3.3. Общеклиническое исследование жидкости серозных полостей, синовиальной жидкости, мокроты, слизи из носа, ликвора

• Внутренние полости организма - грудная и полость перикарда - покрыты серозными оболочками.

• Они состоят из двух листков: наружного и внутреннего. Между серозными листками присутствует небольшое щелевидное пространство, образующее так называемую серозную полость. Серозные оболочки состоят из соединительнотканной основы и покрывающих ее клеток мезотелия. Эти клетки выделяют небольшое количество серозной жидкости, которая увлажняет соприкасающиеся поверхности листков. В норме между серозными листками полость практически отсутствует. Она образуется при различных патологических процессах, связанных с накопление жидкости.

• Жидкости в серозных полостях, скапливающиеся при общих или местных нарушениях кровообращения, называются транссудатами. Жидкости воспалительного происхождения называются экссудатами.

Исследование содержимого серозных полостей способствует решению следующих задач.

• Определение характера исследуемого выпота(экссудат или транссудат, то есть образуется ли вследствие воспаления серозной оболочки или связан с нарушением кровообращения общего или местного характера).

• Определение характера и этиологии воспаления в случаях воспалительного происхождения выпота.

В клинической практике выделяют следующие виды экссудатов.

• Серозные и серозно-фибринозные экссудаты прозрачные, лимонно-желтого цвета, содержат белок (30-40 г/л) и небольшое количество клеточных элементов.

• Чаще всего их выявляют при туберкулёзных плевритах и перитонитах, пара- и метапневмонических плевритах и при сравнительно редких плевритах ревматической этиологии.

• Клеточный состав при туберкулёзном плеврите в первые дни заболевания представлен лимфоцитами, нейтрофилами и эндотелиальными клетками, нередко преобладают нейтрофилы. В последующем обычно доминируют лимфоциты.

• При острых нетуберкулезных плевритах в серозном экссудате в разгар заболевания обычно преобладают нейтрофилы; позже постепенно начинают преобладать лимфоциты. При ревматизме серозный (серозно-фибринозный) экссудат никогда не переходит в гнойный. Нагноение экссудата почти всегда говорит о его неревматическом происхождении. Серозные экссудаты без примеси фибрина выявляют очень редко, в основном при ревматических серозитах.

• Серозно-гнойные и гнойные экссудаты. Мутные, желтого или желто-зеленого цвета, с рыхлым сероватым осадком, гнойные экссудаты могут быть густой консистенции.

• Содержат большое количество нейтрофилов, детрита, жировые капли и почти всегда обильную микрофлору.

• Обнаруживают при гнойных плевритах, перитонитах и перикардитах. В гнойных экссудатах всегда преобладают нейтрофилы, содержание белка до 50 г/л.

• Гнилостные (ихорозные)экссудаты. Мутные, имеют бурый или буро-зеленый цвет, обладают неприятным запахом индола и скатола или сероводорода.

• Результаты микроскопического исследования гнилостного экссудата аналогичны наблюдаемым при гнойном экссудате.

• Гнилостные (ихорозные) экссудаты наблюдаются при вскрытии в плевру гангренозных очагов лёгкого или средостения, при метастазировании в плевру гнилостной инфекции из газовых флегмон других областей тела, как осложнение торакальных ранений.

• Геморрагические экссудаты. Мутные, красноватого или буро-коричневого цвета, содержат много эритроцитов, присутствуют нейтрофильные лейкоциты и лимфоциты. Концентрация белка более 30 г/л.

• Чаще геморрагические экссудаты наблюдают при злокачественных новообразованиях, при туберкулезе плевры, перикарда и брюшины, травмах и огнестрельных ранениях грудной клетки и геморрагических диатезах.

• Геморрагическим может быть плевральный экссудат у больного с инфарктом легкого, обычно протекающим с перифокальной пневмонией. В таких случаях обнаружение геморрагического характера экссудата имеет значение для диагностики инфаркта лёгкого, который может маскироваться выпотом. В период рассасывания геморрагического экссудата обнаруживают эозинофилы, макрофаги, мезотелиальные клетки.

• Хилезные экссудаты. Мутные, молочного цвета, который обусловлен присутствием большого количества жира. Под микроскопом определяются капельки жира, много эритроцитов и лимфоцитов, возможно присутствие нейтрофилов.

• Появление хилезных экссудатов связано с повреждением лимфатических сосудов и истечением лимфы в полость брюшины или плевральную полость; их выявляют при ранениях и злокачественных новообразованиях (в частности, при раке поджелудочной железы).

• Количество белка в среднем 35 г/л. Значительно реже наблюдают хилусоподобные экссудаты, при которых жир в плевральном выпоте образуется за счет гнойного распада клеточных элементов, в них много клеток с признаками жирового перерождения и жирового детрита. Такие экссудаты образуются вследствие хронического воспаления серозных полостей.

Общеклиническое исследование синовиальной жидкости

• Включает в себя определение физико-химических свойств жидкости и микроскопическое исследование клеточных элементов.

• Макроскопические характеристики синовиальной жидкости (цвет, степень мутности и вязкости) оценивают в проходящем свете. Вязкость оценивают по длине муциновой нити: длина нити, образованной каплей, выпущенной из шприца, в норме должна быть более 3 см. При воспалении вязкость снижается, соответственно длина нити уменьшается.

• Макроскопические характеристики позволяют во многих случаях различать выпоты невоспалительные, воспалительные и инфекционные. Кроме того, возможно наличие крови в суставной жидкости. Вид выпота позволяет предположить определенное заболевание. Так называемые невоспалительные выпоты на самом деле соответствуют патологическим процессам, характеризующимся слабовыраженным или умеренным воспалением, например остеоартрозу.

• Лабораторные исследования внутрисуставной жидкости включают подсчет клеток и оценку их качественного состава, микробиологическое исследование (при подозрении на инфекционный процесс), а также микроскопическое исследование нативного препарата на предмет выявления различных клеток и кристаллов. Тем не менее выбор определенного исследования зависит от предполагаемого диагноза.

Референтные показатели (нормальные) синовиальной жидкости

• Цвет - отсутствует

• Прозрачность - Прозрачная

• Белок - Нет

• Лейкоциты, в 1 мкл - <200

• Нейтрофилы,% - <25

Общеклиническое исследование мокроты

• Мокрота — патологическое отделяемое легких и дыхательных путей (бронхов, трахеи, гортани). Клинический анализ мокроты включает описание её характера, общих свойств и микроскопическое исследование.

Цвет

• Чаще мокрота бесцветная, присоединение гнойного компонента придает ей зеленоватый оттенок, что наблюдают при абсцессе легкого, гангрене, бронхоэктатической болезни, актиномикозе. При появлении в мокроте примеси свежей крови мокрота окрашивается в различные оттенки красного цвета (мокрота при кровохаркании у больных туберкулезом, актиномикозом, раком легкого, абсцессом, при инфаркте легкого, сердечной астме и отеке легких).

• Мокрота ржавого цвета (при крупозной, очаговой и гриппозной пневмонии, при туберкулезе легких с творожистым распадом, застое в легких, отеке легких, при легочной форме сибирской язвы) или мокрота коричневого цвета (при инфаркте легкого) указывает на содержание в ней не свежей крови, а продуктов ее распада (гематин).

• Грязно-зеленый или желто-зеленый цвет может иметь мокрота, отделяющаяся при различных патологических процессах в лёгких, сочетающихся с наличием у больных желтухи.

• Желтый цвет иногда наблюдают при эозинофильных пневмониях. Отхождение мокроты цвета охры возможно при сидерозе легкого.

• Черноватая или сероватая мокрота - при примеси угольной пыли и у курильщиков.

• Мокроту могут окрашивать некоторые ЛС, например, рифампицин окршивает отделяемое в красный цвет.

• Запах. Мокрота обычно не имеет запаха. Появлению запаха способствует нарушение оттока мокроты. Гнилостный запах она приобретает при абсцессе, гангрене легкого, при гнилостном бронхите в результате присоединения гнилостной инфекции, бронхоэктатической болезни, раке, осложнившемся некрозом. Для вскрывшейся эхинококковой кисты характерен своеобразный фруктовый запах мокроты.

• Слоистость мокроты. Гнойная мокрота при стоянии обычно разделяется на 2 слоя, гнилостная — на 3 слоя (верхний пенистый, средний серозный, нижний гнойный). Особенно характерно появление трехслойной мокроты для гангрены легкого, в то время как появление двухслойной мокроты обычно наблюдают при абсцессе легкого и бронхоэктатической болезни.

• Реакция. Мокрота обычно имеет щелочную или нейтральную реакцию. Разложившаяся мокрота приобретает кислую реакцию.

Характер мокроты

• Слизистая мокрота выделяется при остром и хроническом бронхите, астматическом бронхите, трахеите.

• Слизисто-гнойная мокрота характерна для абсцесса и гангрены легкого, гнойного бронхита, обострения хронического бронхита, стафилококковой пневмонии.

• Гнойно-слизистая мокрота характерна для бронхопневмонии.

• Гнойная мокрота возможна при бронхоэктазах, стафилококковой пневмонии, абсцессе, гангрене, актиномикозе легких.

• Серозная мокрота отделяется при отеке легкого.

• Серозно-гнойная мокрота возможна при абсцессе лёгкого.

• Кровянистая мокрота выделяется при инфаркте легких, новообразованиях, пневмонии (иногда), травме легкого, актиномикозе и сифилисе.

• Кровохарканье и примесь крови к мокроте наблюдают не во всех случаях инфарктов легких (в 12−52%). Поэтому отсутствие кровохарканья не дает оснований отказываться от диагноза инфаркта легкого. Также нужно помнить, что не всегда появление обильной примеси крови в мокроте обусловлено легочной патологией. Симулировать легочное кровотечение могут, например, желудочное или носовое кровотечения.

Микроскопическое исследование

• Микроскопическое исследование мокроты позволяет обнаружить слизь, клеточные элементы, волокнистые и кристаллические образования, грибы, бактерии и паразиты.

• Клетки

• Альвеолярные макрофаги — клетки ретикулогистиоцитарного происхождения. Большое количество макрофагов в мокроте выявляют при хронических процессах и на стадии разрешения острых процессов в бронхолёгочной системе. Альвеолярные макрофаги, содержащие гемосидерин («клетки сердечных пороков»), выявляют при инфаркте легкого, кровоизлиянии, застое в малом кругу кровообращения. Макрофаги с липидными каплями — признак обструктивного процесса в бронхах и бронхиолах.

• Ксантомные клетки (жировые макрофаги) обнаруживают при абсцессе, актиномикозе, эхинококкозе лёгких.

• Клетки цилиндрического мерцательного эпителия — клетки слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов; их обнаруживают при бронхитах, трахеитах, бронхиальной астме, злокачественных новообразованиях легких.

• Плоский эпителий обнаруживают при попадании в мокроту слюны, он не имеет диагностического значения.

• Лейкоцитыв том или ином количестве присутствуют в любой мокроте. Большое количество нейтрофилов выявляют в слизисто-гнойной и гнойной мокроте. Эозинофилами богата мокрота при бронхиальной астме, эозинофильной пневмонии, глистных поражениях лёгких, инфаркте лёгкого. Эозинофилы могут появиться в мокроте при туберкулёзе и раке лёгкого. Лимфоциты в большом количестве обнаруживают при коклюше и, реже, при туберкулёзе.

• Эритроциты.Обнаружение единичных эритроцитов в мокроте диагностического значения не имеет. При наличии свежей крови в мокроте определяют неизменённые эритроциты, если же с мокротой отходит кровь, находившаяся в дыхательных путях в течение длительного времени, обнаруживают выщелоченные эритроциты.

• Клетки злокачественных опухолей обнаруживают при злокачественных новообразованиях.

• Волокна

• Эластические волокна появляются при распаде ткани легкого, который сопровождается разрушением эпителиального слоя и освобождением эластических волокон; их обнаруживают при туберкулезе, абсцессе, эхинококкозе, новообразованиях в легких.

• Коралловидные волокна выявляют при хронических заболеваниях лёгких, таких как кавернозный туберкулез.

• Обызвествленные эластические волокна — эластические волокна, пропитанные солями кальция. Обнаружение их в мокроте характерно для распада туберкулезного петрификата.

• Спирали, кристаллы

• Спирали Куршмана образуются при спастическом состоянии бронхов и наличии в них слизи. Во время кашлевого толчка вязкая слизь выбрасывается в просвет более крупного бронха, закручиваясь спиралью. Спирали Куршмана появляются при бронхиальной астме, бронхитах, опухолях, сдавливающих бронхи.

• Кристаллы Шарко−Лейдена — продукты распада эозинофилов. Обычно появляются в мокроте, содержащей эозинофилы; характерны для бронхиальной астмы, аллергических состояний, эозинофильных инфильтратов в лёгких, легочной двуустки.

• Кристаллы ХС появляются при абсцессе, эхинококкозе легкого, новообразованиях в лёгких.

• Кристаллы гематоидина характерны для абсцесса и гангрены лёгкого.

• Друзы актиномицетавыявляют при актиномикозе легких.

• Элементы эхинококка появляются при эхинококкозе легких.

• Пробки Дитриха — комочки желтовато-серого цвета, имеющие неприятный запах. Состоят из детрита, бактерий, жирных кислот, капелек жира. Они характерны для абсцесса лёгкого и бронхоэктатической болезни.

• Тетрада Эрлиха состоит из четырех элементов: обызвествленного детрита, обызвествленных эластических волокон, кристаллов ХС и микобактерий туберкулеза. Появляется при распаде обызвествленного первичного туберкулезного очага.

• Мицелий и почкующиеся клетки грибов появляются при грибковых поражениях бронхолегочной системы.

• Пневмоцистыпоявляются при пневмоцистной пневмонии.

• Сферулы грибов выявляют при кокцидиоидомикозе лёгких.

• Личинки аскарид выявляют при аскаридозе.

• Личинки кишечной угрицы выявляются при стронгилоидозе.

• Яйца легочной двуустки выявляются при парагонимозе.

• Элементы, обнаруживаемые в мокроте при бронхиальной астме. При бронхиальной астме обычно отделяется малое количество слизистой, вязкой мокроты. Макроскопически можно увидеть спирали Куршмана. При микроскопическом исследовании характерно наличие эозинофилов, цилиндрического эпителия, встречаются кристаллы Шарко−Лейдена.

Исследование слизи из носа

• У здоровых людей в мазках, полученных путём соскоба с заднего отдела нижней носовой раковины и окрашенных по Райту-Гимзе, выявляют цилиндрические, мерцательные цилиндрические, бокаловидные и базальные клетки, которые окрашиваются в бледно-синий цвет; эозинофилы, базофилы и тучные клетки отсутствуют, количество нейтрофилов и бактерий незначительно; содержание бокаловидных клеток не превышает 50% от общего количества эпителиальных клеток.

• В норме и при банальном воспалении эозинофильные лейкоциты в секрете из полости носа не отсутствуют, либо отношение эозинофилов к нейтрофилам составляет 1:10. Выявление большого количества эозинофилов в секрете полости носа отражает аллергическую реакцию организма на внедрение аллергенов в верхние дыхательные пути. Местная диагностика аллергического процесса облегчается тем, что относительное содержание эозинофилов в тканях и на поверхности слизистой оболочки верхних дыхательных путей при аллергических заболеваниях резко превышает их содержание в периферической крови. Особенно ценное значение исследование слизи из носа имеет для диагностики аллергических заболеваний полости носа и околоносовых пазух.

• В последние годы большое значение в диагностике аллергических заболеваний придают обнаружению в секрете полости носа тучных клеток. В период обострения аллергического ринита в секрете полости носа присутствует большое количество тучных клеток и эозинофилов, то есть нарастание количества этих клеток идёт параллельно, а в период ремиссии содержание тех и других снижается, но эозинофилов всегда в большей степени, чем тучных клеток. При исследовании секрета полости носа обращают внимание на количество бокаловидных клеток, если оно превышает 50% всех эпителиальных клеток - это также свидетельствует о местной аллергии.

Исследование ликвора

• Имеет важное диагностическое значение при заболеваниях ЦНС и мозговых оболочек.

• Общеклиническое исследование ликвора включает исследование его физико-химических свойств и клеточного состава.

Референтные параметры

• Цвет - Бесцветный

• Прозрачность - Полная

• Плотность:  при поясничной пункции - 1,006-1,007, при вентрикулярной пункции - 1,002-1,004

• Реакция - Слабо щелочная

• Белок: при поясничной пункции - 0,2-0,3 г/л, при вентрикулярной пункции - 0,1-0,22 г/л

• Глобулиновые реакции:  реакция Панди – отрицательная, реакция Ноне-Апельта - отрицательная

• Глюкоза: при поясничной пункции - 2,8-3,9 ммоль/л, при вентрикулярной пункции - 2,8-3,9 ммоль/л, хлориды: при поясничной пункции - 120-130 ммоль/л, при вентрикулярной пункции - 120-130 ммоль/л

• Цитоз: при поясничной пункции - 7-10 клеток/3 мкл (2-3×10⁶/л), при вентрикулярной пункции - 0-3 клеток/3 мкл (0-1×10⁶/л)

• Изучение нативных и окрашенных препаратов: нейтрофилы - 2-4%, лимфоциты - 60±20%, моноциты - 30±10%, эозинофилы и эпендимоциты - редко