3.2. Общеклиническое исследование желудочного и дуоденального содержимого, кала

• Желудочный сок в норме секретируется через 5-10 мин после приема пищи. Вне пищеварения желудочный сок не выделяется.

• Исследование желудочного сока включает изучение физико-химических свойств и микроскопическое исследование. Основной метод функционального исследования секреции желудка - фракционное зондирование с применением стимулятора желудочной секреции (пробного завтрака).

• Суть метода: после введения зонда в желудок извлекают все содержимое желудка - порция натощак; в дальнейшем в отдельную посуду каждые 15 мин собирают 4 порции желудочного сока. Раздражителем при этом является введенный в желудок зонд (первая фаза секреции или базальная секреция); затем через зонд в желудок вводят пищевой раздражитель (капустный сок или мясной бульон, «алкогольный» или «кофеиновый» завтрак). Через 10 мин после введения пищевого раздражителя извлекают 10 мл желудочного содержимого, а еще через 15 мин откачивают всё содержимое желудка - остаток пробного завтрака. В дальнейшем в течение часа через каждые 15 мин извлекают в отдельные стаканчики все желудочное содержимое (вторая фаза секреции или стимулированная секреция).

Показатели желудочного содержимого

• Цвет. В норме желудочный сок желтовато-белого цвета. Примесь крови придаёт желудочному соку различные оттенки красного цвета: при свежем кровотечении - алый, если кровь находилась в желудке длительное время - коричневый. Желчь придает желудочному соку зелёный цвет, так как билирубин жёлчи переходит в биливердин. При ахилии биливердин не образуется и желудочный сок при примеси желчи имеет жёлтый оттенок.

• Запах. В норме желудочный сок запаха не имеет. Гнилостный запах появляется при гипосекреции или отсутствии соляной кислоты, застое и брожении содержимого желудка, стенозе, распаде опухоли, гниении белков. При отсутствии соляной кислоты может появляться запах органических кислот - уксусной, молочной, масляной.

• Объем желудочного сока. Определяют количество содержимого натощак, объем базальной секреции, объем желудочного содержимого, извлекаемого через 25 мин после пробного завтрака (остаток) и часовое напряжение секреции.

• Часовым напряжением называется объём желудочного сока, выделенного за 1 час. Например, часовым напряжением I фазы секреции считается сумма объемов 2, 3, 4-й и 5-й порций после введения зонда (без пробного завтрака).

• Часовым напряжением II фазы секреции считается сумма объемов 8-, 9-, 10- и 11-й порций или 3-, 4-, 5- и 6-й порций после введения пробного завтрака.

Кислотность.Для суждения о кислотообразующей функции желудка определяют ряд показателей.

• Общая кислотность - сумма всех содержащихся в желудочном соке кислых продуктов: свободной и связанной соляной кислоты, органических кислот, кислых фосфатов и сульфатов.

• Связанная соляная кислота - недиссоциированная соляная кислота белково-солянокислых комплексов в желудочном соке; при гастрите, кровоточащей язве, распаде опухоли количество белков в желудке увеличивается, при этом может нарастать и содержание связанной соляной кислоты.

• Свободная соляная кислота - диссоциированная на ионы Н⁺и CL^-.

• Дебит соляной кислоты - абсолютное количество соляной кислоты, выделившееся за определённое время.

• Кислотный остаток - все кислые компоненты желудочного сока, кроме соляной кислоты, то есть кислые соли и органические кислоты.

Исследование дуоденального содержимого

• Метод многомоментного фракционного зондирования, который позволяет решить вопрос о наличии патологии в различных отделах желчевыводящих путей и, в том числе, о дискинезии.

• Лабораторное исследование получаемой желчи помогает уточнить характер патологического процесса.

• При многомоментном фракционном зондировании желчь собирают в отдельные пробирки через каждые 5 или 10 мин, фиксируют время истечения каждой порции желчи, ее количество.

• Результаты отражают в диаграммах. Для получения порции желчи из желчного пузыря (порция В) в качестве стимулятора обычно применяют 33% раствор сульфата магния (50 мл). Сульфат магния, как и холецистокинин, вызывает сокращение желчного пузыря.

Количество желчи и фазы желчевыделения

• I фаза - желчь А - содержимое двенадцатиперстной кишки до введения раздражителя; в течение 20-40 мин выделяется 15-45 мл желчи.

• Уменьшение количества выделяемой желчи в I фазу свидетельствует о гипосекреции, а выделение более светлой желчи наблюдают при поражении печеночной паренхимы, нарушении проходимости общего жёлчного протока.

• Гипосекрецию в этой фазе довольно часто наблюдают при холецистите. Гиперсекреция возможна после холецистэктомии, в фазе неполной ремиссии обострения холецистита, при нефункционирующем жёлчном пузыре, при гемолитической желтухе.

• Прерывистое выделение указывает на гипертонус сфинктера Одди (дуоденит, ангиохолит, камни, злокачественное новообразование). Порция А может отсутствовать в разгар вирусного гепатита.

• II фаза (сфинктер Одди закрыт) - время отсутствия желчи от момента введения раздражителя до появления жёлчи А₁- 3-6 мин.

• Укорочение II фазы может быть обусловлено гипотонией сфинктера Одди или повышением давления в общем желчном протоке. Удлинение ее может быть связано с гипертонусом сфинктера Одди, стенозом дуоденального сосочка. Замедление прохождения желчи через пузырный проток, в частности при желчнокаменной болезни, также обуславливает удлинение этой фазы.

• III фаза - желчь А₁- содержимое общего жёлчного протока; в течение 3-4 мин выделяется 3-5 мл желчи. Удлинение III фазы до 5 мин может наблюдаться при атонии желчного пузыря или его блокаде спастического или органического происхождения (камни в желчном пузыре). Количество желчи фракции А₁уменьшается при тяжелых поражениях печени и увеличивается при расширении общего желчного протока.

• IV фаза - желчь В - содержимое желчного пузыря; в течение 20-30 мин выделяется 20-50 мл желчи. Ускорение времени выделения желчи В свидетельствует о гипермоторной дискинезии желчного пузыря при сохранении его нормального объема. Длительное выделение желчи, прерывистое её выделение при увеличенном количестве наблюдается при гипомоторной дискинезии желчного пузыря. Уменьшение количества выделенной жёлчи свидетельствует об уменьшении объёма желчного пузыря, в частности при холелитиазе, склеротических изменениях желчного пузыря.

Фракция желчи В отсутствует при:

• закупорке пузырного протока камнем или новообразованием;

• нарушении сократительной способности жёлчного пузыря вследствие воспалительных изменений;

• потере жёлчным пузырем способности концентрировать жёлчь вследствие воспалительных изменений;

• отсутствие так называемого «пузырного» рефлекса, то есть опорожнения жёлчного пузыря в ответ на введение общепринятых стимуляторов, что наблюдают у 5% здоровых людей, но также может быть обусловлено дискинезией желчевыводящих путей.

• V фаза - «печёночная» жёлчь, порция С - вытекает непрерывно, пока стоит зонд; замедленное истечение отмечают при поражении печёночной паренхимы.

• Полное отсутствие всех порций жёлчи при зондировании при правильном положении оливы зонда в двенадцатиперстной кишке может быть следствием:

• сдавления общего жёлчного протока камнем или новообразованием;

• прекращения желчевыделительной функции при тяжёлых поражениях паренхимы печени.

Общеклиническое исследование кала

• (копрология) - анализ кала на скрытую кровь; определение физических свойств кала (цвет, форма, запах, примеси, слизь, РН); микроскопия кала (в 5-ти препаратах)

• Цвет. Черный или дегтеобразный - при желудочно-кишечных кровотечениях; темно-коричневый - при недостаточности желудочного пищеварения, гнилостной диспепсии, колите с запором, колите с изъязвлением, повышенной секреторной функции толстой кишки, запорах; светло-коричневый - при ускоренной эвакуации из толстой кишки; красноватый - при колите с изъязвлениями; желтый - при недостаточности переваривания в тонкой кишке и бродильной диспепсии; светло-желтый - при недостаточности поджелудочной железы; светло-белый - при нарушении поступления желчи в кишечник.

• Запах. Гнилостный - при недостаточности желудочного пищеварения, гнилостной диспепсии, колите с запором, двигательных расстройствах кишечника; зловонный - при нарушении секреции поджелудочной железы, отсутствии поступления желчи, повышенной секреторной функции толстой кишки; слабый - при недостаточности переваривания в толстой кишке, запорах, ускоренной эвакуации из тонкой кишки; нерезкий - при колите с изъязвлением; кислый - при бродильной диспепсии; масляной кислоты - при ускоренной эвакуации из толстой кишки.

• Реакция. Слабоосновная - при недостаточности переваривания в тонкой кишке; основная - при недостаточности желудочного переваривания, нарушении секреции поджелудочной железы, колите с запорами, колите с изъязвлениями, повышенной секреторной функции толстой кишки, запорах; резкоосновная - при гнилостной диспепсии; резкокислая - при бродильной диспепсии.

• Стеркобилин. Количество стеркобилина уменьшается при гепатитах,холангитах; повышается - при гемолитических анемиях.

• Билирубин. Появляется при ускоренной перистальтике, ускоренной эвакуации из кишки, при длительном приёме антибиотиков и сульфаниламидных препаратов (подавление микрофлоры кишечника).

• Растворимый белок. Определяют при гнилостной диспепсии, колите с изъязвлениями, повышенной секреторной функции толстой кишки, кровотечениях, воспалительных процессах.

• Мышечные волокна. Обнаруживают в первую очередь при недостаточности желудочного переваривания, нарушении секреции поджелудочной железы и нарушении процессов всасывания в кишечнике. Наличие мышечных волокон в кале сопровождается картиной гнилостной диспепсии.

• Соединительная ткань. Присутствует при недостаточности желудочного пищеварения и при функциональной недостаточности поджелудочной железы.

• Нейтральный жир. Обнаруживают в основном при недостаточности секреции поджелудочной железы, а не других отделов ЖКТ.

• Жирные кислоты. Обнаруживают при отсутствии поступления жёлчи, недостаточности переваривания в тонкой кишке, ускоренной эвакуации из тонкой кишки, бродильной диспепсии, при недостаточной секреции поджелудочной железы и ускоренной эвакуации из толстой кишки.

• Мыла. Присутствуют в кале в избыточном количестве при всех состояниях, перечисленных выше для жирных кислот, но с тенденцией к запорам.

• Крахмал. Определяют при нарушении секреции поджелудочной железы, недостаточности переваривания в тонкой кишке, бродильной диспепсии, ускоренной эвакуации из толстой кишки, недостаточности желудочного пищеварения.

• Йодофильная флора. Обнаруживают при недостаточности переваривания в тонкой кишке, ускоренной эвакуации из толстой кишки, бродильной диспепсии, нарушении секреции поджелудочной железы.

• Переваримая клетчатка. Выявляют при недостаточности желудочного пищеварения, гнилостной диспепсии, отсутствии поступления жёлчи, недостаточности переваривания в тонкой кишке, ускоренной эвакуации из толстой кишки, бродильной диспепсии, при недостаточной секреции поджелудочной железы, колите с изъязвлениями.

• Слизь. Выявляют при колите с запорами, с изъязвлениями, бродильной и гнилостной диспепсии, повышенной секреторной функции толстой кишки, при запорах.

• Эритроциты. Выявляют при колите с изъязвлениями, дизентерии, геморрое, полипах, трещине прямой кишки. Кровь «скрытая» - при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при злокачественных заболеваниях желудка и кишечника.

• Лейкоциты. Обнаруживают при колите с изъязвлениями. Появление в кале лейкоцитов при параинтестинальном абсцессе указывает на его прорыв в кишечник, при наличии опухоли - на её распад.

• Кристаллы оксалата кальция. Накапливаются при недостаточности желудочного пищеварения.

• Кристаллы Шарко-Лейдена. Выявляют при амебной дизентерии и попадании в кал эозинофильных гранулоцитов (аллергия, глистная инвазия).

• Кристаллы гемосидерина. Выявляют после кишечных кровотечений.

• Яйца гельминтов. Выявляют при различных гельминтозах.

• Entamoeba histolytica (дизентерийная амеба). Вегетативную форму и цисты выявляют при амебной дизентерии, присутствует только в свежих фекалиях.

• Лямблии. Вегетативные формы и цисты, обнаруживают при лямблиозе. Обычно вегетативную форму выявляют только при профузных поносах или после действия сильных слабительных.

• Balantidium coli.Вегетативную форму и цисты выявляют при балантидиазе.