Ехоанатомія печінки.

При ультразвуковому дослідженні печінка візуалізується в правому верхньому квадранті живота, в більшості випадків можливо розрізнити всі чотири анатомічні частки печінки: праву, ліву, квадратну та хвостату. Але Але ультразвукова оцінка анатомії печінки базується на сегментарному підході, який відрізняється від класичного опису її анатомії. Згідно нього в печінці розрізняють три частки: праву, ліву та хвостату.

Площина, яка розділяє праву та ліву частки проходить через середню печінкову вену та ложе жовчного міхура, і, отже, права і ліва частки приблизно є однаковими за розмірами. При такому розподілі квадратна частка є частиною лівої частки, а хвостата частка розташована між правою та лівою частками на задній поверхні печінки зліва від нижньої порожнистої вени. Крім часток при УЗД в печінці розрізняють вісім анатомічних сегментів. (мал.1).

Розміри печінки оцінюють на підставі вимірювання максимального косого розміру правої частки по середньо-ключичній лінії – не перевищує 150 мм; товщини або передньо-заднього розміру лівої частки – до 60 мм.

Капсула печінки чітко визначається у вигляді гіперехогенної структури навколо контура печінки, який повинен бути чітким, рівним та безперервним.

Ехоструктура незміненої паренхіми печінки має дрібнозернистий вигляд за рахунок відбиття ультразвуку від численних невеликих тканинних поверхонь протягом усієї печінки, і ,отже, є гомогенною. (мал. 2). Ехогенність паренхіми печінки трохи вища за ехогенність паренхіми правої нирки і нижче ехогенності паренхіми підшлункової залози.

Анехогенні трубчасті утвори, що візуалізуються на тлі гомогенної ехоструктури паренхіми печінки відповідають гілкам ворітної вени та печінковим венам, які розрізняють на підставі їх анатомічного розташування та наявності ехогенних стінок в гілках ворітної вени. Діаметр головного стовбура ворітної вени в воротах печінки складає 10 – 14 мм. Діаметр печінкових вен на відстані 2 – 3 см від вістя не перевищує 10 мм. Жовчні протоки розташовані в печінці поряд з гілками ворітної вени, але їх діаметр надто малий і не дає диференційованого зображення на ехограмах, за виключенням часткових жовчних протоків, які інколи вдається візуалізувати по центру печінки у вигляді трубчастих утворів діаметром до 2-х мм. Загальна жовчна протока добре визначається при оцінці ділянки воріт печінки, її діаметр складає 3 – 6 мм, у людей похилого віку може збільшуватись до 8 мм. Печінкова артерія може бути ідентифікована в воротах печінки, але її внутрішньопечінкові розгалуження , як звичайно, без кольорових допплерівських режимів візуалізувати не вдається.

Дифузні ураження печінки.

При дифузних ураженнях печінки на ультразвукових скенограмах виявляються неспецифічні дифузні зміни ехоструктури та ехогенності паренхіми печінки та збільшення розмірів органу - гепатомегалія (рівномірне або нерівномірне).

Основними причинами дифузних змін печінки є жирова інфільтрація, гострі та хронічні гепатити, цироз, метаболічні захворювання, дифузні форми первинного раку печінки, лімфом, метастазів.

Симптом дифузного підвищення ехогенності паренхіми печінки.

Дифузна жирова інфільтрація – найчастіша причина ехогенної печінки. Накопичення жиру в печінці є неспецифічною реакцією на різні фактори, пов’язані з харчуванням (ожиріння, парентеральне харчування), токсичним впливом (алкоголь, кортикостероїди, цитостатики), метаболічними порушеннями (при цукровому діабеті, гіперліпідеміях, хворобах накопичення глікогену).

Ехографічними ознаками жирової інфільтрації є рівномірна гепатомегалія, дифузне рівномірне підвищення ехогенності паренхіми із збереженням однорідної ехоструктури, збіднення судинного малюнку за рахунок нечіткої візуалізації стінок внутрішньо печінкових розгалужень ворітної вени, знижена звукопровідність за рахунок послабленого проникнення ультразвуку через печінку (мал. 3).

Іншою причиною підвищення ехогенності паренхіми печінки може бути фіброз і цироз печінки, що найчастіше розвивається внаслідок хронічного вірусного ураження (вірусні гепатити В, С).

Ехографічна картина печінки при хронічному гепатиті та ранніх стадіях цирозу печінки неспецифічна. Нерідко печінка може виглядати незміненою, при тяжкому, тривалому перебігу звичайно визначається гепатомегалія, дифузне нерівномірне підвищення ехогенності паренхіми, її акустична неоднорідність за рахунок чергування ділянок підвищеної та зниженої ехогенності, збільшена акустична щільність стінок ворітної вени, зменшення діаметру печінкових вен, поступове збіднення судинного малюнку за рахунок погіршеної візуалізації дрібних гілок ворітної вени та печінкових вен, зумовлене збільшення ехогенності та неоднорідною ехоструктурою паренхіми печінки.

Специфічним ехосимптомокомплексом характеризується пізня стадія цирозу печінки. Він складається з наступних ехоознак: зменшення розмірів правої частки із збільшенням хвостатої частки; нерівний, бугристий контур печінки (вузлувата поверхня печінки); виражена гетерогенність ехоструктури печінки за рахунок чергування ділянок підвищеної, середньої та зниженої ехогенності; дифузне підвищення ехогенності паренхіми; деформація судинного малюнку різного ступеню; ознаки портальної гіпертензії: спленомегалія, збільшення діаметрів ворітної та селезінкової вен, порто системні шунти – реканалізована пупкова вена в круглій зв’язці печінки, сплено-ренальні шунти, асцит. (мал.4).

Оскільки ультразвукові ознаки хронічного гепатиту та цирозу печінки часто не є специфічними, обов’язковим є застосування додаткових методів дослідження, включаючи біопсію печінки.

Симптом дифузного зниження ехогенності печінки

Найчастішою причиною гепатомегалії , що супроводжується рівномірним зниженням ехогенності паренхіми печінки є гострий гепатит. (мал.5). Внаслідок зниження ехогенності, стінки гілок ворітної вени виглядають більш яскравими (ехогенними) – симптом, відомий під назвою «зоряне небо». Досить часто виявляється рівномірне потовщення стінок жовчного міхура. Ультразвукове дослідження не відіграє суттєвої ролі в обстеженні хворих на гострий гепатит, проте воно допомагає виключити інші причини жовтяниці.

Іншими причинами дифузного зниження ехогенності паренхіми печінки є лейкемічна інфільтрація, застій в печінці внаслідок правобічної серцевої недостатності, СНІД, радіаційне ураження.

В табл.. наведені основні ультразвукові диференціально-діагностичні ознаки дифузних захворювань печінки.

Табл.

Ультразвукові диференціально-діагностичні ознаки дифузних захворювань печінки

Ультразвукові ознаки	Жирова інфільтрація	Гострий гепатит	Хронічний гепатит	Цироз печінки	Застійна печінка	Пухлини
Розміри	Рівномірне збільшення	Рівномірне збільшення	Рівномірне збільшення	Диспропорція (права частка- зменшення; хвостата – збільшення)	Нерівномірне збільшення, з переважанням лівої частки	Прогресуюче збільшення
Контури	Рівні. Нечіткість заднього контура печінки або відсутність його візуалізації	Рівні	Рівні або хвилясті	Хвилясті	Рівні	Рівні, хвилясті, бугристі
Ехогенність паренхіми	Підвищена, нерідко значною мірою	Знижена або нормальна	Нормальна або помірно підвищена	Нерівномірно підвищена	Знижена	Підвищена
Ехоструктура	Гомогенна	Гомогенна	Негомогенна	Негомогенна	Гомогенна	Негомогенна
Стан гілок ворітної вени	Нормальний або нечітка візуалізація дрібних розгалужень	«Підкреслена» гіперехогенність стінок – «зоряне небо»	Нормальний або розширення	Порушена архітектоніка, розширення, хвилясті контури стінки	Незначне розширення	Ознаки стенозу
Стан печінкових вен	Нормальні або звужені	Звужені	Ущільнення стінок, поступове звуження	Звуження, штопороподібна деформація	Значне розширення	Ознаки стенозу
Поза печінкові зміни	Не характерні	Не характерні	Спленомегалія	Спленомегалія, асцит	Асцит, спленомегалія, розширення НПВ	Асцит