20.1.5. Первичная хирургическая обработка ран черепа и головного мозга

Подготовка операционного поля включает бритье головы, очищение кожи от грязи и крови с помощью слабого раствора нашатырного спирта, перекиси водорода, обезжиривание кожи медицинским бензином, а затем покровы вокруг раны обрабатывают настойкой йода и этиловым спиртом. Хирургическая обра- ботка ран мягких тканей черепа и непроникающих ранений осуществляется под местной анестезией 0,5 % раствором новокаина с добавлением антибиотиков широкого спектра действия. Общее обезболивание с управляемым дыханием показано при проникающих ранениях черепа и головного мозга, нарушении жиз- ненно важных функций (дыхание, сердечно-сосудистая деятельность). Мягкие ткани иссекают экономно, только явно нежизнеспособные участки. Рану очищают от загрязнения землей, волосами и другими инородными предметами. Произво- дят гемостаз. Кровотечение из наружных покровов черепа останавливают хирур- гической диатермией.

При оскольчатых и дырчатых дефектах черепа обработка костной раны про- изводится путем резекционной трепанации черепа с расширением костного дефекта от центра к периферии до появления неизмененной твердой мозговой оболочки. Размеры трепанационного отверстия должны быть не менее 5х5 см. Кровотечение из кости останавливают воском. При ранении в области венозных синусов твердой мозговой оболочки (сагиттальный или поперечный синус) трепа- нация кости производится от периферии к центру дефекта из специально нало- женного фрезевого отверстия. При этом обеспечивается достаточный простор в костно-оболочечной ране и при необходимости достаточный доступ для остановки кровотечения из синуса.

При вдавленных переломах черепа обнажают участок вдавленной кости (при необходимости производится дополнительный разрез мягких тканей).

Отступя от края вдавленного участка на 0,5-1см, накладывают фрезевое отверстие, удаляют вдавленные костные отломки. Краям дефекта придают округ- лую форму. Из-под кости удаляют сгустки крови и смещенные туда отломки кости, производят тщательный гемостаз.

При непроникающих ранениях, т.е. при сохранении целостности твердой мозговой оболочки и отсутствии признаков, указывающих на внутричерепную гематому или обширный контузионный очаг, на этом этапе обработку раны заканчивают. Мягкие ткани зашивают наглухо после обкалывания их раствором антибиотика с оставлением на 24 ч резинового выпускника. При обширных загрязненных ранах мягких тканей приливно-отливную систему промывания оставляют до 3 сут.

Показания к вскрытию неповрежденной твердой мозговой оболочки возни- кают лишь при признаках подоболочечной гематомы. При этом мозговая облочка синюшна, напряжена, не передает пульсацию мозга.

При проникающих ранениях черепа и головного мозга после хирургической обработки раны мягких тканей и резекционной трепанации черепа иссекают поврежденные участки твердой мозговой оболочки и наносят дополнительные радиальные разрезы, обеспечивающие свободный доступ к ране мозга, обработка которой начинается с удаления крупных костных отломков. После этого струёй изотонического раствора хлорида натрия отмывают мозговой детрит и мелкие костные отломки из более поверхностных отделов мозговой раны. Затем края раны осторожно разводят шпателями и с помощью отсоса удаляют детрит и нежизнеспособные ткани из более глубоких отделов мозговой раны. Костные отломки при огнестрельных ранениях обычно не проникают в мозг на глубину более 5 см, поэтому следует стремиться к полному удалению костных отломков и доступных инородных тел. Что касается металлических инородных тел, то их поиски на большой глубине весьма опасны, при этом удалению подлежат лишь крупные металлические осколки. Металлические инородные тела можно удалить из мозговой раны с помощью специального штифт-магнита.

Особое внимание при обработке черепно-мозговых ран должно быть уделено остановке кровотечения из мозга. Необильное паренхиматозное кровотечение прекращается введением в рану на 3-5 мин турундочки, смоченной 3% раство- ром перекиси водорода. Хороший гемостатический эффект дает фибриноген- тромбиновая смесь, которая образует слепок, соответствующий конфигурации раны. Кроме того, образующийся сгусток включает в себя оставшиеся мелкие инородные тела и мозговой детрит. Приготовленные в ходе вмешательства раст- воры фибриногена и тромбина вводят одновременно 2 шприцами через тройник в трубку, введенную в глубину мозговой раны. В случае обильного кровотечения из артериальных и венозных сосудов применяют клипсы, диатермию или исполь- зуют гемостатическую губку, содержащую гентамицин или канамицин. При ране- ниях венозных синусов твердой мозговой оболочки место повреждения синуса тампонируют, затем быстро расширяют рану мягких тканей и резецируют кость от периферии к центру, обнажая верхнюю стенку синуса кпереди и кзади от места ее ранения, а также окружающую твердую мозговую оболочку. При небольшом дефекте в стенке синуса накладывают пристеночные швы. Если это невозможно, то производят мышечную тампонаду дефекта синуса с подшиванием кусочка мышцы к неповрежденным участкам твердой мозговой оболочки.

При ранениях желудочков мозга с целью предотвращения ликвореи важно тщательное ушивание твердой мозговой оболочки. Для закрытия дефектов твердой мозговой оболочки предпочтительно использовать биологические ткани и в пер- вую очередь консервированную твердую мозговую оболочку. При ее отсутствии можно использовать широкую фасцию бедра или височно-затылочную фасцию.

При ранении лобно-орбитальной области с повреждением лобной пазухи и ликвореей необходимо не только обработать края костного дефекта, удалив внедрившиеся костные отломки и мозговой детрит, но и тщательно очистить поврежденные ложные пазухи от сгустков крови и обрывков слизистой оболочки. Твердая мозговая оболочка обязательно ушивается наглухо, а при ее дефекте производится пластика.

Особенно важно восстановлечие целостности твердой мозговой оболочки для предотвращения возможности ликвореи при орбито-, назо- и отокраниаль ных ранениях.

При решении вопроса о наложении глухого шва на рану мягких тканей, помимо сроков обработки ран, что является определяющим моментом, большое значение имеет общее состояние раненого и собственно раны. При наложении глухого шва на рану обязательно применяют приливно отливное дренирование в течение 2-6 дней.

Ранняя первичная хирургическая обработка, выполненная в течение 1-х суток после ранения, обеспечивает лучшие результаты лечения огнестрельных ран черепа и головного мозга. Оптимальный срок выполнения первичной хирур- гической обработки — 6 ч с момента ранения-

Отсроченная обработка производится в более поздние сроки по тем же правилам, что и ранняя. Однако наложение глухого шва в эти сроки не рекомен- дуется, операцию целесообразно закончить наложением на рану повязки типа Микулича с различными сорбентами (гелевин, дебризан), которая обеспечивает дренирование раны и одновременно предотвращает протрузию мозга.

При поздней обработке (позднее 48 ч после ранения) в условиях нагноив- шейся раны мозга удалять содержимое раневого канала следует с особой осторож- ностью. Инструментальное исследование глубоких отделов мозга не допускается. Следует лишь удалять костные отломки, сгустки крови, мозговой детрит, метал- лические инородные тела, лежащие поверхностно, и обеспечивать свободный отток из раневого канала. Затем осторожно аспирируют содержимое раневого канала с помощью электроотсоса. Активные манипуляции в нагнаивающемся раневом канале (введение пальца, магнита, промывание из баллона и др.) проти- вопоказаны, так как они приводят к распространению инфекции и развитию менингоэнцефалита. На мозг в первые 2-3 сут накладывают ежедневно сменяе- мые влажные рыхлые марлевые или ватные повязки с гипертоническим раство- ром или диоксидином. в последующем применяют сорбенты.

Если первичная хирургическая обработка черепно мозговой раны оказа- лась неполноценной, то проводят повторную обработку.