20.1.9. Воспалительные осложнения черепно-мозговых ранений и их лечение

Основными причинами воспалительных осложнений являются поздняя пер- вичная хирургическая обработка (позже 48 ч после ранения); нерадикально про- изведенная первичная хирургическая обработка с наложением глухого шва, оставление костных фрагментов, мозгового детрита, плохое дренирование;

недостаточно тщательное ушивание твердой мозговой оболочки и кожи (образо- вание ликворных свищей и вторичное инфицирование); массивное разрушение мозгового вещества.

Развитие менингоэнцефалита сопровождается повышением температуры тела До 38-39 °С и более, у раненых усиливается головная боль, прогрессирует угнетение сознания, периодически возникает возбуждение; определяются оболочечные симптомы, локальные и общие мозговые. При проникающих ранениях при менингоэнцефалите возможно выбухание мозга. Давление спинномозговой жид- кости повышено, в ней определяется выраженный нейтрофильный лейкоцитоз.

При развитии менингита отмечаются высокая температура, головная боль, выраженные оболо'|ечные симптомы; голова запрокинута назад, нижние конеч- ности приведены к животу. Ликворное давление повышено. Спинномозговая жид- кость мутная, с выраженным нейтрофильным цитозом.

Лечение менингита и менингоэнцефалитсг. внутримышечное и внутривен- ное введение антибиотиков и прием внутрь сульфаниламидных препаратов; при показаниях ежедневно или через день (в зависимости от тяжести состояния ране- ного) осуществляют спинномозговые пункции с выведением до 20 мл ликвора и эндолюмбальным введением антибиотиков. При возможности вводят антибиотики интракаротидно.

Выбухание мозга (протрузия) может быть ранним и поздним. Ранняя протрузия мизга возникает в течение 7-10 дней после ранения и обусловлена отеком и набуханием головного мозга, нарушением кровообращения. После проведения дегидратационной терапии, а также спинномозговых пункций с целью снижения внутричерепною давления объем пролабирующего мозга постепенно уменьшается.

Поздние выбухания мозга возникают в результате развития ограниченного или диффузного гнойного энцефалита либо раннего абсцесса мозга. “Доброка- чественная” протрузия возникает вследствие поверхностной инфекции, а “злока- чественная” — при наличии абсцесса, гематомы или скопления некротической ткани. Возникновение выбухания связано с быстрым повышением внутричереп- ного давления. При “доброкачественной” протрузии внутричерепное давление повышается умеренно и частые перевязки, систематическое назначение антибио- тиков, спинномозговые пункции обычно ведут к гранулированию раны. При “зло- качественной” протрузии лечение не будет успешным, пока не будет устранена причина, лежащая в основе значительного повышения внутричерепного давления (абсцесс, гематома, некротические ткани). Мягкие ткани покровов головы широ- ко открывают. Резецируют край костного дефекта, в котором ущемляется мозг, радиально рассекают твердую мозговую оболочку. Удаляют внутримоэговую гематому или абсцесс и нежизнеспособные ткани. При глубоко расположенном абсцессе его пунктируют и дренируюмпература, головная боль, выраженные оболо'|ечные симптомы; голова запрокинута назад, нижние конеч- ности приведены к животу. Ликворное давление повышено. Спинномозговая жид- кость мутная, с выраженным нейтрофильным цитозом.

Лечение менингита и менингоэнцефалитсг. внутримышечное и внутривен- ное введение антибиотиков и прием внутрь сульфаниламидных препаратов; при показаниях ежедневно или через день (в зависимости от тяжести состояния ране- ного) осуществляют спинномозговые пункции с выведением до 20 мл ликльной антибиотикотерапии остаются выбор наиболее эффективного препарата с учетом этиологического агента, использование адекватных доз, кратности и оптимальных путей введения антибиотиков.

Антибактериальная терапия при гнойных осложнениях черепно-мозговых ранений должна проводиться с учетом свойств гематоэнцефалического барьера, пре- пятствующего проникновению лекарственных препаратов в мозг и спинномозговую жидкость. Невозможность создания необходимых терапевтических концентра- ций антибиотика в спинномозговой жидкости и ткани мозга при обычных мето- дах введения обусловливает необходимость эндолюмбального и интракаротидного введения этих лекарственных средств. При этом следует учитывать, что не все антибиотики можно применять местно на ткани мозга и эндолюмбально в связи с их нейротоксичностью и эпилептогенностью.

При выявлении гнойных осложнений — менингита, вентрикулита, менинго- энцефалита, абсцесса мозга — антибиотики назначают с лечебной целью. В первые дни поступления раненого необходимо провести бактериологические посевы гноя из ран, абсцессов, а также посевы люмбального и вентрикулярного ликвора.

При отсутствии эффекта от лечения на протяжении 2-3 дней дальнейшее применение антибиотиков должно быть скорректировано в зависимости от чувствительности возбудителя.