- •Виктор Павлович Самохвалов.
- •Предисловие.
- •Введение.
- •Глава 1. История психиатрии.
- •Глава 2. Стили психиатрической беседы.
- •2.1. Опрос.
- •2.1.1. Техника установления контакта с пациентом.
- •2.1.2. Роли и стратегии врача.
- •2.1.3. Роли и стратегии пациента.
- •2.1.4. Врач — пациент.
- •2.2. Управление диалогом.
- •2.2.1. Жалобы.
- •2.2.2. Реакция врача на переживания пациента.
- •2.2.2.1. Игнорирование и девальвация
- •2.2.2.2. Конфронтация
- •2.2.2.3. Преувеличение
- •2.2.2.4. Повышение статуса переживаний
- •2.2.3. Преодоление защит для понимания и прояснения переживаний.
- •Глава 3. Психическое состояние.
- •3.1. Поведение.
- •3.1.1. Мимика.
- •3.1.2. Поза.
- •3.1.3. Жест.
- •3.1.4. Локомоции.
- •3.1.5. Манипуляции.
- •3.1.6. Ольфакторная коммуникация.
- •3.1.7. Тактильная коммуникация.
- •3.1.8. Социальная коммуникация.
- •3.1.9. Особые комплексы поведения.
- •3.1.10. Сложные формы поведения.
- •3.1.11. Механизмы поведения.
- •3.2. Речь и аудиальная коммуникация.
- •3.2.1. Общие принципы речевой диагностики.
- •3.2.2. Психосемантика речи.
- •3.2.3. Паралингвистика речи.
- •3.2.4. Психолингвистический аспект изучения речи.
- •3.2.5. Прагматический аспект изучения речи.
- •3.2.6. Синтаксический аспект изучения речи.
- •3.2.7. Анализ письменной речи.
- •3.2.8. Анализ творческой продукции.
- •3.3. Экспериментально-психологические методы исследования.
- •3.3.1. Патопсихологические методы исследования.
- •3.3.2. Методики оценки психических функций.
- •3.3.3. Нейропсихологические методы исследования.
- •Глава 4. Интерпретации психического состояния.
- •4.1. Психиатрическая интерпретация.
- •4.2. Нейропсихологическая интерпретация.
- •4.3. Психоаналитическая интерпретация.
- •4.4. Этническая и культуральная интерпретация.
- •4.5. Возрастная интерпретация.
- •4.6. Биологическая интерпретация.
- •4.7. Экологическая интерпретация.
- •4.8 Стресс и реакция на стресс.
- •4.9. Патография и историогенетическая интерпретация.
- •4.10. Психиатрическая герменевтика.
- •Глава 5. Соматическое, неврологическое, функциональные и биохимические методы исследования.
- •5.1. Соматическое и неврологическое исследование.
- •5.2. Нейроморфология.
- •5.3. Нейрофизиология.
- •5.4. Лабораторные исследования.
- •5.4.1. Нейромедиаторные системы.
- •5.4.2. Исследование физиологических жидкостей.
- •Глава 6. Общая психопатология.
- •6.1. Расстройства сознания.
- •6.2. Расстройства личности.
- •6.3. Расстройства восприятия и воображения.
- •6.4. Расстройства мышления.
- •6.5. Расстройства памяти и внимания.
- •6.6. Двигательные и волевые расстройства.
- •6.7. Расстройства эмоций и аффекта.
- •6.8. Расстройства интеллекта.
- •Глава 7. Психиатрическая история болезни и диагностическая последовательность.
- •Глава 8. Частная психиатрия.
- •Органические, в том числе симптоматические психические расстройства (f0).
- •Деменция.
- •Деменция при болезни Альцгеймера (f00).
- •Деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом (f00.0).
- •Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом (f00.1).
- •Деменция при болезни Альцгеймера атипичная или смешанного типа (f00.2).
- •Сосудистая деменция (f01).
- •Сосудистая деменция с острым началом (f01.0).
- •Мультиинфарктная деменция (f01.1).
- •Субкортикальная сосудистая деменция (f01.2).
- •Смешанная корковая и подкорковая сосудистая деменция (f01.3).
- •Деменция при болезни Пика (f02.0).
- •Деменция при болезни Крейцфельдта — Якоба (f02.1).
- •Деменция при болезни Гентингтона (f02.2).
- •Деменция при болезни Паркинсона (f02.3).
- •Деменция при заболеваниях, обусловленных вирусом иммунодефицита человека (вич) (f02.4).
- •Другие деменции (f02.8).
- •Органический амнестический синдром, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами (f04).
- •Делирий, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами (f05).
- •Другие психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга, либо вследствие физической болезни (f06).
- •Органический галлюциноз (f06.0).
- •Кататоническое расстройство органической природы (f06.1).
- •Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство (f06.2).
- •Органические (аффективные) расстройства настроения (f06.3).
- •Тревожное расстройство органической природы (f06.4).
- •Органическое диссоциативное расстройство (f06.5).
- •Органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство (f06.6).
- •Легкое когнитивное расстройство (f06.7).
- •Расстройства личности и поведения вследствие болезни, повреждения и дисфункции головного мозга (f07).
- •Органическое расстройство личности (f07.0).
- •Постэнцефалитический синдром (f07.1).
- •Посткоммоционный синдром (f07.2).
- •Другие органические расстройства личности и поведения вследствие заболевания, повреждения или дисфункции головного мозга (f07.8).
- •Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (f1).
- •Острая интоксикация (f1x.0).
- •Употребление с вредными последствиями (f1x.1).
- •Синдром зависимости (f1x.2).
- •Состояние отмены (f1x.3).
- •Состояние отмены с делирием (f1x.4).
- •Психотическое расстройство (f1x.5).
- •Амнестический синдром (f1x.6).
- •Резидуальное психотическое расстройство и психотическое расстройство с поздним (отставленным) дебютом (f1x.7).
- •Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя (f10).
- •Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления опиоидов (f11).
- •Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления каннабиоидов (f12).
- •Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления седативных и снотворных веществ (f13).
- •Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления кокаина (f14).
- •Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления стимуляторов, включая кофеин (f15).
- •Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления галлюциногенов (f16).
- •Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления табака (f17).
- •Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ, летучих растворителей (f18).
- •Психические и поведенческие расстройства вследствие сочетанного употребления наркотиков и других психоактивных веществ (f19).
- •Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (f2).
- •Шизофрения (f20).
- •Параноидная (f20.0).
- •Гебефреническая (f20.1).
- •Кататоническая (f20.2).
- •Недифференцированная (f20.3).
- •Постшизофреническая депрессия (f20.4).
- •Резидуальная (f20.5).
- •Простая (f20.6).
- •Шизотипическое расстройство (f21).
- •Хронические бредовые расстройства (f22).
- •Бредовое расстройство (f22.0).
- •Другие хронические бредовые расстройства (f22.8).
- •Острые и транзиторные психотические расстройства (f23).
- •Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении (f23.0).
- •Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении (f23.1).
- •Острое шизофреноподобное психотическое расстройство (f23.2).
- •Другие острые преимущественно бредовые психотические расстройства (f23.3).
- •Другие острые и транзиторные психотические расстройства (f23.8).
- •Индуцированное бредовое расстройство (f24).
- •Шизоаффективные расстройства (f25).
- •Маниакальный тип (f25.0).
- •Депрессивный тип (f25.1).
- •Смешанный тип (f25.2).
- •Другие неорганические психотические расстройства (f28).
- •Аффективные расстройства настроения (f3).
- •Маниакальный эпизод (f30).
- •Гипомания (f30.0).
- •Мания без психотических симптомов (f30.1).
- •Мания с психотическими симптомами (f30.2).
- •Биполярное аффективное расстройство (f31).
- •Депрессивный эпизод (f32).
- •Легкий депрессивный эпизод (f32.0).
- •Умеренный депрессивный эпизод (f32.1).
- •Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов (f32.2).
- •Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами (f32.3).
- •Рекуррентное депрессивное расстройство (f33).
- •Хронические (аффективные) расстройства настроения (f34).
- •Циклотимия (f34.0).
- •Дистимия (f34.1).
- •Другие хронические (аффективные) расстройства настроения f34.8.
- •Смешанный аффективный эпизод (f38.00).
- •Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (f4).
- •Тревожно-фобические расстройства (f40).
- •Агорафобия (f40.0).
- •Социальные фобии (f40.1).
- •Специфические (изолированные) фобии (f40.2).
- •Другие тревожные расстройства (f41).
- •Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога) (f41.0).
- •Обсессивно-компульсивное расстройство (f42).
- •Преимущественно навязчивые мысли или размышления (умственная жвачка) (f42.0).
- •Преимущественно компульсивные действия (обсессивные ритуалы) (f42.1).
- •Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации (f43).
- •Острая реакция на стресс (f43.0).
- •Посттравматическое стрессовое расстройство (f43.1).
- •Диссоциативные (конверсионные) расстройства (f44).
- •Диссоциативная амнезия (f44.0).
- •Диссоциативная фуга (f44.1).
- •Диссоциативный ступор (f44.2).
- •Трансы и состояния овладения (f44.3).
- •Диссоциативные расстройства моторики (f44.4).
- •Диссоциативные судороги (f44.5).
- •Расстройство множественной личности (f44.81).
- •Соматоформные расстройства (f45).
- •Хроническое соматоформное болевое расстройство (f45.4).
- •Неврастения (f48.0).
- •Поведенческие, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (f5). Расстройства приема пищи (f50).
- •Нервная анорексия (f50.0).
- •Нервная булимия (f50.2).
- •Расстройства сна неорганической природы (f51).
- •Бессонница неорганической природы (f51.0).
- •Гиперсомния неорганической природы (f51.1).
- •Снохождение (сомнамбулизм) (f51.3).
- •Ужасы во время сна (ночные ужасы) (f51.4).
- •Кошмары (f51.5).
- •Половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием (f52).
- •Отсутствие или потеря полового влечения (f52.0).
- •Сексуальное отвращение и отсутствие сексуального удовлетворения (f52.1).
- •Отсутствие генитальной реакции (f52.2).
- •Оргазмическая дисфункция (f52.3).
- •Преждевременная эякуляция (f52.4).
- •Вагинизм неорганической природы (f52.5).
- •Диспарейния неорганической природы (f52.6).
- •Повышенное половое влечение (f52.7).
- •Психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом (f53).
- •Легкие психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах (f53.0).
- •Психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом (f53.1).
- •Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых (f6). Специфические расстройства личности (f60).
- •Параноидное расстройство личности (f60.0).
- •Шизоидное расстройство личности (f60.1).
- •Дисоциальное расстройство личности (f60.2).
- •Эмоционально неустойчивое расстройство личности (f60.3).
- •Истерическое расстройство личности (f60.4).
- •Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности (f60.5).
- •Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности (f60.6).
- •Зависимое расстройство личности (f60.7).
- •Хронические изменения личности, не связанные с повреждением или заболеванием мозга (f62).
- •Хроническое изменение личности после переживания катастрофы (f62.0).
- •Хроническое изменение личности после психической болезни (f62.1).
- •Расстройства привычек и влечений (f63).
- •Патологическая склонность к азартным играм (людомания) (f63.0).
- •Патологические поджоги (пиромания) (f63.1).
- •Патологическое воровство (клептомания) (f63.2).
- •Трихотилломания (склонность к вырыванию волос) (f63.3).
- •Расстройства половой идентификации (f64). Транссексуализм (f64.0).
- •Трансвестизм двойной роли (f64.1).
- •Расстройства половой идентификации у детей (f64.2).
- •Расстройства сексуального предпочтения (f65).
- •Фетишизм (f65.0).
- •Фетишистский трансвестизм (f65.1).
- •Эксгибиционизм (f65.2).
- •Вуайеризм (f65.3).
- •Педофилия (f65.4).
- •Садо-мазохизм (f65.5).
- •Другие расстройства полового предпочтения (f65.8).
- •Психологические и поведенческие расстройства, связанные с сексуальным развитием и ориентацией (f66).
- •Расстройство полового созревания (f66.0).
- •Эгодистоническая сексуальная ориентация (f66.1).
- •Расстройство сексуальной связи (f66.2).
- •Умственная отсталость (f7).
- •Легкая умственная отсталость (f70).
- •Умеренная умственная отсталость (f71).
- •Тяжелая умственная отсталость (f72).
- •Глубокая умственная отсталость (f73).
- •Нарушения психологического развития (f8).
- •Специфические расстройства развития речи (f80).
- •Специфическое расстройство артикуляции речи (f80.0).
- •Расстройство экспрессивной речи (f80.1).
- •Расстройство рецептивной речи (f80.2).
- •Приобретенная афазия с эпилепсией (синдром Ландау — Клеффнера) (f80.3).
- •Специфические расстройства развития школьных навыков (f81).
- •Специфическое расстройство развития двигательных функций (f82).
- •Общие расстройства развития (f84).
- •Детский аутизм (f84.0).
- •Синдром Ретта (f84.2).
- •Другое дезинтегративное расстройство детского возраста (синдром Геллера, симбиотический психоз, детская деменция, болезнь Геллера — Цапперта) (f84.3).
- •Синдром Аспергера (аутистическая психопатия, шизоидное расстройство детского возраста) (f84.5).
- •Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте (f9). Гиперкинетические расстройства (f90).
- •Нарушение активности и внимания (расстройство или синдром дефицита внимания с гиперактивностью, гиперактивное расстройство дефицита внимания) (f90.0).
- •Гиперкинетическое расстройство поведения (f90.1).
- •Расстройства поведения (f91).
- •Эмоциональные расстройства, специфические для детского возраста (f93).
- •Фобическое тревожное расстройство детского возраста (f93.1).
- •Социальное тревожное расстройство (f93.2).
- •Расстройство сиблингового соперничества (f93.3).
- •Расстройства социального функционирования с началом, специфическим для детского и подросткового возраста (f94).
- •Элективный мутизм (f94.0).
- •Тикозные расстройства (f95).
- •Транзиторное тикозное расстройство (f95.0).
- •Хроническое двигательное или голосовое тикозное расстройство (f95.1).
- •Комбинированное голосовое и множественное двигательное тикозное расстройство (синдром де ля Туретта) (f95.2).
- •Другие эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте (f98). Неорганический энурез (f98.0).
- •Неорганический энкопрез (f98.1).
- •Расстройство питания в младенчестве и детстве (f98.2).
- •Поедание несъедобного (пика) в младенчестве и детстве (f98.3).
- •Заикание (f98.5).
- •Речь взахлеб (f98.6).
- •Эпилепсия (g40).
- •Доброкачественная детская эпилепсия с пиками на ээг в центрально-височной области («роландическая», рэ, «сильвиева», «языковый синдром») (g 40.0).
- •Детская эпилепсия с пароксизмальной активностью на ээг в затылочной области (доброкачественная затылочная эпилепсия, дзэ, эпилепсия Гасто) (g40.0).
- •Локализованная (фокальная, парциальная) симптоматическая эпилепсия и эпилептические синдромы с простыми парциальными припадками (g40.1).
- •Локализованная (фокальная, парциальная) симптоматическая эпилепсия и эпилептические синдромы с комплексными парциальными судорожными припадками (g40.2).
- •Эпилепсия лобной доли (фронтальные эпилепсии, фэ) (g40.1/g40.2).
- •Эпилепсия височной доли (височная эпилепсия, вэ).
- •Эпилепсии затылочной и теменной доли (затылочные и теменные эпилепсии, зэ, тэ).
- •Генерализованная идиопатическая эпилепсия и эпилептические синдромы (g40.3).
- •Доброкачественные: миоклоническая эпилепсия раннего детского возраста (доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенческого возраста).
- •Неонатальные приступы (семейные) (доброкачественные семейные идиопатические неонатальные судороги).
- •Детский эпилептический абсанс (пикнолепсия) (абсансная эпилепсия Кальпа).
- •Эпилепсия с большими судорожными приступами Grand mal во время пробуждения.
- •Ювенильная миоклоническая эпилепсия (эпилепсия с импульсивными Petit Mal, юмэ, с миоклоническим Petit Mal, синдром Янца, синдром Герпина — Янца).
- •Эпилепсия с миоклоническим абсансом (синдром Тассинари) (g40.4).
- •Эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами.
- •Респираторные аффективные судороги.
- •Фебрильные судороги.
- •Синдром Леннокса — Гасто.
- •Салаамов тик.
- •Симптоматическая ранняя миоклоническая энцефалопатия (ранняя младенческая эпилептическая энцефалопатия с паттернами «вспышка-угнетение» [burst-suppression] на ээг, синдром Отахара).
- •Синдром Уэста (эпилепсия с судорогами типа молниеносных «салаам»-поклонов, «инфантильные спазмы», пропульсивные припадки).
- •Эпилепсия парциальная постоянная (Кожевникова) (g40.5).
- •Хроническая прогредиентная Epilepsia Partialis continua (синдром прогрессирующей энцефалопатии Расмуссена).
- •Первичная эпилепсия чтения (эч).
- •Эпилептический статус (Status epilepticus, se) (g41).
- •Эпилептический статус Grand mal (судорожных припадков) (Тонико-клонический эпилептический статус) (g41.0).
- •Эпилептический статус Petit mal(Эпилептический статус абсансов, sea) (g41.1).
- •Глава 9. Лечение психических расстройств.
- •9.1. История терапии психических расстройств.
- •9.2. Психофармакология.
- •1. Фенотиазины:
- •4. Побочные эффекты со стороны внутренних органов:
- •1. Неселективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина — трициклические антидепрессанты (тца).
- •2. Гетероциклические антидепрессанты.
- •3. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (сиозс).
- •4. Норадренергические и специфические серотонинэргические антидепрессанты (НаСса).
- •5. Ингибиторы моноаминоксидазы (имао).
- •6. Обратимые имао-а.
- •7. Антидепрессанты с другим механизмом действия.
- •9.3. Электросудорожная терапия (эст).
- •9.4. Инсулинотерапия.
- •9.5. Лечение депривацией сна и длительным сном.
- •9.6. Механотерапия и терапия занятостью.
- •9.7. Психохирургия.
- •9.8. Гормонотерапия.
- •9.9. Пиротерапия и краниогипотермия.
- •9.10. Диетическая и гипервитаминная терапия.
- •9.11. Фототерапия, физиотерапия и экологическая терапия.
- •9.12. Детоксикация.
- •9.13. Психотерапия.
- •Приложение. Основные психотропные средства.
- •Литература.
6.6. Двигательные и волевые расстройства.
Определения
Воля — стремление к целенаправленной деятельности, которая реализуется сознательно в достижении цели и бессознательно в инстинктивной деятельности. Внешне волевая активность выражена в действии (движении). Выделяются нарушения пищевого (булимия, анорексия, копрофагия), полового (снижение, повышение, парафилии), родительского, агонистических инстинктов, а также миграционных, иерархических, комфортных, игровых, территориальных и исследовательских инстинктов. Двигательные расстройства проявляются в возбуждении, ступоре и моторной недостаточности.
История вопроса
Волевая активность и ее выражение в двигательных актах изучаются методами психологии, физиологии и этологии. Воля определяется как стремление к достижению цели средствами ее осознания или бессознательно, то есть инстинктивно. Мотивы достижения цели могут быть индивидуальными, групповыми и социальными, в этой последовательности они развиваются в онтогенезе. Этапы волевого действия включают: цель и стремление ее достичь, осознание возможностей ее достижения, появление мотивов, подкрепляющих или отвергающих эти возможности, борьбу мотивов, и выбор, принятие одной из возможностей в качестве решения, осуществление принятого решения.
Инстинкт является биологической базой воли, он состоит из этапов: побуждения, требующего удовлетворения, поиска объекта удовлетворения и завершающего двигательного акта. Движения, которые презентируют инстинкт, как считал K. Lorenz, складываются в комплексы фиксированных действий, которые возникают в эволюции как филогенетические адаптации, предназначенные для выживания вида. Выделяют инстинкты сна, пищевой, половой, комфортный, иерархический, агонистические, территориальные инстинкты, а также инстинкты родительские, поддержки, обладания, миграции, исследовательский и социальный. Каждый инстинкт связан с конкретной нейрональной мозговой сетью и проявляется четкими последовательностями поведения. Проявления инстинктов человека контролируются культурой в ходе исторического развития и онтогенеза. Все инстинкты человека могут быть прослежены в филогенезе. Основными механизмами реализации инстинктов являются способы их прямого проявления при отсутствии препятствия для реализации поведения; усиления, когда активность увеличивается при увеличении препятствия; ослабления («вакуум активности») под влиянием препятствия. Другими механизмами являются:
— переадресация, когда меняется объект в системе того же влечения,
— смещения, когда происходит переключения на иное влечение,
— ритуализация, при которой приукрашиваются различные стадии проявлений поведения,
— амбивалентность, когда цели противополагается иная цель,
— регресс, когда проявляются онтогенетически ранние особенности проявлений поведения,
— имитация, при которой происходит подражание поведению других или группы. Каждый индивид располагает всеми механизмами, но при психической патологии возникает фиксация на каком-либо одном механизме и утрачивается пластичность поведения.
Методы исследований
Основными методиками исследования движений (невербального поведения) и волевой активности являются методы этологии и рефлексологии. Методика этологии состоит в записи этограммы по каналам коммуникаций, в которые входят визуальный, ольфакторный, аудиальный, тактильный, социальный каналы. Визуальный канал объективизируется записью динамики мимики, позы, жеста, манипуляций; аудиальный — аудиографически и сонографически; социальный канал — системами связи между членами группы и общества, например, дарения, обмена, проявлениями агрессивности, доминантности; ольфакторный — изучением феромонов; тактильный — частотой, зоной прикосновений к другим и к себе. Каналы могут записываться параллельно как партитура, но могут фиксироваться и по отдельности.
Симптомы и синдромы
Целостные изменения волевой активности проявляются в гипербулии, гипобулии, парабулии и абулии, но отдельные изменения в сферах инстинкта описываются в зависимости от типа инстинкта.
Под гипербулией понимается охваченность побуждением, которое мотивируется повышенным влечением, что проявляется в активной деятельности и расторможенности всех влечений. Это состояние характерно для маний.
Для гипобулии свойственно, напротив, снижение побуждений, желаний и влечений, снижается также и моторная активность. Субъективно пациенты отмечают это снижение активности и отсутствие интереса ко всем проявлениям жизни (ангедония), внутренняя интерпретация состояния соответствует утрате энергии, поэтому данное состояние называют редукцией энергетического потенциала.
При абулии отсутствуют все желания и побуждения, даже для того, чтобы накормить пациента, требуются волевые усилия окружающих. На вопросы он отвечает кратко и односложно, мимика лишена живости. Он обычно ничем не интересуется, все время проводит в постели. Встречается абулия при шизофреническом дефекте. Это состояние близко к вегетативной коме, когда пациент, находясь в постели, осуществляет все физиологические отправления без контроля, ест только пищу, предлагаемую опекающим лицом и отказывается от речевой активности. Вегетативная кома является конечной стадией деменций.
Повышение пищевого инстинкта — булимия, сопровождается прожорливостью, пациенты едят много, но часто не поправляются. Это характерно для эндокринной патологии и деменций. Снижение пищевого инстинкта —анорексия, выражается в отказе от еды или в избирательной монотонной еде. Например, пациентка может составлять свой рацион только из яблок или только из хлеба. Анорексии отмечаются при эндокринной патологии и диссоциативных расстройствах, а также при депрессиях. При психопатологии встречается также поедание несъедобного —копрофагия, например, пациенты с умственной отсталостью могут поедать мелкие камни, глину, пить мочу.
Повышение полового инстинкта именуется у мужчин как сатириазис, у женщин какнимфомания. Они характеризуются беспорядочными частыми половыми связями с естественным для этих состояний повышенным риском заболеваемостью венерической патологией. Свойственно для маний, эпизодов употребления психоактивных веществ, органических поражений мозга. Снижение полового инстинкта именуется какимпотенция у мужчин ифригидность у женщин. Более подробно об этих симптомах можно прочесть в соответствующих главах учебника, как, впрочем, и об искажениях полового влечения — парафилиях. Спорным вопросом является отнесение к парафилиям гомосексуальности. Дело в том, что риск развития гомоэротичности составляет около 10% у мужчин и женщин. Этот факт, а также ассоциирование гомоэротичности с нормативной сексуальностью пубертата, привел к признанию гомосексуальности нормой и исключению ее из МКБ 10.
Повышение исследовательского инстинкта обозначается как неофилия, то есть недифференцированное любопытство, которое проявляется по любому поводу и при любых обстоятельствах и часто неадекватно. Пациенты задают множество вопросов, всем интересуются и постоянно хотят быть в курсе всех дел. Она характерна для маний. Противоположное состояние —неофобия, типичная для шизофренического дефекта, шизотипических расстройств и шизоидных расстройств личности. При этом в момент разговора пациент не смотрит в глаза собеседнику. Отворачивается и говорит в сторону, избегает телесного контакта и стремится не пользоваться новыми вещами, с недоверием относится к каким-либо новостям и избегает новых маршрутов перемещения.
Снижение родительского инстинкта проявляется в холодности родителей по отношению к детям, они стремятся решать свои проблемы, но не обращают внимания на ребенка. Это типично для шизоидных личностей. В другом случае отмечается противоположное состояние — родительская гиперпротекция, которая заметна в сверхконтроле и сверхвовлеченности родителей в судьбу и жизнь ребенка. Гиперпротекция может быть результатом тревожных расстройств личности. Искажение родительских инстинктов проявляется в жестокости родителей по отношению к детям или жестокости детей к своим родителям. Подобные расстройства характерны для дисоциальных личностей.
Снижение агонистических, то есть связанных с конфликтом, инстинктов проявляется в аутоагрессии — суициде. Хотя подавляющее число самоубийств совершают психически здоровые лица в период утраты объекта любви, дружбы, финансового краха, все же основное место среди патологических состояний, предрасполагающих к суициду, занимают депрессии и употребление психоактивных веществ, особенно алкоголя. Повышение агональности приводит кгомициду, то есть убийству. Среди убийц довольно высок процент лиц, совершающих данное преступление по патологическим, в частности, бредовым мотивам.
Таблица 8. Повышение, снижение и изменения инстинктивной деятельности при некоторых симптомах и синдромах
Инстинкт |
Повышение |
Снижение |
Изменение (искажение) |
Пищевой |
Булимия |
Анорексия |
Копрофагия |
Половой |
Сатириазис Нимфомания |
Импотенция Фригидность |
Парафилия |
Исследовательский |
Неофилия |
Неофобия |
Бред |
Родительский |
Гиперпротекция |
Холодность |
Жестокость |
Агонистические |
Гомицид |
Суицид |
Пиромания Клептомания |
Доминирование и иерархия |
Мания |
Депрессия |
Аномалии личности |
Миграционный |
Вагабондаж |
Отгороженность |
Дромомания |
Комфортное |
Мизофобия |
Деменция |
Ипохондрия |
Игровой |
Мания |
Ступор |
Гебефрения Аутизм |
Территориальный |
Страх |
Алкоголизм |
Аутизм |
Искажение агональности приводит к патологической страсти к воровству (клептомании) и поджогам(пиромании).
Ощущение человеком своей доминантности и ранга может быть повышено, это характерно для маний. Пациент убежден, что ему принадлежит значительно более высокое место, чем он занимает. Напротив, при депрессиях он считает себя никчемным и ненужным и в результате неадекватно снижает свой ранг, утрачивая социальные контакты. Лица с аномалиями личности и бредом могут искаженно воспринимать свое место в обществе как «особое», или «мессианское».
Повышение миграционного инстинкта приводит к вагабондажу и дромомании. При вагабондаже постоянная смена мест жительства обусловлена часто бегством от преследователей или преследованием какого-либо лица, например по эротическим мотивам. Придромомании перемещения не мотивированы, поскольку происходят на фоне измененного состояния сознания. Пациент в этом случае не может сказать, почему он переехал и как оказался именно в этом месте. Снижение потребности в миграции приводит к тому, что человек не покидает своего жилья по причине страха посещения открытых и людных мест(агорафобия) или бредового страха.
Повышение комфортного инстинкта свойственно для мизофобии — страха загрязнения, при котором пациент проводит множество часов за стереотипным мытьем своего тела или рук. Это типично для обсессивно-компульсивного расстройства. Но при абулии и деменции утрачивается всякий интерес к чистоте своего тела, и неряшливость и небрежность становятся устойчивыми.
Инстинктивное отношение к собственной территории также меняется при некоторых психопатологических состояниях. Например, при страхе на двери появляется множество замков, а на окнах — решеток, при алкоголизме и наркоманиях привычка закрывать дверь вообще утрачивается и квартира становится похожей на пещеру или нору.
Многие исследователи указывают на инстинктивный характер игрового поведения. Действительно, при маниях игровое поведение может приобретать характер навязчивости и зависимости от игры (людомании), при олигофрениях отмечаются стереотипные игры, а при аутизме дети предпочитают красивым и интересным игрушкам неигровые предметы, например радиодетали или катушки.
Двигательные расстройства представлены следующими группами:
— психомоторное возбуждение различается в зависимости от его причин на психогенное, эпилептическое, параноидное и кататоническое, а также делириозное, гебефренное и маникальное возбуждение.
Психогенное возбуждение возникает непосредственно после психической травмы, сопровождается вытеснением отдельных событий травмы, другие события отчетливо звучат в речи пациента, выражена тревога, возможна пальпитация (дрожание). Возбуждение обычно проходит после исчезновения психической травмы.
Эпилептическое возбуждение сопровождается сужением сознания, сумеречными расстройствами сознания и дисфорией.
Параноидное возбуждение носит целенаправленный характер и связано с объектами, включенными в бред; собственно клиника бреда звучит в структуре возбуждения.
Кататоническое возбуждение носит нецеленаправленный и импульсивный характер, сопровождается мутизмом или разорванной речью.
Делириозное возбуждение сопровождается наплывом зрительных устрашающих образов, дезориентировкой в месте и времени.
Гебефренное возбуждение протекает с дурашливостью, клоунадой и передразниванием, гримасами, вычурными движениями.
Маниакальное возбуждение характеризуется повышением темпа речи, повышением настроения, высоким речевым напором;
— ступор(застывание) изаторможенность. Выделяют психогенный, кататонический, галлюцинаторный, депрессивный, онейроидный.
Психогенный ступор отмечается после утраты, катастрофы; пациенты отвечают на вопросы односложно, заметна мимика печали и растерянности, ступор исчезает после утраты остроты травмы.
Кататонический ступор характеризуется застыванием, молчанием (мутизмом), негативизмом, которое выражается в моторном противодействии движениям, например намерению поднять руку, симптомом воздушной подушки (поднятая голова остается в таком же положении после устранения подушки), симптомом зубчатого колеса (толчкообразные разгибательные движения при попытке разогнуть руку), каталепсией (поднятая конечность застывает), симптомом Павлова (пациент отвечает на шепотную речь, но не отвечает на обычную).
Для галлюцинаторного ступора свойственны косвенные признаки галлюцинирования (см. соответствующую главу) при внешней кататонической моторике.
Депрессивный ступор также может сопровождаться мутизмом и негативизмом, однако на лице — мимика печали, и есть анамнестические данные о развитии в начальном периоде депрессии;
— нарушения имитативности выражаются в эхолалии (повторении слов собеседника) иэхопраксии (повторении движений). Данные симптомы отмечают при кататонии и лобных атрофиях (болезни Пика);
— двигательная недостаточность, или моторный инфантилизм, отмечаются при эндокринной патологии, в результате депривации, например после длительного тюремного заключения, при фронтальной и экстрапирамидной недостаточности. Выражается в неловкости, лишних некоординированных движениях, неспособности совершать некоторые действия, например быстро бегать, прыгать, плавать или плавно писать.