2.1.4. Расстройства воли

Воля - психический процесс, означающий целенаправленное управление человеком своей деятельностью, направленной на удовлетворение потребностей. Волевая активность присуща только человеку. В волевом процессе различают следующие этапы:

1) побуждение, осознание цели и стремление достичь ее;

2) осознание ряда возможностей достижения цели;

3) борьба мотивов и выбор;

4) принятие одного из возможных решений;

5) осуществление принятого решения.

Любой из этих этапов может пострадать в результате психического расстройства, что приводит к нарушению поведения.

На уровне формирования мотива-потребности встречаются состояния с усилением инстинктивных проявлений -гипербулия и с их угнетением - гипобулия. При первой отмечается значительное увеличение количества побуждений со стремлением к жажде деятельности. Встречается также булимия - усиление пищевого инстинкта с патологическим перееданием, гиперсексуальность - с резким усилением полового влечения и соответствующими поступками. Нередкими бывают снижения пищевого инстинкта вплоть до полного отказа от еды - анорексия.

Большой класс волевых расстройств составляют извращения влечений и побуждений. В рамках этих расстройств можно выделить группу, относящуюся прямо или косвенно к нарушениям в сфере инстинкта самосохранения, потребности в безопасности и защищенности. К ним относятся: дромомания - патологическое влечение к бродяжничеству; пиромания -влечение к поджогам; клептомания -влечение к воровству, при котором побуждающим мотивом является сам процесс кражи, а не корысть; гомицидомания - стремление к убийствам; суицидомания - болезненное влечение к самоубийству и т.д. Нарушения полового инстинкта (перверсии, парафилии) имеют различные проявления: аутоэротизм - направление влечения на себя; садомазохизм - получение сексуального удовлетворения с помощью причинения физических или психических страданий себе или партнеру. Ряд перверсий носит заместительный характер, когда сексуальное удовлетворение возникает в результате действий, заменяющих непосредственное половое общение. Наконец, имеется большая группа перверсий, при которых половое влечение направлено на несоответствующий объект: дети, старики, животные.

По феноменологическим проявлениям и характеру реализации извращенных влечений выделяются: навязчивыевлечения, когда побуждения к действию возникают вопреки воле больного, сопровождаются борьбой мотивов и чаще всего не реализуются больным, присутствуют в его фантазиях; компульсивные влечения - неодолимые влечения, когда борьба мотивов быстро угашается и вся деятельность больного направлена на удовлетворение влечения; импульсивные влечения, при которых побуждение к действию наступает внезапно, без борьбы мотивов, действия подчиняются побуждению, поступки больного не контролируются сознанием.

Для многих расстройств влечений характерна динамика с переходом от навязчивых проявлений к компульсивным. При этом нарастает частота поступков, их тяжесть. Поведение пациента полностью подчиняется измененным влечениям. Каждый новый эпизод приводит к временному улучшению психического состояния, однако затем следует период появления психического дискомфорта, который разрешается повторным совершением извращенного действия.

Все перечисленные извращения влечений встречаются при самых разных психических расстройствах. В ряде случаев они включаются в общую картину психических нарушений, однако могут являться и отдельным видом психической патологии. Расстройства влечений имеют большое судебно-психиатрическое значение, так как под их влиянием изменяется поведение человека, оно становится подчиненным патологическим побуждениям, что приводит к преступлениям. Особенно это касается пациентов с сексуальными перверсиями.

Симптомы расстройств регуляции произвольной деятельности наблюдаются в рамках выраженных психических нарушений. К ним относятся двигательная заторможенность с уменьшением и замедлением движений, вплоть до полной обездвиженности (ступор). Больные почти не передвигаются, походка становится неуклюжей, отсутствуют содружественные движения рук и ног при ходьбе. При возникновении полной обездвиженности больные лежат в постели, часто принимают вынужденную эмбриональную позу. Иногда утрачивается способность говорить при сохранности функций центрального мозгового аппарата - мутизм.

Противоположные состояния характеризуются повышенной двигательной активностью, целенаправленной или хаотичной, бессвязным речевым возбуждением, своеобразной некоординированной мимикой.

Наиболее частым симптомом извращенной регуляции произвольных действий является негативизм, который заключается в отказе или сопротивлении всякому побуждению извне. Больной в ответ на вопрос врача молча отворачивается, совершает действия, противоположные предложенным. Одним из своеобразных признаков, которые нередко сопровождают обездвиженность, мутизм, негативизм, является восковая гибкость, когда больной может в течение длительного времени сохранять одну и ту же позу, иногда крайне неудобную. Больной может сидеть на стуле с высоко поднятыми ногами, пока кто-нибудь не приведет его ноги в порядок и т.д.

Другим нарушением, которое отмечается у многих больных, является так называемая манерность - стойкая вычурность движений и мимики, необычность общего внешнего рисунка поведения. Больной может часто и подчеркнуто жмурить веки, во время нейтрального разговора поднимать в удивлении брови, причмокивать губами, делать непонятные жесты. Изредка манерность проявляет себя в особом стиле одежды, прически, украшений, которые не соответствуют принятой в микросоциальной группе пациента моде.