнных, потовых, слезных). В связи с угнетением транспорта хлоридов и изменением баланса йонов натрия в эпителиальных клетках респираторного, гепатобилиарного, желудочно-кишечного трактов и поджелудочной железы, у пациентов с муковисцидозом отмечается застойно-обтурационные изменения в соответствующих органах. Повышается вязкость желчи, которая заполняет желчевыводящие протоки. Если этот процесс происходит активно, то может возникнуть обструктивный цирроз печени, осложненный варикозным расширением вен пищевода и спленомегалией.

Рис. Печень пациента с муковисцидозом и мультилобулярным циррозом

• Воздействие токсических и медикаментозных средств.

Цирроз печени может быть вызван приемом таких препаратов, как: метотрексат , альфа- метилдопа , амиодарон ,галотан , изониазид . Эти медикаменты способны приводить к фулминантной печеночной недостаточности.

Кроме того, холестатические расстройства могут вызываться хлорпромазином , эритромицином , эстрогенами.

Рис. Массивный цирроз печени, вызванный приемом галотана

Рис. Центролобулярный цирроз после приема парацетамола

Рис. Фосфолипидоз печени на фоне приема амиодарона . Этот препарат обладает дозозависимой гепатотоксичностью, которая развивается в 15-50% случаев в период от 1 мес. до 1 года терапии

• Хроническая недостаточность кровообращения.

Цирроз печени может возникать у пациентов с хронической правожелудочковой недостаточностью (например, при недостаточности трикуспидального клапана и при констриктивном перикардите ).

• Синдром Бадда-Киари.

Цирроз печени развивается вследствие прогрессирующего сужения или закрытия печеночных вен.

Рис. Острая обструкция печеночных вен при синдроме Бадда-Киари. Кроме этого нарушения у пациентов наблюдается некроз гепатоцитов в центролобулярной области

Рис. Перивентрикулярный фиброз при синдроме Бадда-Киари

• Операции на кишечнике.

К циррозу печени приводят шунтирующие операции на кишечнике (наложение обходного тонкокишечного анастомоза) с выключением значительной части тонкой кишки.

• Другие причины:

  • Саркоидоз.

  • Врожденная геморрагическая телеангиоэктазия (болезнь Рандю-Ослера).

  • Паразитарные и инфекционные болезни (эхинококкоз, шистосомиаз, бруцеллез, описторхоз, токсоплазмоз).

• Циррозы печени неясной этиологии (криптогенные).

Частота циррозов печени неизвестной этиологии (идиопатических, криптогенных циррозов) может составлять 20-30%. Наблюдаются в основном у женщин.

В большинстве случаев криптогенные циррозы - следствие неалкогольной жировой дистрофии печени, которая возникает при ожирении, сахарном диабете, гипертриглицеридемии.

Примерно у 30% населения США имеется неалкогольная жировая дистрофия печени; у 2-3% человек - неалкогольный стеатогепатит, при котором, кроме накопления жира в гепатоцитах, наблюдаются признаки воспалительного процесса и фиброз ткани печени. Неалкогольный стеатогепатит приводит к циррозу печени в 10% случаев.