7.8.7. Аневризмы тибиальных артерий

Аневризмы тибиальных артерий, как правило, являются следствием пере­несенной травмы или имеют мико-тическую природу. G.Pappas и соавт. при обследовании больных с анев­ризмами тибиальных артерий выяви­ли атеросклеротический генез только в 1 % случаев.

Вопросы диагностики и хирурги­ческого лечения аналогичны аневриз­мам подколенных артерий.

Приводим клинические примеры.

1. Больной Л. поступил в отделение магистральных сосудов НЦССХ с жало­бами на перемежающуюся хромоту при прохождении 100—150 м, больше слева; парестезии в левой голени и стопе при двигательной нагрузке; наличие болез­ненного округлого образования в левой подколенной области. Симптомы появи­лись год назад и имели склонность к про-грессированию.

На ангиограмме выявлена аневризма в левой подколенной области, подтверж­денная данными УЗИ.

На операции: аневризма диаметром до 23 мм, исходящая из левой подколенной артерии, мешковидной формы, спаянная с окружающими тканями. После пережа­тия приводящего и отводящего сегмен­тов подколенной артерии аневризма про­дольно вскрыта, сформированы дисталь-ный и проксимальные анастомозы по типу конец в конец между реверсирован­ной аутовеной и концами подколенной артерии. После пуска кровотока и про­верки швов на герметичность произве­дена частичная резекция боковых стенок аневризмы и шунт укутан остатками аневризматического мешка. Операция закончена наложением послойно швов наглухо с оставлением активных дрена­жей. Больной выписан на 10-е сутки пос­ле операции без признаков ишемии ко­нечности.

Аналогичной является операция ре­зекции аневризмы с последующим фор­мированием анастомоза конец в конец. Операция заключается в полном выделе­нии аневризмы, резекции аневризмати-

278

ческого мешка с последующим формиро­ванием анастомоза конец в конец.

2. Больной В., 53 лет, поступил в ОХС НЦССХ с жалобами на перемежающую­ся хромоту при прохождении 150—200 м, больше справа; боль в области правой го­лени при сгибании и разгибании, парес­тезии в правой голени и стопе. Из анам­неза известно, что 2 года назад получил перелом правой большеберцовой кости в автомобильной катастрофе, около года лечился в травматологическом отделе­нии. Симптомы появились год назад и со временем прогрессировали.

При осмотре отмечается четкая пуль­сация артерий правой нижней конечнос­ти на всех уровнях, конечность теплая, ишемические кожные изменения отсутс­твуют. По заднелатеральной поверхности пальпируется умеренно болезненная об­ласть в правой голени. Ультразвуковое исследование показало наличие стеноза правой подколенной артерии (ЛПИ справа — 0,9, слева — 1,01).

Полипроекционное ангиографическое исследование: умеренные стенозы пра­вой подколенной артерии, правой ЗББА. Проведено дополнительное обследова­ние: дуплексное сканирование с цветным картированием кровотока, выявлена тромбированная ложная аневризма пра­вой ПББА размером 1,0 х 1,5 см. Диа­гноз: тромбированная посттравматичес­кая аневризма проксимального отдела правой ПББА.

Оперирован через 6 сут после госпита­лизации. Диагноз подтвержден интра-операционно. Обнаружена ложная тром­бированная аневризма ПББА размером 1,0 х 0,9 см ниже трифуркации на 4—5 см. Выполнена резекция аневризмы с анас­томозом конец в конец. Больной выпи­сан на 9-е сутки после операции в удов­летворительном состоянии. ИЛД при вы­писке справа 1,0, слева — 1,01.

Шов может быть как непрерыв­ным (при большом диаметре сосуда), так и узловым (при малом диаметре сосуда). Более целесообразно фор­мирование косого анастомоза, что является профилактикой последую­щего стенозирования.

Подобные виды хирургического вмешательства соответствуют боль­ше атеросклеротическим перифери­ческим аневризмам, как и аневриз­мам, развившимся на фоне неспеци­фического аортоартериита, однако

возможно их применение и при лож­ных аневризмах.

При атеросклеротических аневриз­мах со стенотическим поражением сосуда на протяжении возможна пе­ревязка приносящего и уносящего сосудов с формированием обходного шунта.

Результаты хирургического лече­ния. Операции по поводу аневризм периферических артерий чреваты раз­витием различных осложнений как в интраоперационном, так и в бли­жайшем послеоперационном периоде. Массивная интраоперационная кро-вопотеря (по данным НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН) сопровождает 27,3 % операций. Данное осложне­ние не несет большой угрозы при ис­пользовании аппарата реинфузии крови. Несостоятельность анастомо­зов наблюдается у 18,2 % больных. Инфекционные осложнения — у 27,3 % больных, тромбоэмболия в дистальное русло и развитие тяже­лой ишемии — у 27,5 % больных.

Результаты хирургического лече­ния периферических аневризм про­анализированы многими авторами. По данным НЦССХ им. А.Н.Баку­лева, 97,3 % оперированных выписа­лись в удовлетворительном состоя­нии. Только у 0,7 % больных после­операционное течение сопровожда­лось осложнениями и закончилось ампутацией конечности. По литера­турным данным, неудовлетворитель­ный исход наблюдается в 1,2—2,7 % всех случаев, последующая инвали-дизация достигает 1,8 %.

При анализе закономерностей те­чения болезни у пациентов с пери­ферическими аневризмами конеч­ностей без хирургического лечения выявлено, что осложнения в течение первого года развиваются у 24 % больных, а в сроки наблюдения до 5 лет — у 74 %. Это позволяет сделать вывод о приоритете хирургического лечения. Согласно литературным дан­ным, результаты хирургического ле­чения можно считать удовлетвори­тельными, однако в литературе име-

279

ются ссылки на то, что до 49 % больных, оперированных по поводу аневризмы подколенной артерии, имеют риск возникновения повтор­ных аневризм в сроки наблюдения до 10 лет после первичной операции.