HIV prohp for medicians

Профілактика ВІЛ-інфікування

на робочому місці медичного працівника

«СНІД Фонд Схід-Захід»

2011

ВІЛ-інфекція/СНІД. Загальні поняття

ВІЛ – вірус імунодефіциту людини, що зумовлює захворювання на ВІЛ-інфекцію.

ВІЛ-інфекція – тривала інфекційна хвороба, яка розвивається внаслідок інфікування вірусом імунодефіциту людини (далі-ВІЛ) та характеризується прогресуючим ураженням імунної системи.

СНІД – синдром набутого імунодефіциту – стадія розвитку хвороби, зумовленої ВІЛ (ВІЛінфекція), що характеризується клінічними проявами, спричиненими глибоким ураженням імунної системи людини під впливом ВІЛ.

Опортуністичні захворювання (ОЗ) – тяжкі вірусні, бактеріальні, паразитарні ураження або злоякісні утворення, що розвиваються на тлі імунодефіциту. Найбільш поширені ОЗ: туберкульоз (головна причина смертності людей, хворих на СНІД в Україні), герпетична інфекція, токсоплазмоз, кандидоз, пневмоцистна пневмонія, енцефалопатія, саркома Капоші тощо.

Морфологія ВІЛ

Збудник ВІЛ-інфекції належить до класу ретровірусів. Розрізняють два типи ВІЛ: ВІЛ-1 і ВІЛ-2.

Геном вірусу представлений двома молекулами РНК. У ході життєвого циклу ВІЛ його фермент – зворотня транскриптаза, каталізує синтез провірусної ДНК, що вбудовується в геном клітини-хазяїна (мал. 1).

Мал. 1. Схема будови ВІЛ

3

ВІЛ-ІНФЕКЦІЯ/СНІД. ЗАГАЛЬНІ ПОНЯТТЯ

Стійкість ВІЛ

ВІЛ досить чутливий до зовнішніх чинників, гине при використанні всіх відомих дезінфікуючих засобів, а також при нагріванні до 56°С протягом 30 хвилин. Під дією прямих сонячних променів ВІЛ втрачає свої властивості протягом 12 годин і майже миттєво гине під дією ультрафіолетового випромінювання.

Але, наприклад, в розчині наркотику, куди потрапила ВІЛ-інфікована кров, ВІЛ зберігає свої властивості 7–15 днів, в висохлій крові та в забрудненому кров’ю шприці – 28–30 днів, в трупі – до 3 діб, в замороженій крові – до 10 років.

Патогенез ВІЛ-інфекції

Для ВІЛ-інфекції характерний багаторічний перебіг хвороби, клінічно пов’язаний з прогресуючим зниженням імунітету і розвитком імунодефіциту.

В основі імунодефіциту при ВІЛ-інфекції лежить прогресуюче зниження кількості СD4лімфоцитів, що є результатом їх постійного руйнування в процесі розмноження ВІЛ. Тривалий час імунна система поповнює кількість СD4-лімфоцитів, але поступово і цей процес стає недостатнім.

Таким чином, ураження імунної системи при ВІЛ-інфекції носить системний характер, характеризується глибокою супресією Т- і В-ланок клітинного імунітету.

При зниженні рівня СD4-лімфоцитів спостерігаються бактеріальні інфекції, зокрема пневмонія, оперізуючий лишай, кандидоз порожнини рота, туберкульоз легень, волосиста лейкоплакія порожнини рота, анемія, мікози, а також пневмоцистна пневмонія, токсоплазмоз, позалегеневі форми туберкульозу та інші опортуністичні захворювання.

Разом зі зниженням кількості СD4-лімфоцитів, вирішальне значення у важкості перебігу ВІЛінфекції набуває вірусне навантаження (ВН) – кількість копій РНК ВІЛ у плазмі крові.

Епідеміологія ВІЛ-інфекції

ВІЛ-інфекція належить до антропонозів, джерелом інфекції є хвора людина або вірусоносій. Вірус поширюється природним і штучним шляхами при потраплянні будь-якої ВІЛ-інфікованої біологічної рідини у кров, на ушкоджені шкіру і слизові оболонки здорової людини. До природних шляхів передачі ВІЛ-інфекції належить статевий шлях та трансплацентарна передача вірусу від вагітної жінки до плоду. Штучне зараження пов`язане з використанням нестерильного медичного та немедичного інструментарію, переливанням крові та її препаратів, ін’єкційним

4

ВІЛ-ІНФЕКЦІЯ/СНІД. ЗАГАЛЬНІ ПОНЯТТЯ

вживанням наркотичних речовин. Досі немає достовірних даних про побутове зараження ВІЛ. Теоретично припускається, що факторами передачі вірусу можуть стати такі побутові речі, як бритва, ножиці, зубна щітка, на які потрапила інфікована кров.

Урізних біологічних рідинах людини концентрація вірусу різна, його максимальна концентрація спостерігається в крові та спермі. Вірогідність передачі ВІЛ за різних шляхів зараження також неоднакова і залежить від таких факторів, як ефективність епітеліальних бар'єрів, присутність кліток з рецепторами для ВІЛ, наявність супутніх інфекцій, стадія інфекції тощо. Аналіз багатьох наукових досліджень показав, що при однократному незахищеному статевому контакті ризик інфікування ВІЛ становить 0,1–0,5%, при внутрішньовенному введені наркотиків – 30%, при переливанні ВІЛ-інфікованої крові – 90%, від ВІЛ-інфікованої матері до дитини у період вагітності та під час пологів – 25–30%, при грудному вигодовуванні новонародженого – 12–20%.

Усвіті майже три чверті випадків інфікування ВІЛ відбуваються статевим шляхом, при цьому частота передачі вірусу від чоловіків до жінок у 2-3 рази вище ніж від жінок чоловікам.

ВІЛ-інфекція реєструється в більшості країн світу у вигляді поодиноких випадків і групових спалахів. З початку 80-х років до теперішнього часу ВІЛ-інфекція зареєстрована у більш ніж 160 країнах світу, що дозволяє розглядати існуючу ситуацію як пандемію. Залежно від часу поширення розрізняють три зони сучасної пандемії ВІЛ-інфекції. До першої зони відносять країни Центральної Африки і Карибського басейну, де вірус поширюється переважно гетеросексульним шляхом. У другій зоні, що охоплює Північну Америку, Західну Європу, Австралію й Океанію, вірус циркулює переважно серед чоловіків, що мають секс з чоловіками (ЧСЧ), і споживачів ін’єкційних наркотиків (СІН). Третя зона представлена країнами Східної Європи і Азії, у тому числі країнами пострадянського простору, де на сьогодні найвищі темпи розвитку епідемії спостерігаються в Російській Федерації, Естонії, Україні та Латвії, дещо повільніше – в Білорусі, Казахстані та Молдові. Основним шляхом інфікування ВІЛ у цій зоні залишається вживання ін'єкційних наркотиків.

Епідемічна ситуація з ВІЛ/СНІД в Україні

За даними Українського центру профілактики і боротьби зі СНІД МОЗ України, на 01.01.2011р. в країні офіційно зареєстровано майже 182 тисячі випадків ВІЛ-інфекції серед громадян України, у тому числі 37 тисяч випадків захворювання на СНІД та 21 тисяча випадків смерті від захворювань, зумовлених СНІДом.

Найбільш високі показники поширеності ВІЛ-інфекції, як і в попередні роки, зареєстровано у південно-східних регіонах країни: у Дніпропетровській області – 553,8 на 100 тис. населення (18 470 осіб), у Донецькій області – 536,7 (23 738 осіб), в Одеській області – 521,3 (12 395 осіб), у Миколаївській області – 519,2 (6 143 особи), у Севастополі – 402,3 (1 524 особи), в АР Крим – 331,6 (6 482 особи), у Києві – 268,0 на 100 тис. населення (7 388 осіб). У зазначених регіонах цей показник значно перевищує середній по країні.

5

ВІЛ-ІНФЕКЦІЯ/СНІД. ЗАГАЛЬНІ ПОНЯТТЯ

Загальновизнаним є факт, що офіційні дані не відображають реального масштабу епідемії ВІЛ/СНІД в Україні, зокрема справжню кількість людей, інфікованих ВІЛ. Вони лише надають інформацію про осіб, які пройшли тестування на антитіла до ВІЛ, в яких була виявлена ВІЛінфекція, і які були внесені до офіційного національного реєстру випадків ВІЛ-інфекції. Значно більше українців можуть бути інфікованими, але вони необізнані щодо свого статусу.

Основним шляхом ВІЛ-інфікування в Україні з 1995 р. по 2007 р. включно був парентеральний, переважно при введенні наркотичних речовин ін’єкційним шляхом. В 2008 р. відбулася зміна питомої ваги шляхів ВІЛ-інфікування людей – частка парентерального шляху передачі стала менше статевого. У 2010 році продовжувалося зростання (до 45%) частки осіб, які були інфіковані статевим шляхом, та зменшення питомої ваги інфікованих при введенні наркотичних речовин ін’єкційним шляхом – до 33,8%. Решта випадків пов’язана з передачею ВІЛ від матері до дитини під час пологів і грудного вигодовування – 19,8%, і з невизначеними шляхами передачі – 1,4%.

Шляхи передачі ВІЛ

Зараження ВІЛ відбувається тільки від інфікованої людини. Існують три основні шляхи передачі ВІЛ:

статевий;

парентеральний – через кров та інші рідини під час медичних та немедичних маніпуляцій (ін’єкцій), через забруднені голки й інструменти, при трансплантації органів;

перинатальний – від матері до дитини під час вагітності та пологів (вертикальний шлях передачі) і при грудному вигодовуванні (горизонтальний).

Діагностика ВІЛ-інфекції

Основним стандартним методом діагностики ВІЛ-інфекції є імуноферментний аналіз (ІФА), який виявляє антитіла проти антигенів ВІЛ. Антитіла до ВІЛ з’являються у 90–95% інфікованих протягом 3-х місяців після інфікування, у 5–9% – через 6 місяців, і у 1% випадків

– через рік. В термінальній фазі СНІДу можлива повна відсутність антитіл. При отриманні негативного результату при тестуванні на зазначеній тест-системі зразок сироватки вважається таким, що не містить антитіла до ВІЛ. Подальшого дослідження такий зразок сироватки крові не потребує.

При отриманні позитивного результату здійснюють дослідження таких зразків в другій тестсистемі. Результати ІФА мають бути підтверджені методом імунного блотингу, при якому здійснюється виявлення антитіл до окремих білків ВІЛ. Для вимірювання вірусного навантаження, застосовується метод полімеразної ланцюгової реакції. Крім стандартних методів діагностики ВІЛ, застосовують також швидкі тести на ВІЛ.

6

ВІЛ-ІНФЕКЦІЯ/СНІД. ЗАГАЛЬНІ ПОНЯТТЯ

Для проведення швидкого тесту на ВІЛ беруть пробу крові з пальця і за допомогою спеціальної експрес-системи через 10–15 хвилин отримують попередній результат про наявність або відсутність в крові антитіл до ВІЛ. Якщо результат швидкого тесту позитивний, необхідно зробити підтверджуючий розгорнутий аналіз крові з вени методом ІФА. Результати швидких тестів є попередніми і потребують уточнення методом ІФА. Тест на антитіла до ВІЛ не є тестом на СНІД!

Клінічна класифікація стадій ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків

Клінічна класифікація стадій ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків, ВООЗ, 2006 р.

Гостра ВІЛ-інфекція

Безсимптомна Гострий ретровірусний синдром

Клінічна стадія I

Безсимптомний перебіг Персистуюча генералізована лімфаденопатія

Клінічна стадія II

Рецидивуючі бактеріальні інфекції верхніх дихальних шляхів (синусит, отит, тонзиліт, фарингіт – 2 або більше епізодів протягом 6 місяців)

Оперізуючий лишай

Ангулярний хейліт Рецидивуючий афтозний стоматит (2 або більше епізодів протягом 6 місяців)

Папульозний сверблячий дерматит Себорейний дерматит

Грибкові ураження нігтів

Клінічна стадія ІІІ

Немотивована хронічна діарея тривалістю понад 1 місяць Рецидивуючий кандидоз (молочниця) ротової порожнини (2 або більше епізодів протягом 6 місяців)

Волосиста лейкоплакія язика

Важкі бактеріальні інфекції (пневмонія, менінгіт, емпієма, гнійний міозит, артрит або остеомієліт, бактеріємія, важкі запальні захворювання малого таза та ін.)

Гострий некортизуючий виразковий стоматит, гінгівіт або некротизуючий виразковий періодонтит

Клінічна стадія ІV (СНІД)

Легеневий туберкульоз Позалегеневий туберкульоз (в тому числі лімфатичних вузлів)

Нетуберкульозна мікобактеріальна інфекція або дисемінований нетуберкульозний мікобактеріоз

7

ВІЛ-ІНФЕКЦІЯ/СНІД. ЗАГАЛЬНІ ПОНЯТТЯ

Пневмоцистна пневмонія

Рецидивуючі бактеріальні пневмонії (2 або більше епізодів протягом одного року) Рецидивуюча сальмонельозна бактеріємія, викликана нетифоїдними сальмонелами

Цитомегаловірусний ретиніт (цитомегаловірусний коліт)

Хронічна або персистуюча інфекція, викликана вірусом простого герпесу тривалістю понад 1 місяць

Прогресуюча множинна лейкоенцефалопатія Токсоплазмоз

Вісцеральний лейшманіоз Криптоспоридіоз (з діареєю тривалістю понад 1 місяць)

Хронічний ізоспороз Дисеміновані мікози (кандидоз, кокцидіомікоз, гістоплазмоз)

Криптококовий менінгіт

Саркома Капоші і ВІЛ-асоційовані злоякісні новоутворення (лімфома головного мозку, інвазивний рак шийки матки, карцинома прямої кишки)

Т-клітинна лімфома Ходжкіна ВІЛ-асоційована енцефалопатія

ВІЛ-асоційована кардіоміопатія ВІЛ-асоційована нефропатія

Синдром виснаження (ВІЛ-кахексія)

Немотивована втрата ваги (понад 10% протягом 6 місяців)

Лікування ВІЛ-інфекції

Для лікування людей, які живуть з ВІЛ (ЛЖВ), в Україні застосовується високоактивна антиретровірусна терапія (ВААРТ), яка є обов’язковою складовою комплексної медичної допомоги ВІЛ-інфікованим, оскільки ефективна ВААРТ призводить до суттєвого зниження захворюваності та смертності, пов’язаних з ВІЛ-інфекцією.

Метою ВААРТ є максимальне пригнічення реплікації ВІЛ, відновлення функції імунної системи, подовження та підвищення якості життя ВІЛ-інфікованих, попередження розвитку СНІДасоційованих захворювань та передачі ВІЛ.

ВААРТ здійснюється відповідно до Клінічного протоколу антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків, затвердженого Наказом МОЗ України № 551 від 12.07.2010.

Для ВААРТ застосовують оригінальні та генеричні антиретровірусні препарати. Згідно з прийнятими в Україні стандартами лікування ВІЛ-інфекцій, ВААРТ призначається на весь термін життя і вимагає від пацієнта дотримання чіткої регулярності прийому і прихильності до лікування.

8

ВІЛ-ІНФЕКЦІЯ/СНІД. ЗАГАЛЬНІ ПОНЯТТЯ

Профілактика ВІЛ-інфекції

На сьогодні не існує ефективного методу захисту організму від інфікування ВІЛ шляхом вакцинації. Основна увага у сфері профілактики приділяється зменшенню ризикованої поведінки молоді через впровадження освітньо-інформаційних профілактичних програм, профілактичній роботі в навчальних та лікувальних закладах, на робочих місцях, в групах ризику (СІН, ЖСБ,ЧСЧ), зокрема шляхом вуличної роботи.

Попередження інфікування ВІЛ статевим шляхом:

обов’язкове використання презервативів при всіх видах статевих контактів.

Попередження інфікування ВІЛ парентеральним шляхом:

використання «чистих» шприців і голок в середовищі СІН; відмова від вживання ін’єкційних наркотиків; застосування замісної підтримуючої терапії для СІН;

дотримання правил техніки безпеки при роботі з ВІЛ-інфікованим матеріалом та ін’єкційними інструментами в лікувальних закладах.

Попередження інфікування ВІЛ від матері до дитини:

ранній початок профілактичного лікування ВІЛ-інфікованої вагітної; профілактичне лікування немовлят, народжених від ВІЛ-інфікованих матерів; відмова від грудного вигодовування, використання сухих молочних сумішей.

Профілактичні і лікувальні заходи щодо ВІЛ/СНІДу в Україні здійснюються на підставі Закону України «Про затвердження Загальнодержавної Програми забезпечення профілактики ВІЛінфекції, лікування, догляду та підтримки ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2009–2013 роки».

9

Вірусні гепатити В, С. Загальні поняття

Гепатит В – інфекційне захворювання печінки, що спричиняється вірусом гепатиту В і має гострий або хронічний перебіг.

Гепатит С – інфекційне захворювання печінки переважно з парентеральним механізмом зараження, переважанням безжовтушних форм та схильне до хронізації.

Клініка вірусних гепатитів В, С

Гепатит В характеризується початковим періодом з астено-вегетативними (слабкість, швидка втомлюваність), артральгічними (болі в суглобах), диспепсичними проявами (зниження апетиту, нудота, відчуття дискомфорту в надчеревній ділянці), симптомами ураження печінки з порушенням обміну речовин,­ часто з жовтяницею. У близько 20% випадків гепатит В закінчується повним одужанням з формуванням стійкого імунітету на все життя. У 20% хворих гострим гепатитом В інфекція приймає характер хронічної.

Перебіг гепатиту С переважно легкий, нерідко без жовтяниці. Але гепатит С, незважаючи на порівняно легкий перебіг, майже у половини хворих переходить у хронічну форму з частими загостреннями­. У 8–10% хворих згодом розвивається рак печінки, у 20% – цироз печінки. Летальність­ при гепатиті С вище ніж у хворих на гепатит В у 4–6 разів.

Стійкість вірусів гепатиту В, С

Вірус гепатиту В стійкий до високих температур, його активність зберігається­ при нагріванні до температури 60°С протягом 21 години, при 85°С – протягом години. При нагріванні до температури 100°С протягом 15–30 хвилин вірус повністю інактивується. На відміну від ВІЛ, вірус гепатиту В досить стійкий до дезінфікуючих засобів, у 2% розчині фор­маліну знешкодження його настає через 7–9 годин. Добре зберігається­ при низьких температурах: у холодильнику – до 6 місяців, при заморожуванні – 15–20 років, у сухій плазмі – багато років. Ультрафіолетове випромінювання на вірус не впливає.

На відміну від вірусу гепатиту В, вірус гепатиту С відносно не стійкій у зовнішньому середовищі, але, незважаючи на це, відомі випадки інфікування при побутових контактах. Вірус гепатиту С міститься не тільки в крові, але й в слині, сечі.

10