Ехоанатомія біліарної системи.

На ехограмах жовчний міхур має вигляд анехогенного утвору овальної або грушоподібної форми, розташованої в ямці, яка сформована зєднанням правої та лівої часток печінки. В жовчному міхурі виділяють наступні відділи: дно, тіло, шийка ( в тому числі – «кишеня Гартмана» - розширення в шийковому відділі жовчного міхура). Локалізація дна жовчного міхура може змінюватись, проте шийка і тіло майже завжди містяться в зоні воріт печінки і основної міжчасткової щілини печінки. Інколи жовчний міхур може перегинатись і тоді при обстеженні в ньому зявляється видимість перегородки. (мал. 12). Стінка жовчного міхура візуалізується як тонка ехогенна лінійна структура. Позаду зображення жовчного міхура визначається ефект акустичного підсилення, як за всіма структурами, що містять рідину.

Середні розміри жовчного міхура у дорослих складають: довжина 6-10 см; діаметр – до 3 см; товщина стінки – менше 3 мм.

Жовчні протоки за анатомо-функціональними ознаками поділяються на внутрішньопечінкові та позапечінкові. До внутрішньопечінкових протоків належать часточкові, субсегментарні, сегментарні та часткові. Позапечінкові протоки включають загальну печінкову, загальну жовчну та міхурову протоки. Внутрішньопечінкові протоки містяться в портальних тріадах разом з портальними венами та печінковими артеріями. Основна права і ліва печінкові протоки супроводжують основну праву і ліву портальні вени у ворота печінки, де зєднуються і формують позапечінкову загальну печінкову протоку, котора розташована спереду від правої портальної вени. При зєднанні загальної печінкової протоки та міхурової протоки утворюється загальна жовчна протока, яка розташована спереду від портальної вени. При ультразвуковому дослідженні в нормі візуалізуються тільки основні печінкові протоки, загальна печінкова та загальна довчна протоки у вигляді трубчастих утворів з ехогенними стінками. Діаметр основних печінкових та загальної печінкової проток не перевищує 2 – 3 мм, загальної жовчної протоки – 6 мм. Після холецистектомії діаметр загальної жовчної протоки може збільшуватись до 8-10 мм.

Патологія жовчного міхура.

Холелітіаз (жовчно-камяна хвороба).

Ехографія є методом вибору в діагностиці конкрементів в жовчному міхурі. Ехографічне виявлення ехогенних структур з дистальною акустичною тінню, що зміщуються в просвіті жовчного міхура – фактично 100% ознака наявності жовчних конкрементів. (мал.13). В разі відсутності вільного просвіту жовчного міхура, в проекції його розташування може визначатись ехогенна смуга з широкою дистальною тінню, що свідчить про наявність нефункціонуючого жовчного міхура, повністю заповненого конкрементами. При підозрі на конкременти в жовчному міхурі під час дослідження пацієнти повинні змінювати положення тіла, інакше малі конкременти, розташовані в шийці, можна не побачити. Крім того, важливо визначити рухомість конкрементів, розташованих в ділянці шийки міхура.

Холецистит.

Гострий холецистит в більшості випадків пов'язаний з нпаявністю конкрементів, його приступи спровоковані заклиненням жовчного каменя в кишені Гартмана або в міхуровій протоці. Розтягнення жовчного міхура призводить до виникнення больового синдрому.

Основними ехографічними ознаками гострого холециститу є: ультразвуковий симптом Мерфі – локальна болючість при натисканні датчиком у ділянці жовчного міхура; потовщення стінки більше 3 мм, смугастий вигляд стінки жовчного міхура – наявність гіпоехогенних ділянок лінійної форми,зумовлених запальною інфільтрацією та набряком стінки; збільшення поперечного розміру міхура більше 5 см; наявність конкрементів; перивезикальні зміни в паренхимі печінки, накопичення рідини навколо міхура – ознаки ускладеного перебігу.(мал.14).

Ехографічний діагноз хронічного холециститу менш достовірний, чим гострого холециститу. При хронічному холециститі жовчний міхур може бути зменшеним у розмірах, деформованим, з локальним або дифузним потовщенням стінки, навністю в просвіті конкрементів або осаду у вигляді ехогенного матеріалу, що утворює додатковий шар в залежній ділянці жовчного міхура, може визначатись позитивний ультразвуковий симптом Мерфі.

Рак жовчного міхура частіше спостерігається у людей похилого віку, в 73-98% випадків поєднується з конкрементами. Діагноз раку жовчного міхура доопераційно встановити складно, оскільки його ехографічні ознаки неспецифічні. Найчастіший варіант – це великий утвір, що заміщує собою жовчний міхур. В інших випадках виявляють дифузне потовщення стінки міхура, яке неможливо відрізнити від запальних станів, або грибоподібні ехогенні утвори, що випинаються в просвіт жовчного міхура.

Інша патологія жовчного міхура.

За допомогою ультразвуку можна виявити численні вроджені аномалії жовчного міхура. До них належать дуплікаціїї жовчного міхура, жовчний міхур з чистенними перетинками.

В жовчному міхурі трапляються поліпи – це гіперехогенні фокуси, прифіксовані до стінки. Вони нерухомі і не дають акустичної тіні. (мал.15).

Локальне або дифузне потовщення стінки жовчного міхура може спостерігатись при гіперпластичних холецистозах, асциті, гепатиті та цирозі печінки, гіпопротеїнемії, серцевій недостатності по правошлуночковому типу.

Синдром обструктивної жовтяниці.

Якщо у хворого виникає жовтяниця, то перше обстеження, яке призначають – ехографія. Основні завдання ультразвукового дослідження наступні:

1. Визначити діагностичні симптоми, характерні для механічної або немеханічної жовтяниці

2. Визначити рівень блоку при механічній жовтяниці (внутрішньопечінковий, проксимальний або дистальний)

3. Визначити причину блоку – пухлина конкременти, інше

4. Скласти план подального обстеження

В діагностиці механічної жовтяниці необхідно розрізняти внутрішньопечінковий блок з розширенням суб- та сегментарних проток; проксимальний – до рівня злиття загальної печінкової та міхурової проток; дистальний – на рівні головки підшлункової залози або проксимальніше петлі дванадцятипалої кишки. Блок загальної печінкової протоки або загальної жовчної протоки призводить до механічної жовтяниці, блок міхурової протоки – до водянки жовчного міхура. Найчастішими причинами дистального блоку жовчновидільних шляхів можуть бути конкременти жовчних шляхів, пухлина головки підшлункової залози, пухлина або стеноз великого дуоденального сосочка. Відсутність ехографічних змін жовчновидільних шляхів свідчить про паренхіматозну жовтяницю.

В табл. Наведені основні ультразвукові диференціально-діагностичні ознаки механічної та паренхіматозної жовтяниць.

Механічна	Паренхіматозна
Розширення діаметру холедоха, наявність конкрементів в жовчному міхурі, печінкових протоках, холедоху, розширення внутрішньопечінкових проток, збільшення головки підшлункової залози, збільшення розмірів печінки та жовчного міхура, акустична неоднорідність печінки, наявність жовчного осаду в жовчному міхурі, розширення панкреатичної протоки.	Збільшення розмірів печінки, акустична неоднорідність її структури, звуження діаметру печінкових вен, нерівність контурів печінки, підвищення ехогенності стінок печінкових вен, розширення портальної та селезінкової вен, збільшення селезінки, екстравезикальна деформація жовчного міхура, феномен дистального звукозатухання в печінці.