Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
tom_2 / ⮬ 2 / КЛИНИЧЕСКАЯ АНГИОЛОГИЯ том 2-212-350.doc
Скачиваний:
128
Добавлен:
20.03.2015
Размер:
2.49 Mб
Скачать

7.13. Реваскуляризирующая остеотрепанация

За последние годы появилось доста­точно большое количество работ, пос­вященных разработке и внедрению в практику малотравматичных паллиа­тивных вмешательств на костях ниж­них конечностей (остеотрепанация, остеоперфорация). Реваскуляризиру-ющая остеотрепанация (РОТ) нашла применение в сосудистой хирургии.

Механизм положительного влия­ния данной операции до конца не ясен и обсуждается в литературе [Белкин А.А., 1999; Буров Ю.А., 2000]. Существенное значение в па­тогенезе ишемического синдрома имеет нарушение регионарного кро­вотока. Наиболее глубокие измене­ния происходят на уровне микроцир­куляции. Исходя из того, что более 50 % массы конечности составляет костная ткань, можно предполо­жить, что костномозговое кровооб­ращение заключает в себе опреде­ленные компенсаторные возможнос­ти для нормализации регионарного коллатерального кровотока.

Применяемые методы исследова-

ния (ультразвуковые методы, лазерная флоуметрия, изотопная сцинтигра-фия голеней, термометрия, пульсок-симетрия, тредмилметрия, ангиогра­фия, остеотонометрия и медуллогра-фия большеберцовой кости) позво­лили объективно оценить динамику изменений коллатерального и ткане­вого кровотока. Анализ данных изо­топной сцинтиграфии и лазерной флоуметрии позволяет утверждать, что РОТ оказывает влияние на состо­яние микроциркуляторного русла.

Патогенетические механизмы опе­рации РОТ. Интегральным показате­лем процессов микроциркуляции при изотопной сцинтиграфии явля­ется дефицит перфузии, который от­ражает процессы поступления и вы­ведения радиофармпрепарата. К 6-му месяцу наблюдения после РОТ де­фицит перфузии уменьшался на 25— 30 %. Наиболее выраженная положи­тельная динамика этого показателя отмечена при ишемии ИБ степени. В раннем послеоперационном пери­оде увеличение метаболической ак-

311

Рис. 7.45. Динамика по­казателей дефицита пер­фузии в средней трети го­лени при IIБ степени ишемии (в процентах).

а — IIБ степень ишемии; б — III, IV степени; в — симмет­ричная конечность.

тивности в 1,5 раза происходило в мягких тканях и в 2 раза — в кост­ной. Через 2 года после операции ме­таболическая активность в костной ткани сохранялась повышенной в 2 раза, в то время как в мягких тка­нях приходила к исходным данным. Улучшение показателей микроцир­куляции в целом отмечалось преиму­щественно в верхней и средней тре­тях голени. Наилучшие результаты в ближайшем и отдаленном послеопе­рационном периодах после операции РОТ были получены при исходном дефиците перфузии не более 60 %. При дефиците перфузии более 75— 80 % РОТ неэффективна (рис. 7.45). Результаты лазерной флоуметрии свидетельствуют о том, что у пациен­тов с ишемией ПБ степени после РОТ существенно изменялся объемный костномозговой кровоток в больше-берцовой кости. К концу операции он возрастал в 2—2,5 раза и по срав­нению с исходными данными сохра­нялся увеличенным вдвое через 4—

5 дней после операции.

Исследования внутрикостного ве­нозного давления, проведенные с помощью остеотонометрии у боль­ных ишемией IIБ—III степени при атеросклеротической окклюзии бед-ренно-подколенного сегмента, вы­явили, что внутрикостное давление не изменялось как до операции, так и в раннем послеоперационном пе­риоде и находилось в пределах 2—

6 мм вод.ст. На основании получен­ ных данных мы пришли к заключе-

нию, что остеоперфорирующие и ос-теотрепанирующие операции не об­ладают декомпрессивным эффектом.

Проведенная у этой же категории больных медуллография также не подтвердила улучшения венозного оттока из полости большеберцовой кости.

С целью изучения возможности развития новой коллатеральной сети в местах трепанационных отверстий выполнены ангиографические ис­следования в различные после опе­ративного вмешательства сроки. Об­разования видимых коллатералей не­посредственно в местах трепанацион­ных отверстий не выявлено, однако при тромбангиите в отдаленные пос­ле операции сроки отмечался рост коллатералей, не связанных с трепа-национными отверстиями. У лиц мо­лодого возраста, страдающих тром-бангиитом, возможен рост новых коллатералей, причем, вероятно, РОТ оказывает положительное влияние на их развитие. Медуллография, вы­полненная в отдаленные сроки на­блюдения, также не подтвердила вы­хода контрастного вещества из кост­номозгового канала через трепанаци-онные отверстия. Эти исследования позволили исключить возможность развития венозного компонента предполагаемой коллатеральной се­ти. Произведенные через 2—24 мес после операции посмертные гисто­логические исследования при II— III степени атеросклеротической ок­клюзии бедренно-подколенно-тиби-

312

ального сегмента не обнаружили роста грануляционной ткани и сосудистой сети непосредственно в самом кост­ном туннеле — отверстии. На осно­вании этих данных можно утверж­дать, что новая макро- и микрососу­дистая коллатеральная сеть при хро­нической артериальной недостаточ­ности нижних конечностей после операции РОТ в местах трепанаци-онных отверстий не образуется.

Таким образом, положительный эффект операции РОТ заключается в усилении костномозгового кровото­ка, в раскрытии и анастомозирова-нии существующих коллатеральных сетей (параоссальных, мышечных, межмышечных, параартикулярных, кожных) и в увеличении метаболи­ческой активности в мягких и осо­бенно в костной тканях.

Клинические результаты. У боль­ных в первые дни после операции РОТ на 1—2 °С повышается кожная температура стопы, улучшается за­полнение кровью подкожных вен, значительно уменьшаются паресте­зии, зябкость и боль в покое при критической ишемии. В последую­щие месяцы безболевой промежуток ходьбы увеличивался на 100 м. По данным допплерографии, максималь­ная пиковая скорость кровотока уве­личивалась на 8—10 см/с, лодыжеч-но-плечевой индекс — на 0,1—0,2. Наилучшие показатели отмечены у лиц с дистальной формой поражения тромбангиитом и атеросклерозом при ПБ степени артериальной недо­статочности.

При синдроме Лериша в ближай­шем послеоперационном периоде хорошие и удовлетворительные ре­зультаты отмечены в 80 % случаев при НБ степени и в 45 % случаев — при III—IV степенях ишемии конеч­ности. В сроки наблюдения до 5 лет хорошие и удовлетворительные ре­зультаты выявлены у 32 % больных.

При атеросклеротической окклю­зии бедренно-подколенного сегмен­та и дистальной форме поражения непосредственный хороший резуль-

тат получен у 79—90 % больных при ПБ и у 60—68 % больных при III— IV степенях патологии. В отдален­ные сроки наблюдения хороший ре­зультат сохранился в 70—80 % слу­чаев при ПБ степени и в 40—50 % случаев — при III—IV степенях ише­мии.

Эффективность РОТ при тромбан-гиите сходна с таковой при атеро­склеротической окклюзии бедренно-подколенного сегмента и дистальной форме поражения.

Возможные осложнения при РОТ:

  • локальный периостит больше-берцовой кости, причиной которого может быть техническая погреш­ность — создание туннеля поднад-костнично, что требует проведения расширенной антибактериальной и физиотерапии, иммобилизации;

  • длительно не заживающие раны в месте разреза — доступа вследс­твие наличия трофических рас­стройств на стопе. Как правило, при сохранившейся конечности эти ра­ны заживают через 3—4 мес. Целе­сообразно при наличии трофичес­ких расстройств на стопе выполнять операцию до уровня не ниже сред­ней трети голени. У больных с тро­фическими расстройствами на голе­ни РОТ выполняют на бедре и в верх­ней трети голени;

  • послеоперационный отек сто­пы, голени встречается почти в 50 % случаев при компенсированной ишемии и в 80—90 % случаев при критической ишемии. В послеопе­рационном периоде целесообразно назначение детралекса;

  • образование болезненных гема­том, возникающих при подфасци-альном дистальном распростране­нии крови из костного канала. При декомпенсированных формах забо­левания гематомы на стопе, в облас­ти голеностопного сустава бывают весьма болезненными. Достаточно проведения местного (противовос­палительные мази) и физиотерапев­тического лечения.

313

Многолетний опыт применения РОТ позволил нам сделать вывод о нецелесообразности выполнения трепанационных отверстий на стопе и пальцах.

По клиническим данным и ре­зультатам инструментального обсле­дования, достоверных различий при сверлении костей стопы и без него не получено.

Показания к операции РОТ. Опе­рацию РОТ показано выполнять при дистальных формах поражения у больных с II—IV степенями ишемии.

Рис. 7.46. Расположение биологически активных точек при операции РОТ.

Е — меридиан желудка; RP— меридиан селе­зенки и поджелудочной железы; F — мериди­ан печени; VB — меридиан желчного пузыря.

РОТ целесообразно выполнять при окклюзии бедренно-подколенного сегмента у больных с ишемией ко­нечности IIБ—III степеней при со­храненном коллатеральном кровото­ке по подколенной артерии или хотя бы по одной артерии голени, при ло-дыжечно-плечевом индексе давле­ния более 0,3 и при дефиците пер­фузии ниже 60 %.

РОТ неэффективна, если при IV степени ишемии конечности отсут­ствует коллатеральный кровоток по подколенной артерии в сочетании с облитерацией берцовых артерий, лодыжечно-плечевом индексе ниже 0,28 и при дефиците перфузии более 75—80 %. При распространенных ишемических расстройствах на сто­пе, голени операция РОТ нецелесо­образна.

Методика выполнения РОТ. Для получения максимального положи­тельного результата операции необ­ходима сохранность магистрального кровотока по глубокой артерии бедра и/или подколенной артерии, т.е. ес­ли магистральный кровоток сохра­нен только по глубокой артерии бед­ра, то РОТ выполняют обязательно на бедре и голени, а если магистраль­ный кровоток сохранен на подколен­ной артерии, то РОТ можно выпол­нить только на голени.

Для выполнения РОТ, помимо об­щехирургического инструментария, необходимо иметь дрель с регулиру­емой частотой вращения вала от 50 до 1600 об/мин, набор сверл длиной 100—160 мм и диаметром от 3 до 6 мм. Угол заточки сверл должен быть 120°.

Кожные разрезы длиной до 1 см выполняют преимущественно через биологически активные точки, кото­рые определяют по атласам рефлек­сотерапии или прибором (рис. 7.46). Количество трепанационных от­верстий на бедре — 4—8, диаметр сверла — 5—6 мм; на голени форми­руют 8—12 отверстий, диаметр свер­ла — 3—4 мм.

314

Специальной предоперационной подготовки больного не требуется. Длительность выполнения РОТ на одной ноге около 20—30 мин. Опе­рацию выполняют под местной анестезией, возможна также спи-нальная или эпидуральная анесте­зия. При наличии трофических рас­стройств на стопе, голени назначают антибиотики.

Активизацию больных начинают с первых послеоперационных суток. Больным разрешают вставать и хо­дить с первых суток. Со 2-х суток проводят УВЧ-терапию, магнитоте-рапию, комплекс лечебно-реабили­тационной физкультуры. Швы сни­мают через 7—8 дней.

Техника выполнения РОТ. Под го­лень оперируемой конечности про­дольно укладывают валик. Пооче­редно в заранее намеченных точках рассекают кожу, подкожную клет­чатку, фасцию. В рану вводят зажим типа "москит" или Бильрот и тупо растягивают ее по длине с формиро­ванием канала до кости. При этом, как правило, удается избежать пов­реждения сосудисто-нервных обра­зований. На сверло надевают защит­ную трубку-кожух или края раны разводят длинным зажимом Биль­рот, после чего сверло устанавлива­ют строго перпендикулярно к кости, включают дрель на малых оборотах, затем увеличивая их. Для предотвра­щения ожога кости во время сверле­ния рану орошают из шприца вод­ным раствором хлоргексидина или фурацилина. Последние 2—3 мм компактых пластин досверливают на малых оборотах, чтобы уловить ощу­щение провала сверла в костномозго-вовой канал и возможно менее трав­мировать костный мозг. При трепа­нации эпифизов трубчатых костей необходимо крайне осторожно и до-зированно давать осевую нагрузку, так как сопротивление губчатого ве­щества костей достаточно низкое.

Чтобы не произошло снижения прочностных свойств кости, отверс­тия в ней не должны совпадать в плос­кости поперечного сечения. На го­лени трепанируют только больше-берцовую кость. При выполнении остеотрепанаций на внутреннезад-ней поверхности голени конечность должна быть ротирована кнаружи и согнута в коленном суставе. На рану накладывают один шов.

Литература

Белкин А.А., Попов В.А. Реваскуляризирую-щая остеотрепанация в лечении критичес­кой ишемии конечности при многоэтаж­ных поражениях//Хроническая критичес­кая ишемия конечности: Тез. науч. конф. — Москва-Тула, 1994. - С. 24-25.

Буров Ю.А., Москаленко А.Н., Гаврилов В.А., Микульская Е.Г. Комбинированные ревас-куляризации нижних конечностей у боль­ных с критической ишемией//Ангиол. и со­суд, хир. - 2000. - Т. 6, № 4. - С. 86-89.

Зусманович Ф.Н. Новый метод активизации коллатерального кровообращения реваску-ляризирующей остеотрепанацией//Вестн. хир. - 1991. - Т. 146, № 5. - С. 114-115.

Зусманович Ф.Н. 5-летний опыт примене­ния реваскуляризирующей остеотрепана­ций при окклюзирующих заболеваниях ар­терий конечностей//Грудн. и сердеч.-сосуд, хир. - 1994. - № 5. - С. 50-53.

Казанчян П. О., Попов В.А., Белкин А.А. и др. Хроническая критическая ишемия нижних конечностей, результаты реконструктив­ных операций и реваскуляризирующей ос-теотрепанации//Грудн. и сердеч.-сосуд, хир. - 1996. - № 6. - С. 316-317.

Кунгурцев В.В., Киртадзе Д.Г., Дибиров М.Д. Хирургическое лечение окклюзирующих поражений артерий голени//Грудн. сер-деч.-сосуд. хир. — 1996. —№ 6. — С. 317.

Максимов А.В., Мамаев В.Е., Баширов Ф.В. Реваскуляризирующая остеотрепанация при окклюзирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей//Новые методы диа­гностики и лечения. — Казань—Нижнека-менск, 1994. - С. 67.

Образцов А.В., Кохан Е.П., Заварина И.К. и др. Патогенетические аспекты операции ре­васкуляризирующей остеотрепанации//Ан-гиол. сосуд, хир. — 2000. — Т. 6, № 1. — С. 18-21.

315