HIV prohp for medicians

ПРОФІЛАКТИЧНІ ЗАХОДИ

Оцінка контакту обстеження особи-потенційного джерела інфікування. Обстеження особи, яка мала контакт, показання до призначення ПКП (згідно з рекомендаціями ВООЗ)

1. Оцінка контакту

Необхідно оцінити контакт, який відбувся, за ступенем ризику інфікування ВІЛ на основі форми контакту, типу і кількості небезпечного матеріалу. При оцінці повинні бути враховані наступні фактори:

форма контакту:

•пошкодження крізь шкіру;

•через слизові;

•через відкриту рану;

тип і кількість матеріалу:

•кров;

•біологічна рідина, яка містить домішку крові;

•потенційно інфекційна біологічна рідина (наприклад, сперма, піхвова рідина, спинномозкова, синовіальна, плевральна, перитонеальна, перикардіальна або амніотична рідина) або тканина;

•матеріал, який містить вірус у високій концентрації (прямий контакт);

давність контакту.

2. Обстеження особи-потенційного джерела інфікування

Особа, чия кров або інша біологічна рідина може бути потенційним джерелом інфікування, повинна бути обстежена на ВІЛ (за можливістю).

Якщо відомо, з чиєю кров’ю або іншим матеріалом (біологічною рідиною, тканиною) виникнув контакт, рекомендується якомога швидше обстежити цю особу на ВІЛ. Якщо особу-потенційне джерело інфікування обстежити неможливо, досліджують матеріал, з яким відбувся контакт (кров, тканина та ін.).

При обстеженні особи, яка є джерелом можливого інфікування, необхідно дотримуватися наступних правил:

•отримати інформовану згоду на тестування та використання результатів тестування на ВІЛ;

•провести дотестове і післятестове консультування, відповідно до Порядку добровільного консультування і тестування на ВІЛ-інфекцію (протоколу), затвердженому наказом МОЗ України від 19.08.2005 р. № 415, що зареєстровано в Міністерстві юстиції в Україні 22.11.2005 р. за № 1404/11684;

•у випадку позитивного результату обстежену особу направити для проходження відповідного консультування, медичної допомоги і до служб підтримки.

Відкладати початок ПКП особі, яка мала потенційно небезпечний контакт, в очікуванні результатів обстеження на ВІЛ не варто!

21

ПРОФІЛАКТИЧНІ ЗАХОДИ

Якщо результат ІФА неможливо отримати протягом 24–48 годин, рекомендовано провести експрес-тест на наявність антитіл до ВІЛ.

Два ВІЛ-позитивних результати з використанням методу ІФА або експрес-тестів з високою імовірністю підтверджують наявність ВІЛ-інфекції; негативний результат виключає наявність антитіл до ВІЛ.

Для підтвердження результатів ІФА і експрес-тесту проводять дослідження методом імуноблоттінгу, проте відкладати початок ПКП в очікуванні результатів досліджень не варто.

Прямі тести на ВІЛ (наприклад, визначення антигену р24, тести на виявлення РНК ВІЛ) для обстеження особи-потенційного джерела інфекції не рекомендуються. Причини цього наступні:

•низька частота сероконверсії після професійного контакту і висока вартість прямих тестів на ВІЛ;

•відносно висока частота хибнопозитивних результатів, що може безпідставно стурбувати тих осіб, яких обстежують, і стати причиною невиправданого лікування.

Ні за яких обставин проведення ПКП у особи, яка мала контакт, не може бути відкладено в очікуванні результатів тестування!

Особу-потенційне джерело інфікування необхідно також обстежити на наявність вірусів гепатитів С і В, а саме провести дослідження на наявність загальних антитіл до вірусу гепатиту С (Анти-ВГС) та поверхневого антигену вірусу гепатиту В (HBsAg).

При обстеженні особи-потенційного джерела інфікування необхідно враховувати:

•результати попереднього тестування на ВІЛ (на основі даних анамнезу, якщо відомо);

•наявність клінічних симптомів (наприклад, синдрому, який вказує на гостру фазу ВІЛінфекції в сполученні з можливістю контакту з ВІЛ в останні три місяці), а також дані анамнезу, які вказують на небезпечну поведінку та можливість контакту з ВІЛ;

•АРТ в анамнезі (чи проводилась, її тривалість, схема (схеми) лікування, дотримання режиму лікування, ефективність або невдача лікування).

Якщо особа-потенційне джерело інфікування невідома, не може бути обстежена або відмовляється від обстеження, ризик інфікування ВІЛ оцінюють на основі епідеміологічних даних:

•форми контакту;

•розповсюдженості ВІЛ-інфекції в тій групі населення, до якої належить особа, що є джерелом можливого інфікування.

Якщо відомо, що особа, з якою виникнув контакт, ВІЛ-інфікована, для вибору схеми ПКП важливо з’ясувати:

•клінічну стадію ВІЛ-інфекції;

•кількість лімфоцитів CD4;

•ВН в плазмі: при високому ВН ризик інфікування завжди вищий;

•анамнез проведення АРТ;

•результати визначення генотипової або фенотипової стійкості (резистентності) вірусу (якщо визначались);

22

ПРОФІЛАКТИЧНІ ЗАХОДИ

•у випадку статевого контакту – чи немає виразок на слизовій роту або статевих органах, або симптомів інших інфекцій, які передаються статевим шляхом (ІПСШ), і чи не співпав контакт з менструацією або крововитоком іншої етіології;

•при випадковому уколі голкою – чи була кров свіжою на голці, чи глибокий був укол, чи знаходилась голка у вені. Усі ці фактори підвищують ризик інфікування.

За відсутності деяких з перерахованих даних і за наявності ризику інфікування ВІЛ, відкладати ПКП не можна! Якщо в подальшому з’явиться додаткова інформація, схему профілактичного лікування можна буде при необхідності змінити або відмінити.

Якщо у особи-потенційного джерела інфікування при обстеженні після контакту не виявлено антитіл до ВІЛ, а також ознак синдрому набутого імунодефіциту (СНІДу) або гострої ВІЛ-інфекції, обстеження припиняють. Імовірність того, що обстеження потенційного джерела інфікування співпадає з "періодом вікна" (серонегативний період ВІЛ-інфекції) без симптомів гострого ретровірусного синдрому, надзвичайно мала. Розпочату ПКП особи, яка мала контакт, припиняють.

3. Обстеження особи, яка мала контакт

Обстеження після контакту (незалежно від того, чи виникнув він на робочому місці, чи ні) проводять якомога швидше, в найближчий час. Рекомендується:

одразу провести у особи, яка мала контакт, тестування на наявність антитіл до ВІЛ, щоб з’ясувати, чи була вона інфікована до контакту; завчасно необхідно отримати інформовану згоду; перед тестуванням обов’язково провести дотестове консультування;

за наявності симптомів гострої лихоманкової стадії ВІЛ-інфекції, незалежно від давності контакту, провести прямі тести на ВІЛ: визначення антигену р24 або (краще) кількісний тест на виявлення РНК ВІЛ;

визначити загальний стан здоров’я, наявні захворювання та лікарські засоби, які приймає особа, яка мала контакт, що можуть вплинути на вибір препаратів для ПКП (наприклад, вагітність, годування груддю та ін.).

Необхідно провести основні лабораторні дослідження, результати яких допоможуть у подальшому вчасно виявити побічні реакції на лікарські засоби, які застосовуються для ПКП:

загальний аналіз крові з підрахунком лейкоцитарної формули та кількості тромбоцитів (на початку ПКП, через 2 тижні ПКП, наприкінці ПКП, а також за наявності клінічних показань);

визначення біохімічних показників функції печінки: активність аланінамінотрансферази (АлАТ) і аспартатамінотрансферази (АсАТ) та рівня білірубіну крові (на початку ПКП, через 2 тижні ПКП, наприкінці ПКП, а також за наявності клінічних показань);

визначення азоту сечовини та креатинину сироватки крові (на початку ПКП, а також за наявності клінічних показань);

основні серологічні тести на гепатити С і В (Анти-ВГС і HBsAg) на початку ПКП.

23

ПРОФІЛАКТИЧНІ ЗАХОДИ

Заходи профілактики при пораненнях, контактах з кров’ю, біологічними рідинами та біоматеріалами ВІЛ-інфікованого чи хворого на СНІД пацієнта, а також пацієнтів, що є носіями вірусного гепатиту В, С

Алгоритм дій зі зниження ризиків інфікування медичного працівника

Будь-яке ушкодження шкіри, слизових оболонок медперсоналу, забруднення їх біоматеріалом пацієнтів під час надання допомоги кваліфікується як можливий контакт з матеріалом, який містить ВІЛ.

Згідно з рекомендаціями ВООЗ, якщо контакт з кров'ю, біологічними рідинами чи біоматеріалами супроводжувався порушенням цілісності шкіри (уколом, порізом), потерпілий повинен:

Негайно вимити місце контакту з милом.

Потримати поранену поверхню під струмом проточної води (кілька хвилин або поки кровотеча не припиниться), щоб дозволити крові вільно витікати з рани.

За умов відсутності проточної води обробити ушкоджене місце дезінфікуючим гелем або розчином для миття рук.

Не можна використовувати сильнодіючі речовини: спирт, рідини для відбілювання та йод, оскільки вони можуть викликати подразнення пораненої поверхні та погіршити стан рани.

Не можна стискати або терти пошкоджене місце.

Не можна відсмоктувати кров з ранки, що лишилася після уколу.

У разі забруднення кров'ю, біологічними рідинами чи біоматеріалами без ушкодження шкіри:

Терміново вимити забруднену ділянку.

За умов відсутності проточної води обробити ушкоджене місце дезінфікуючим гелем або розчином для миття рук.

Слід використовувати слабкі дезінфікуючі засоби, наприклад, 2–4% розчин хлоргексидину глюконату.

Не можна використовувати сильнодіючі речовини: спирт, рідини для відбілювання та йод, оскільки вони можуть викликати подразнення шкіри та погіршити її стан.

Не можна терти або скребти місце контакту. Не можна накладати пов’язку.

24

ПРОФІЛАКТИЧНІ ЗАХОДИ

У разі потрапляння крові, біологічних рідин чи біоматеріалів на слизові оболонки:

Терміново виплюнути рідину, що потрапила до рота.

Ретельно прополоскати рот водою або фізіологічним розчином й знову виплюнути. Повторити полоскання кілька разів.

Не можна використовувати для промивання мило чи дезінфікуючий розчин.

У разі потрапляння крові, біологічних рідин чи біоматеріалів в очі:

Одразу промити око водою або фізіологічним розчином. Для цього треба сісти, закинувши голову, та попросити колег обережно лити на око воду або фізіологічний розчин так, щоб вода або розчин затекли під повіки (час від часу повіки необхідно обережно відтягувати).

Не знімати контактні лінзи під час промивання, тому що вони створюють захисний бар’єр.

Після того, як око промили, контакті лінзи зняти та обробити, як звичайно. Після цього вони абсолютно безпечні для подальшого використання.

Не можна промивати очі з милом або дезінфікуючим розчином.

У разі попадання крові, біологічних рідин, біоматеріалів на халат, одяг:

Одяг зняти і замочити в одному з дезрозчинів.

Забруднене взуття протерти ганчіркою, змоченою у розчині одного з дезінфікуючих засобів.

25

Постконтактна профілактика (ПКП) ВІЛ-інфекції

ПКП ВІЛ-інфекції повинна проводитися після проникаючого контакту з біологічними рідинами ВІЛ-інфікованого пацієнта (чи пацієнта з високою імовірністю наявності ВІЛ-інфекції). Якщо ВІЛ-статус людини, з біоматеріалом якої трапився небезпечний контакт, невідомий, необхідно обстежити людину на ВІЛ (хоча за умов добровільності тестування на ВІЛ це не завжди можливо). Обстеження таких осіб проводиться тільки після одержання інформованої згоди від них (підписання відповідного документу); воно повинно включати консультування і скерування на одержання допомоги. При цьому необхідно дотримуватися конфіденційності. Варто використовувати стандартний експрес-тест на антитіла до ВІЛ і якнайшвидше з’ясувати результати обстеження.

ПКП призначається рішенням лікаря-інфекціоніста спеціалізованого закладу – Центру профілактики та боротьби зі СНІД (Центр СНІД). Лікар-інфекціоніст (консультант Центру СНІД) повинен провести бесіду про зниження ризику інфікування на робочому місці, проаналізувати разом з постраждалим медичним працівником послідовність подій, що передували небезпечному контакту і оцінити ступінь ризику самого контакту.

Після проведення в установленому порядку реєстрації аварії потерпілому пропонують (за його згодою) пройти обстеження на наявність антитіл до ВІЛ. Клінічне обстеження й обстеження на ВІЛ постраждалого медичного працівника слід проводити також тільки після одержання інформованої згоди. Уперше кров для тестування за кодом 115 (медичний контакт) відбирається безпосередньо після аварії, але не пізніше 48–72 годин після неї.

Позитивний результат тесту на ВІЛ, взятий одразу після контакту високого ризику, свідчить про те, що працівник був інфікований ВІЛ раніше, і аварія не є причиною зараження.

Якщо результат негативний, то наступне тестування має проводитися через 3 місяці, 6 місяців і далі – через рік.

Якщо професійна аварія мала місце під час роботи з біоматеріалом, про який заздалегідь було відомо, що він забруднений ВІЛ, то потерпілому співробітнику на період нагляду за ним забороняється здавати донорську кров (тканини, органи), паралельно призначається прийом антиретровірусних лікарських засобів (за згодою потерпілого). Це бажано зробити якнайшвидше, але не пізніше 72 годин після факту пошкодження.

Усім медичним працівникам, у яких виникла аварійна ситуація при наданні медичної допомоги ВІЛ-інфікованому або хворому на СНІД пацієнту, на період нагляду за ними забороняється здавати донорську кров (тканини, органи).

26

ПКП

Заходи постконтактної профілактики ВІЛ-інфекції

Постконтактна профілактика (ПКП) являє собою короткостроковий курс антиретровірусних препаратів для зниження імовірності розвитку ВІЛ-інфекції після контакту з біологічними рідинами, пов’язаного з ризиком інфікування ВІЛ. Для медичних працівників ПКП повинна бути включена в комплексний універсальний перелік заходів щодо попередження інфікування медичних працівників на робочому місці.

Ризик небезпечного контакту з ВІЛ при уколі голкою та в інших ситуаціях існує в багатьох медичних установах, що неналежним чином забезпечені захисними засобами, особливо якщо поширеність ВІЛ-інфекції серед пацієнтів, що відвідують ці установи, висока.

Можливість одержання ПКП на робочому місці може знизити частоту випадків розвитку ВІЛінфекції в медичних працівників. Вірогідно, що наявність можливості одержати ПКП вплине на небажання медичних працівників обслуговувати ВІЛ-інфікованих пацієнтів і пом’якшить їх ставлення до них, бо, нажаль, загальнопоширеною є практика негативного ставлення медпрацівників до ВІЛ-інфікованих та потенційно ВІЛ-інфікованих осіб з категорій СІН, ЖСБ, ЧСЧ.

ПКП необхідно також проводити особам, які піддалися ризику інфікування поза робочим місцем (наприклад, жертвам насильства, що були вколоті голкою чи зазнали зґвалтування). ПКП також проводиться споживачам ін’єкційних наркотиків при випадковому контакті з ВІЛ.

В усіх медичних працівників, які працюють у медичних установах, де є ризик інфікування ВІЛ на робочому місці, повинна бути можливість одержати ПКП. Для цього необхідно створити запас комплектів антиретровірусних препаратів для хіміопрофілактики і надати медичним працівникам оперативну консультацію кваліфікованого фахівця. Регіональні центри профілактики і боротьби з ВІЛ/СНІД повинні надавати консультативну допомогу медичним установам з питань ПКП, а також проводити ПКП особам, що контактували з ВІЛ не на робочому місці (після ризикованих статевих зносин та інших випадків, пов’язаних з ризиком інфікування ВІЛ).

27

ПКП

Показання до проведення ПКП:

звернення менше, ніж через 72 години після контакту;

особа, що контактувала з небезпечним матеріалом, як відомо, не є інфікованою ВІЛ;

особа, яка є джерелом небезпечного матеріалу, є інфікованою ВІЛ, або її ВІЛ-статус невідомий;

мав місце контакт з кров’ю, тканинами тіла, рідинами з видимими домішками крові, концентрованим вірусом, спинномозковою рідиною, синовіальною рідиною, плевральною рідиною, перитонеальною рідиною, перикардіальною рідиною або амніотичною рідиною;

мав місце проникаючий у шкіру контакт зі спонтанною кровотечею або глибокий укол, або розбризкування значної кількості рідини на слизову оболонку, або тривалий контакт небезпечного матеріалу з пошкодженою шкірою;

якщо відбулося проникнення крізь шкіру щойно використаної порожнистої голки або іншого гострого предмету з видимим забрудненням кров’ю.

28

ПКП

Етапи здійснення ПКП антиретровірусними препаратами

У залежності від результатів обстеження на ВІЛ слід почати наступні дії:

1.Якщо в пацієнта (можливого джерела інфекції) отримано негативний результат обстеження на ВІЛ, то медичний працівник не має потреби в подальшій постконтактній профілактиці.

2.Якщо в медичного працівника виявлено антитіла до ВІЛ, то в подальшій постконтактній профілактиці він не має потреби, але його варто направити до фахівців для подальшого консультування й одержання необхідної медичної допомоги з приводу ВІЛ-інфекції.

3.Якщо в медичного працівника результат обстеження на ВІЛ негативний, а в можливого джерела інфекції позитивний, то медичному працівникові варто призначити чотиритижневий курс антиретровірусної хіміопрофілактики, під час якого відстежувати появу можливих побічних ефектів препаратів; повторити обстеження на ВІЛ через 3 і 6 місяців після первинного обстеження. Якщо в медичного працівника за цей період відбудеться сероконверсія, то йому необхідно надати кваліфіковану допомогу, зокрема консультування, направлення до фахівця з ВІЛ-інфекції і тривале лікування з приводу ВІЛ-інфекції.

4.Якщо протягом півроку після контакту сероконверсія не відбувається, можна вважати, що в даної особи ВІЛ-інфекція відсутня.

5.Якщо визначити ВІЛ-статус пацієнта (можливого джерела інфекції) неможливо, то він вважається ВІЛ-інфікованим. При цьому варто виконати всі рекомендації, викладені в попередньому пункті.

6.Попередьте медпрацівника про необхідність використання презервативів протягом 6 місяців після контакту, пов’язаного з ризиком інфікування ВІЛ.

7.З’ясуйте імунний статус медичного працівника щодо гепатиту В; якщо він не імунізований, то проведіть пасивну й активну імунопрофілактику гепатиту В за показниками.

29

ПКП

Загальні рекомендації щодо ПКП

ПКП антиретровірусними препаратами необхідно почати якомога раніше, найкраще в перші 2 години після контакту, але не пізніше, ніж через 72 години. Лікар, який призначає хіміопрофілактику, повинен забезпечити свого пацієнта комплектом антиретровірусних препаратів, розрахованим на повний курс хіміотерапії.

Найкраще призначати для постконтактної хіміопрофілактики одну зі схем ВААРТ.

Для проведення ПКП, як професійних, так і не пов’язаних з професією, зокрема контактів із ушкодженнями крізь шкіру, попаданням інфікованого матеріалу на ушкоджену шкіру та на слизову, рекомендованими є схеми з трьох антиретровірусних препаратів. Підтверджена або підозрювана стійкість (резистентність) ВІЛ до визначених лікарських засобів у людини, яка є потенційним джерелом інфікування, може бути обґрунтуванням призначення особі, яка мала контакт, індивідуальної схеми з трьох АРВ-препаратів, з урахуванням даних дослідження резистентності ВІЛ. Якщо є показання до ПКП, необхідно організувати консультацію фахівця з ВІЛінфекції чи фахівця з професійних хвороб, що має досвід проведення ПКП.

30