4.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Значення пігментів та механізми їх утворення.

2. Класифікація та характеристика пігментів.

3. Причини та механізми порушень обміну хромопротеїдів, нуклеопротеїдів та мінералів.

4. Причини, класифікація, морфологія та механізми розвитку жовтух.

5. Меланін: характеристика та морфологія порушень обміну в організмі.

6. Пато- та морфогенез подагри, морфологія та наслідки порушень обміну нуклеопротеїдів.

7. Види, механізми та морфологія порушень в організмі обміну кальцію.

8. Види та механізми утворення каменів, морфологія нефро- та холелітіазу.

4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

1. Діагностувати порушення обміну ендогенних та екзогенних пігментів по макроскопічній картині. Розглянути макропрепарати «Гострі виразки та ерозії слизової оболонки шлунка», «Крововилив у головний мозок з формуванням кісти», «Бура атрофія печінки», «Бура атрофія серця», «Камені нирок (нефролітіаз)», «Камені жовчного міхура (холелітіаз)», «Бура індурація легень», «Антракоз легень», звернути увагу на розміри, консистенцію та колір органів. Макропрепарати описати.

2. Діагностувати порушення обміну білірубіну по мікроскопічній картині. Розглянути і описати мікропрепарат «Печінка при механічній жовтусі» (забарвлення гематоксиліном та еозином), препарат замалювати, позначити на рисунку: 1 – гепатоцити з гранулами білірубіну; 2 – розширені жовчні капіляри та жовчні протоки.

3. Діагностувати порушення обміну ліпопігментів по мікроскопічній картині. Розглянути і описати мікропрепарат «Ліпофусциноз міокарда» (забарвлення гематоксиліном та еозином), препарат замалювати, позначити на рисунку: 1 – кардіоміоцити з гранулами ліпофусцину; 2 – гранули ліпофусцину.

4. Діагностувати екзогенну пігментацію по мікроскопічній картині. Розглянути і описати мікропрепарат «Антракоз легень» (забарвлення гематоксиліном та еозином), препарат замалювати, позначити на рисунку: 1 – просвіти альвеол; 2 – міжальвеолярні перетинки; 3 – ділянки накопичення вугільного пилу; 4 – розростання сполучної тканини.

5. Роздивитись електронограми «Сидеробласт», «Меланоцит», «Ліпофусцин в кардіоміоциті», «Коніофаг», «Обвапнування нефроцита», звернути увагу на характер відкладання продуктів обміну, що виявляються в клітинах.

6. Розглянути слайди, мікрофотограми: «Гемосидероз легень» (реакція Перлса та зафарбованого гематоксилін-еозином), «Гемосидероз печінки», «Вапняні метастази в нирках», «Подагрична гуля», «Кальциною стулки клапана серця», «Кальциноз стінки артерії», «Шкіра при Аддісоновій хворобі», «Пігментний невус». Звернути увагу на локалізацію відкладання пігментів та їх колір.

Зміст теми:

Змішані дистрофії характеризуються нагромадженням продуктів порушеного обміну речовин як в паренхімі, так і в проміжній тканині (строма, стінка судин). Вони виникають при порушенні обміну складних білків: ендогенних пігментів (хромопротеїдів), нуклеопротеїдів, ліпопротеїдів, а також мінералів.

Серед хромопротеїдів, або ендогенних пігментів, розрізняють гемоглобіногенні (гемосидерин, феритин, білірубін, гемомеланін, гематіни, порфірин), ангемоглобіногенні (протеїногенні), або тирозін-триптофанові пігменти (меланін, адренохром, пігмент ентерохрома-фінних клітин) та ліпопігменти (ліпофусцин, пігмент недостатності вітаміна Е, цероїд та ліпохроми).

Гемосидерин, феритин та білірубін утворюються в організмі і в нормі в результаті фізіологічного розпаду еритроцитів. В умовах патології з’являються також гематоїдін, гематини та порфірин, які в нормі не зустрічаються.

Гемосидерин є агрегат молекул феритіна, який утворюється в клітині при надлишку заліза. Гемосидероз спостерігається при підвищеному гемолізі, буває загальним та місцевим. При інтраваскулярному гемолізі розвивається загальний, або розповсюджений гемосидероз, при якому пігмент, утворюючись у надлишковій кількості, починає відкладатись у селезінці, печінці, лімфатичних вузлах та кістковому мозку. Він являє собою колоїдний гідроокис заліза, зв’язаний з білками, глікозаміногліканами та ліпідами клітини. В складі його гранул виявляються характерної будови молекули феритину. При екстраваскулярному гемолізі виникає місцевий гемосидероз в результаті синтезу пігменту в ретикулоцитах, ендотеліоцитах, гістіоцитах, епітеліоцитах та інш., які називаються сидеробластами. Сідерофаги не встигають повністю утилізувати весь гемосидерін, надлишок якого і нагромаджується в проміжній тканині (гемосидероз).

Гемохроматоз виникає в результаті надлишкового нагромадження в організмі заліза, яке депонується у вигляді феритину та гемосидерину переважно в паренхіматозних органах, які набувають бурого кольору, а в подальшому в них розвивається атрофія та склероз.

Основні етапи синтезу білірубіну в організмі відбуваються за межами печінки, в клітинах моноцитарно-макрофагальної системи. В печінці ж відбувається вже заключний етап формування жовчі з її складових елементів (пігмент, жовчні кислоти, холестерін) та з подальшим виділенням у жовчні шляхи. Інакше кажучи, гепатоцити виконують захват пігменту, кон’югацію його з глюкуроновою кислотою і екскрецію в жовчні капіляри, жовчні протоки, кишечник, сечовидільні шляхи (стеркобілін-уробілін).

В нормі білірубін виявляється тільки в жовчі. В умовах патології він з’являється в крові, проникаючи в різні органи та тканини, забарвлюючи їх у жовтий колір - виникає жовтуха. Розрізняють механічну (обтураційну, застійну, підпечінкову) жовтуху, паренхіматозну (печінкову) та гемолітичну (надпечінкову) жовтухи.

При обтураційній жовтусі відбувається застій жовчі в жовчних капілярах в результаті перекриття жовчовивідних протоків. Внаслідок цього шляхом дифузії або розриву їх стінок вона проникає в просвіти кровоносних капілярів (холемія) та лімфатичних щілин. В кровоносному руслі з’являється кон’югований білірубін. Виникають інтоксикація та геморагічний синдром. При паренхіматозній жовтусі порушуються процеси захоплення гепатоцитами білірубіну, кон’югації його з глюкуроновою кислотою та екскреції в жовчні протоки. При цьому в крові зростає вміст кон’югованого та некон’югованого білірубіну. При надпечінковій жовтусі в результаті надмірного інтраваскулярного гемолізу еритроцитів порушується захоплення гепатоцитами білірубіну і надлишок його (некон’югована форма) залишається в плазмі крові.

Меланін відноситься до групи протеїногенних (ангемоглобіногенних, тирозіногенних) пігментів. В нормі він зустрічається в шкірі, компонентах ока, м’якій мозковій оболонці, деяких відділах головного мозку (substantia nigra, locus coerukus). Синтез його відбувається в меланоцитах - клітинах нейроектодермального походження: в меланосомах з тирозину при участі тирозинази утворюється промеланін (діоксіфенілаланін, або ДОФА-сполука), який полімерізується в меланін.

Порушення обміну меланіну проявляються у збільшенні або відсутності його в тканинах, носять розповсюджений або місцевий характер, бувають набуті та спадкові.

Ліпофусцин відноситься до групи ліпопігментів, є гліколіпопротеїдом, не містить у своєму складі заліза, тому характерних реакцій не дає. Зустрічається в паренхіматозних органах (серце, печінка) та нервових клітинах. Утворюється внутрішньоклітинно шляхом аутофагії, в процесі якої розрізняють декілька стадій: а) ініціальна, б) формування незрілої форми пігменту, в) формування зрілої форми ліпофусцину. Порушення обміну ліпофусцину характеризується збільшенням його вмісту в тканинах та органах (ліпофусциноз), який буває первинним (спадковим) та вторинним (набутим).

Ліпофусцин складається із полімерів ліпідів та фосфоліпідів, які з’єднані з білком. У зв’язку з цим можливо припустити, що він утворюється при вільнорадикальному пошкодженні та пероксидації поліненасичених ліпідів субклітинних мембран з подальшою аутофагією пошкоджених структур клітини лізосомами. При недостатньому розчиненні ліпідів ферментами лізосом утворюється гранули пігменту ліпофусцину.

Нуклеопротеїди побудовані з білка та нуклеїнових кислот. Їх ендогенна продукція та загальний вміст в продуктах харчування (пуриновий обмін) урівноважуються розпадом та виведенням кінцевих продуктів їхнього обміну (сечової кислоти та її солей (уратів)), нирками за межі організму.

При порушенні обміну нуклеопротеїдів та надлишковому утворенні в організмі сечової кислоти підвищується її вміст у крові (гіперурікемія), сечі (гіперурінурія), а в тканинах відбувається випадіння уратів (подагра).

Серед мінеральних дистрофій центральне місце займає порушення обміну кальцію. З кальцієм пов’язані процеси проникності клітинних мембран, збудження нервово-м’язового апарату, згортання крові, регуляція кислотно-лугової рівноваги, формування скелета.

Основна маса кальцію депонується в кістках: компактна кістка – стабільне депо, губчаста кістка епіфізів та метафізів – лабільне депо. Розчинення кістки та вимивання кальція із депо в одних випадках виникає в результаті дії остеокластів (лакулярне розсмоктування), в інших – утворюється “рідка кістка” без участі клітин (гладка резорбція). Розрізняють метастатичне, дистрофічне та метаболічне обвапнування.

Матеріали для самоконтролю:

Тестові завдання вихідного рівня знань «Претест», 2004 р., с. 24-35

Тестові завдання «КРОК-1», 2002 р., с. 30-39 та 2004 р., с. 259

Задачі для самоконтролю «Керівництво до практичних занять», 2003 р., с. 77-106

Література

Основна:

1. А.І.Струков, В.В.Сєров «Патологічна анатомія»: Підручник/Пер. з російської мови 4-го вид., стереотипне вид.- Харків: «Факт», 1999.- С. 90 – 109.

2. Патологічна анатомія: Загальнопатологічні процеси /За ред. В.М.Благодарова та П.І.Червяка.- Київ: Генеза, 1997.- С. 143 – 161.

3. В.М.Благодаров та інш. Патологічна антомія: керівництво до практичних занять.- Київ.- 2003.- С. 77-106.

4. В.В.Серов, Н.Е.Ярыгин, В.С.Пауков Патологическая анатомия. Атлас.- Москва: Медицина, 1986.- С. 43 – 59.

Додаткова:

1. В.М.Благодаров та інш. Загальна патологія. Taschenbuch.- Київ.- 2002.- С. 46 – 61.

2. В.М.Благодаров та інш. Патологічна анатомія в рисунках та схемах.- Київ: ЗАТ «Атлант UMC».- 2001.- С. 28 – 34.

3. “Тестові питання з патологічної анатомії. КРОК-1”/Під. Заг. Редакцією В.М.Благодарова, К.О.Богомолець.- Київ: Фітосоціоцентр, 2002.- С. 30-39.

4. Претест: Загальна патологічна анатомія/ За редакцією Благодарова В.М., Богомолець К.О. - Київ: СМП “АВЕРС”, 2004. – С. 24-35

5. Збірник завдань для підготовки до тестового екзамену з природничо-наукових дисциплін “Крок-1. Загальна лікарська підготовка”/ За ред. В.М.Москаленка, О.П.Волосовця, І.Є.Булах, О.П.Яворовського, О.В.Романенка, Л.І.Остапюк.- К.: Медицина.- 2004.- С. 259.

6. Збірник завдань для підготовки до тестового екзамену з природничо-наукових дисциплін “Крок-1. Стоматологія”/ За ред. В.М.Москаленка, О.П.Волосовця, І.Є.Булах, О.П.Яворовського, О.В.Романенка, Л.І.Остапюк.- К.: Медицина.- 2004.- С. 206

7. Основи патоморфології: У 2 ч.: Навч. Посіб. Для студ. Вищ. Мед. Навч. Зал. ІІІ-ІV рівнів акредитації/ В.М.Благодаров, К.О.Богомолець, О.Г.Рудницька та ін. – К.: ТОВ «Атлант ЮЕмСі», 2007.- Ч. 1: Загальна патоморфологія.- 198 с. (с. 58 – 67).