7.12. Грудная и поясничная эндоскопическая симпатэктомия

Впервые операция на симпатической нервной системе — шейная стеллэк-томия — была выполнена в 1889 г. (цит. по Drott, 1944). Был отмечен положительный эффект у пациентов с вазоспастическим синдромом при стенокардии. В начале XX в. R.Lerich были разработаны различные вме­шательства на симпатической нерв­ной системе при ишемических пора­жениях верхних и нижних конечнос­тей — периартериальная симпатэк-томия, верхнегрудная симпатэкто-мия, поясничная одно- и двусторон­няя симпатэктомия и т.д.

Современные методы реконструк­тивной сосудистой хирургии отодви­нули на задний план вмешательства на симпатической нервной системе как самостоятельный метод лечения, ограничивая его применение в ка­честве дополнительного к реконс­труктивным операциям.

Благодаря разработке принципи­ально новых методических и техни­ческих подходов — эндоскопических

вмешательств — вновь возник инте­рес к операциям данного типа.

7.12.1. Торакоскопическая верхнегрудная симпатэктомия

Торакоскопическая верхнегрудная симпатэктомия впервые была вы­полнена Hughes в 1942 г. Большой опыт был накоплен Е.Ких (1978). Для проведения операции были разра­ботаны специальные длинные изогну­тые инструменты и длинные оптичес­кие трубки, поэтому выполнение данных вмешательств требовало вы­сокого мастерства хирургов. В связи с новыми разработками и появлени­ем видеоэндоскопической аппарату­ры методика этих операций значи­тельно упростилась.

Основными показаниями к про­ведению верхнегрудной торакоско-пической симпатэктомии являются облитерирующий тромбангиит и бо­лезнь Рейно в следующих ситуациях:

20*

307

Рис. 7.41. Анатомические взаимоотношения верх­негрудного отдела симпа­тического ствола.

• невозможность выполнить ре­конструктивную операцию на сосу­дах;

• отсутствие эффекта от консер­вативного лечения.

Симпатическая иннервация верх­них конечностей исходит из дис-тальной трети звездчатого узла, 2-го и 3-го симпатических ганглиев. Пре­рывание симпатического тонуса спо­собствует ликвидации ангиоспазма конечного артериального русла, а также стимулирует коллатеральный кровоток.

Методика и техника верхнегрудной симпатэктомии. Наркоз с раздельной

интубацией бронхов. Положение больного на боку, противоположном стороне поражения. После осущест­вления однолегочной вентиляции первый торакопорт для оптической трубки вводят в четвертое межребе-рье по средней подмышечной линии. После визуальной ревизии торакопор-ты для манипуляторов вводят в третье межреберье по задней подмышечной и среднеключичной линиям. При наличии внутриплевральных сраще­ний их разделяют, освобождая вер­хушку легкого. Легкое смещают вниз и медиально, после чего становится видимым околопозвоночное про-

Рис. 7.42. Рассечение плевры.

308

Рис. 7.43. Выделение сим­патического ствола с ис­пользованием ножниц.

странство (рис. 7.41). Ориентирами являются подключичные сосуды, I ребро и реберно-позвоночные соч­ленения. Пограничный симпатичес­кий ствол обычно виден через пари­етальную плевру. В его проекции ножницами или коагуляционным крючком рассекают париетальную плевру (рис. 7.42), тупым путем вы­деляют дистальную часть звездчатого узла и цепочку симпатических ганг­лиев (рис. 7.43; 7.44). Резецируют дистальную часть звездчатого узла, 2-й и 3-й симпатические узлы. Для предотвращения регенерации узлов остающиеся части клипируют титано­выми клипсами. Резецируемые нерв­ные структуры отправляют на гисто­логическое исследование. Контроль полноты симпатэктомии осущест­вляют интраоперационно по измене­нию показателей фотоплетизмогра­фии. Операцию заканчивают гемос­тазом, санацией и дренированием плевральной полости. Дренаж уста­навливают на сутки для активной ас­пирации. В случае необходимости данная операция в силу своей малой травматичности может быть выпол­нена одномоментно с двух сторон или же с интервалом в несколько дней.

Эффективность операции оцени­вают с учетом клинических данных и результатов инструментальных иссле-

дований. Отмечают потепление ко­нечности, купирование болевого синдрома, отсутствие необходимос­ти в приеме анальгетиков. Тканевую микроциркуляцию изучают с ис­пользованием контактной термомет­рии, лазерной допплеровской флоу-метрии, реовазографии, объемной сфигмографии с нитроглицериновой пробой.

Результаты. Средняя продолжи­тельность операции составляет 30—

Рис. 7.44. Выделение симпатического ствола с использованием эндоретрактора.

309

40 мин. Интраоперационные ослож­нения, по данным большинства ав­торов, отмечаются на этапе освоения методики и связаны с погрешностя­ми операционной техники. Наиболее часто возникают кровотечение из межреберных сосудов и ранение лег­кого, ликвидация которых, как пра­вило, не требует торакотомии. После­операционные осложнения, по сооб­щению разных авторов, встречаются у 2—8 % больных и обусловлены в основном методикой операции, свя­занной с осуществлением однолегоч-ной вентиляции и введением торако-портов (ателектаз легкого, пневмония, пневмо- и гидроторакс, подкожная эмфизема, межреберная невралгия). Сообщений о летальных исходах нет. Послеоперационный период, как правило, протекает гладко, двига­тельная активность восстанавливает­ся на следующий день после опера­ции, наркотические анальгетики и антибиотики не применяют. Значи­тельных нарушений функции внешне­го дыхания после оперативного вме­шательства не отмечается. У боль­шинства пациентов с болезнью Рейно (до 80—95 %) и облитерирующим тромбангиитом Бюргера II—III ста­дии отмечается положительный не­посредственный эффект от опера­ции.