20.2.3. Объем помощи на этапах медицинской эвакуации. Первая помощь

Первая помощь заключается в наложении асептической повязки на рану и введении обезболивающих средств. При ранении шейного отдела позвоночника и спинного мозга введение наркотиков противопоказано из-за высокой вероятности нарушении дыхания. Выносить раненых с поля боя следует бережно, на носилках со щитом или с использованием подручных средств (лист фанеры, устройства из лыж, сани), исключающих повторное смещение поврежденных позвонков.

Первая врачебная помощь. При необходимости исправляют ранее нало- женную повязку, вводят антибиотики, столбнячный анатоксин, по показаниям — обезболивающие. Раненых размещают на носилках со щитом. При задержке мочеиспускания показана катетеризация мочевого пузыря с оставлением катетера. Применять грелки следует с осторожностью, так как возможны ожоги вследст- вие потери кожной чувствительности. Раненным в шейный отдел позвоночника с нарушением дыханияпо центральному типу вводят воздуховод. При нарушении дыхания и наружном кровотечении пострадавшие подлежат первоочередной эва- куации на этап специализированной помощи, по возможности минуя этап квали- фицированной помощи.

Квалифицированная медицинская помощь. На этом этапе необхо- димо в полной мере использовать диагностические мероприятия, направленные на исключение сопутствующих повреждений, непосредственно угрожающих жиз- ни раненого, и выполнить оперативное вмешательство для их устранения. При сочетанных ранениях необходимо исключение пневмо- и гемоторакса, продол- жающегося кровотечения в брюшную полость. В неотложных мероприятиях ква- лифицированной медицинской помощи раненые с изолированными повреждениями позвоночника и спинного мозга не нуждаются. Этому контингенту на данном этапе проводят только противошоковые мероприятия, в которых нуждаются до 10% раненых.

При проведении медицинской сортировки выделяют 2 группы. В 1-ю группу включают раненных в позвоночник с сочетанными ранениями, у которых ведущи- ми являются повреждения других органов. Они нуждаются в оперативных вмеша- тельствах по жизненным показаниям на данном этапе по ведущему повреждению или в противошоковых мероприятиях и интенсивной терапии, 2-ю группу состав- ляют раненые с ведущим повреждением позвоночника и спинного мозга.

Раненым вводят антибиотики с профилактической целью, контролируют выведение мочи (постоянный катетер, надлобковая пункция), осуществляют проф- илактику пролежней и пневмоний. Раненые с ведущим повреждением позвоноч- ника и спинного мозга подлежат первоочередной эвакуации в специализированный госпиталь.

Специализированная хирургическая помощь. На этом этапе должны быть выполнены все необходимые операции на поврежденных сегментах позво- ночника и спинного мозга.

Показания к оперативному лечению огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга:

— проникающие ранения позвоночника и спинного мозга независимо от невро- логического синдрома. Проникающее ранение распознается на основании ликвореи (безусловный симптом), наличия инородных тел (ранящие снаряды, костные отломки) в просвете позвоночного канала (относительный признак), сквозного ранения позвоночника с разрушением как передних, так и задних структур позвоночного столба;

— непроникающие ранения позвоночника с переломами дужек или при нали- чии ранящего снаряда в просвете позвоночного канала независимо от глу- бины неврологических расстройств, поскольку такой механизм ранения предполагает, помимо ушиба спинного мозга, его сдавление;

— слепые непроникающие ранения позвоночника с наличием ранящего снаря- да в непосредственной близости от позвоночного столба. Помимо хирурги- ческой обработки раневого канала, необходимо стремиться к удалению инородного тела, поскольку в основе развития ишемических инфарктов спин- ного мозга лежит не только прямое повреждение корешково-спинальных артерий, но и их спазм.

В ходе оперативного вмешательства при огнестрельных ранениях позвоноч- ника и спинного мозга необходимо максимально использовать все возможности современной реконструктивной хирургии, приемы микрохирургии, адекватного ведения раны:

— герметизацию дурального мешка местными тканями или свободными фас- циальными лоскутами;

— шов корешков конского хвоста при их отрыве или создание неврально- корешковых анастомозов;

— стабилизацию позвоночника путем переднего корпородеза, заднего спондилодеза при первичной нестабильности поврежденных позвоноч- ных сегментов;

— адекватное дренирование послеоперационной раны активными аспиратора- ми или приливно-отливное дренирование охлажденным до 4 °С изотоничес- ким раствором хлорида натрия с добавлением неэпилептогенных антибиотиков для проведения регионарной эпидуральной гипотермии в течение 5-7 дней послеоперационного периода.

При огнестрельных ранениях позвоночника предпочтительно делать лами- нэктомию, выполняемую из линейных разрезов в положении больного на спине или животе. При паравертебральной локализации ран целесообразно прибегать к дугообразным разрезам, обеспечивающим удаление инородного тела и реви- зию спинного мозга. Скелетирование задних костных структур выполняется только острым путем, без использования распаторов, с иссечением нежизнеспособных тканей. Ламинэктомия выполняется типично, ее объем определяется протяжен- ностью разрыва твердой мозговой оболочки или локализацией инородного тела. Твердую мозговую оболочку вскрывают линейным разрезом или разрезом, про- ходящим через ее разрыв. Мозговой детрит отмывают струёй изотонического раствора хлорида натрия или раствора фурацилина, после чего выполняют реконструктивные манипуляции в виде шва корешков, формирования неврально- корешковых анастомозов, пластику твердой мозговой оболочки. При ранениях с разрушением тел, дужек, суставных отростков необходимо обеспечить заднюю стабилизацию позвоночника параллельными пластинами или стяжками Ткаченко. Рану дренируют до эпидуралы-юго пространства двухпросветной трубкой или приливно-отливной системой и ушивают наглухо.

Передний доступ имеет ограниченные показания и, как правило, использу- ется в отдаленном периоде при разрушении тел позвонков, расположении ино- родных тел в переднем эпидуральном пространстве или телах позвонков, при гнойных осложнениях в виде дисцита, остеомиелита, а также при развитии вто- ричного спондилолистеза.

Все раненые после оказания им специализированной помощи подлежат эва- куации в госпитали тыла страны с учетом окончательного исхода и длительности лечения.

При закрытых повреждениях позвоночника диагностика синдрома сдав- ления спинного мозга основывается на данных рентгенологических, неврологи- ческих и специальных методов исследования, включающих спинномозговую пункцию с проведением ликвородинамических проб и пневмомиелографии.

При сдавлении спинного мозга выполняют декомпрессивную ламинэктомию. Устранения или ослабления сосудистых расстройств в спинном мозге можно достичь только при ранней операции, так как возникшие в момент травмы функ- циональные сосудистые расстройства в более поздние сроки приводят к органи- ческим изменениям с развитием распространенных ишемических размягчении. Ламинэктомия должна быть выполнена в первые 12 ч после травмы, когда нару- шения функции спинного мозга считаются обратимыми. Показания к оперативному вмешательству:

— нарастание неврологических симптомов нарушения функций спинного мозга в первые часы или дни после травмы;

— развитие синдрома передней спинальной артерии независимо от наличия или отсутствия нарушения проходимости ликворных путей;

— нарушение проходимости подпаутинных пространств спинного мозга при неврологической картине частичного и полного поперечного повреждения спинного мозга;

— раздражение или сдавление корешков конского хвоста, вызванное отломками

костей или выпавшим межпозвонковым диском.

Переломы позвонков без повреждения спинного мозга лечат консерватив- но; переломы тел поясничного и грудного отделов — вытяжением лямками за подмышечные области на кровати с наклонным щитом, применением расклини- вающих валиков для репозиции позвонков в постели; шейного отдела — скелет- ным вытяжением за теменные бугры или скуловые кости. Компрессионные переломы тел нескольких позвонков, переломовывихи, вывихи с повреждением суставных отростков лечат оперативно. Производят репозицию отломков и фикса- цию позвоночника за дужки стяжками Ткаченко или за остистые отростки стяжками Цивьяна, металлическими пластинами или костными ауто- и аллотрансплантата- ми (ребро, малоберцовая кость) в положении разгибания позвоночного столба.

При травмах спинного мозга без повреждения позвоночника проводится консервативное лечение (рассасывающая и стимулирующая терапия).