Современные принципы диагностики и скрининга рака прямой кишки

Глава 2 СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И СКРИНИНГА РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

Государственного научного центра колопроктологии Минздрава РФ, страдает около 15% всего взрослого населения. По нашим данным, более чем у 85% впервые обратив­ шихся больных с симптомами кровянистых выделений из прямой кишки, первоначаль­ но был поставлено диагноз геморроя. Такие симптомы рака прямой кишки, как лож­ ные позывы на низ (тенезмы), боль в заднем проходе или в малом тазу, анемия - явля­ ются проявлениями заболевания в более поздних стадиях ее развития. Анемия в на­ чальных стадиях рака прямой кишки, как правило, не развивается. С наличием кровя­ нистых выделений, как правило, редко обращаются к врачу. Да и при обращении к врачу снижение концентрации гемоглобина в крови зачастую врачами расценивается как проявление геморроя. Это обстоятельство привело к мысли об исследовании так называемой «скрытой крови» в кале пациента.

Все вышесказанное свидетельствует о необходимости изыскания путей и спосо­ бов раннего выявления рака и предраковых заболеваний толстой кишки. Целесообраз­ ность проведения профилактических осмотров на предмет выявления заболеваний тол­ стой кишки не вызывает сомнения. Однако при их проведении врач сталкивается с рядом трудностей и, в первую очередь, с нежеланием практически здорового человека подвергаться таким процедурам, как ректоскопия, колоноскопия и т.д. Именно поэто­ му необходима разработка организационно легко выполнимого исследования. Таким является в настоящее время тест кала на скрытую кровь.

Вначале 60-х годов был разработан, а с 1977 г. введен в широкую клиническую практику метод выявления скрытой крови в кале пациента. Данный метод основан на известной гваяколовой реакции, модернизирован Грегором и назван «гемоккульт-тест».

В1980 г. мы провели исследование с целью изучения эффективности этого теста при профилактическом обследовании производственных контингентов. Исследование проведено среди 3104 лиц, было возвращено 2167 конвертов (70%). Преимуществен­ но обследованию были подвергнуты лица старше 45 лет (более 90%). Результаты об­ следования населения с положительным или сомнительным гемоккульт-тестом пред­ ставлены в табл. 2.2.2.

Анализируя эти данные, можно отметить, что при положительной реакции ге- моккульт-теста источник скрытого кровотечения не был выявлен лишь у 18% пациен­ тов. Полипы и рак диагностированы у 68,9% обследованных пациентов при положи­ тельном результате. У 3 больных, у которых был выявлен рак, опухоли локализова­ лись на 8, 12 и 36 см от ануса.

Анализируя итоги работы с гемоккульт-тестом, следует сказать, что чтение ре­ зультатов определения скрытой крови в кале требует определенного навыка. Именно в этом мы видим причину того, что у 94,9% обследуемых при сомнительном результате патологии в толстой кишке выявлено не было. Вероятнее всего, большая часть этих анализов была просто отрицательная.

163

ЧАСТЬ II

РАН ТОЛСТОЙ НИШНИ

Поданным литературы, за последние 10 лет большинство исследователей счита­ ют, что на сегодняшний день гемоккульт-тест является, по сути, не только единствен­ ным скрининговым тестом для колоректального рака, но и способом снижения показа­ телей смертности от этого заболевания [4, 8, 121.

На 3-й международной конференции в Дублине (Ирландия, 2001) программные доклады были посвящены скринингу колоректального рака - гемоккульт-тесту II. Этот тест широко используется в Европе и США, а также странах Юго-Восточной Азии и Японии. В странах Западной Европы была создана программа скрининговых исследо­ ваний колоректального рака. На конференции были приведены итоги этой программы. При сравнении показатели смертности от колоректального рака между исследуемой и контрольной группами выявлено, что в тестируемой группе она на 1 4 - 1 8 % ниже, чем в контрольной. Проведение скрининга колоректального рака должно осуществляться не менее одного раза в 2 года с использованием нерегидратированного гемоккульт-тес- та, который в литературе обозначается как гемоккульт-тест II. Авторы считают, что в настоящее время это единственный тест, который может быть распространен на популяционном уровне среди взрослых лиц в возрасте от 50 до 74 лет при отсутствии симп­ томов, указывающих на патологию со стороны толстой кишки. Эти положения были одобрены Европейским комитетом по борьбе со злокачественными опухолями. Согла­ сие пациентов на это исследование должно быть не менее чем 5 0 % ; при этом колоноскопию необходимо провести у каждого пациента с положительным гемоккульт-тестом.

При первичном скрининге колоректального рака число положительных ответов с гемоккульт-тестом II без соблюдения диеты составляет 2 % , при последующем скри­ нинге - 1-1,5%. Специфичность теста составляет 98%, чувствительность-50-60%.

Европейский комитет по борьбе со злокачественными опухолями считает, что пози­ тивная прогностическая ценность скрининга колоректального рака с использованием гемоккульт-теста II составляет 10% для рака и 30-40% для аденом толстой кишки.

В настоящее время продолжается разработка новых более чувствительных тес­ тов для определения скрытой крови в кале с целью своевременной диагностики рака прямой кишки.

При анализе данных литературы, касающихся стоимости скрининга колоректаль­ ного рака с использованием гемоккульт-теста с последующей сигмоили колоноскопией, одни авторы считают, что скрининг нужно проводить только среди групп высокого риска, чтобы уменьшить стоимость исследования [51. Другие авторы [4] полагают, что выявление одного пациента, заболевшего раком толстой кишки, обходится бюджету не дороже одного выявления рака молочной железы, где также широко используется скрининг (периодический осмотр, маммография и т.д.).

Таким образом, и в проведенных нами исследованиях, и по данным литературы показано, что гемоккульт-тест является эффективным способом выявления опухолей толстой кишки при профилактических осмотрах населения. P. Deyhle [7] полагает, что поскольку рак толстой кишки развивается преимущественно из полипов, которые так­ же можно выявлять с помощью гемоккульт-теста, то этот метод можно рассматривать не только как способ раннего выявления рака, но и как способ профилактики. Выявле­ ние и лечение полипов толстой кишки является важным профилактическим мероприя­ тием в снижении рака прямой и ободочной кишки.

Другим направлением скрининга и ранней диагностики злокачественных неоплазий прямой кишки является исследование опухолевых маркеров. Раково-эмбриональ- ный антиген (РЭА) начал применяться с 1965 г. (Mould и Freadman). Первоначально считали, что РЭА секретируется эмбриональными клетками только желудочно-кишеч­ ного тракта. В дальнейшем было установлено, что его повышение (более 6 мк

164

Глава 2 СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И СНРИНИНГА РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

наблюдается также при злокачественных опухолях молочной железы, матки, легкого и др. Нами было проведено изучение эффективности этого теста у здоровых лип и у больных раком толстой кишки с различными стадиями заболевания. Эти данные пред­ ставлены в табл. 2.2.3.

Как видно из табл. 2.2.3, уровень РЭА был повышен у 38,4% больных с полипами (тубуловиллезные аденомы с разной степенью дифференцировки). По мере нарастания анаплазии клеток и увеличения размеров опухоли наблюдается повышение уровня ан­ тигена в плазме крови. Наиболее высокий уровень РЭА оказался у всех больных с мета­ стазами в печень - 193,4±30,42. Различия уровня антигена при различной степени рас­ пространения опухолевого процесса статистически достоверны с вероятностью р<0,05. При исследовании больных раком толстой кишки с выраженным метастатическим про­ цессом в печени уровень антигена в крови составлял от 1105 до 5393,5 мкг/л.

Нами было проведено исследование улице положительным гемоккульт-тестом и определением у них РЭА в крови. Из 11 пациентов с положительным тестом на скры­ тую кровь и повышенным уровнем РЭА в плазме крови была выявлена следующая па­ тология: у 2 больных — рак толстой кишки, у 4 - аденомы, у 2 - колит, у 2 - хроничес­ кий холецистопанкреатит и у 1 больного в анамнезе был хронический миелолейкоз.

Таким образом, клинический анализ показал четкую корреляцию между уров­ нем РЭА и результатом пробы на скрытую кровь с помощью гемоккульт-теста. Вместе с этим нами отмечено, что однократное определение РЭА имеет низкую информатив­ ность в плане выявления злокачественных опухолей толстой кишки. В настоящее вре­ мя общепризнанным фактом является то, что использование РЭА имеет большее зна­ чение в диагностике у лиц в группе повышенного риска развития рака толстой кишки, в прогнозировании рецидивов после радикального лечения колоректального рака, а так­ же в оценке эффективности лечения больных с этой патологией.

Диагностика рака прямой кишки в принципе не представляет каких-либо трудно­ стей. Как справедливо отметил P. Deyhle [7], если врач или просто медицинский работ­ ник или сам больной подумают об опухолевой патологии, то в 30% случаев обеспече­ но безусловное установление диагноза, тем более рака прямой кишки. Рак прямой киш­ ки - это визуализируемая опухоль и порой достаточно только пальцевого обследова­ ния прямой кишки, что позволяет в значительном проценте случаев установить диаг­ ноз. Использование ректоскопии позволяет полностью подтвердить или отвергнуть предполагаемый диагноз. Это простые истины, но, зачастую пренебрегая этими двумя

Таблица 2.2.3

Концентрация РЭА в плазме крови здоровых и больных раком толстой кишки с различными стадиями заболевания

165

В последнее время значительный интерес вызывают последние разработки оте­ чественных и зарубежных исследователей, позволяющие проведение генетического скрининга колоректального рака. Клетки колоректального рака выделяются с калом, обеспечивая потенциальную возможность раннего выявления заболевания неинвазивной методикой. Метод основывается на выявлении мутантных генов ТР53, ВАТ26, K-RAS в выделенной из кала и умноженной с помощью полимеразной цепной реакции (PCR) ДНК клеток колоректальных опухолей. Данная методика находится в стадии разработки, однако при достижении приемлемой чувствительности и специфичности, а также стоимости, перспективы ее весьма многообещающи.

Таким образом, в последние годы отмечается устойчивая тенденция к увеличе­ нию заболеваемости колоректальным раком. Диагностика раннего заболевания оста­ ется неудовлетворительной - у большинства больных при первичном обращении реги­ стрируется III—IV стадия развития опухолевого процесса. Это обусловлено частыми диагностическими ошибками на первых этапах обследования, неполным и длительным обследованием и рядом других причин. Для улучшения диагностики онкологических больных необходимо, помимо общегосударственных усилий (организация смотровых кабинетов и обеспечение их соответствующей аппаратурой, укомплектованность вра­ чами специалистами и т.д.), также проведение целенаправленных скрининговых ме­ роприятий.

В диагностике онкологических больных вообще и рака прямой кишки, в частно­ сти, в зависимости от клинической формы и стадии течения имеется вполне опреде­ ленная клиническая картина. Для улучшения качества диагностики необходима даль­ нейшая научная разработка критериев, позволяющих формировать группу повышен­ ного риска. Внедрение в клиническую практику массовых обследований, анализа кала на скрытую кровь, последующее углубленное обследование с применением рентгено­ логических и эндоскопических методов.

Несомненно, успех современной диагностики рака прямой кишки в основном за­ висит от безобидного, на первый взгляд, факта, что при первичном обращении боль­ ных к терапевтам, хирургам, гинекологам и урологам необходимо обязательное прове­ дение требуемого исследования, особенно в тех случаях, когда у больного имеются соответствующие жалобы (наличие крови в кале). Исследование кала на скрытую кровь у здоровых лиц старше 50 лет должно производиться не реже одного раза в 2 года. Онкологическая настороженность как врача, к которому обращается больной, так и самого пациента, позволяет у трети потенциально больных раком прямой кишки сво­ евременно установить диагноз.

Создание национальной комплексной программы по диагностике и специализи­ рованному лечению колоректального рака позволит добиться больших успехов в борь­ бе с этим недугом. В этом направлении мы видим пути улучшения ранней диагности­ ки рака прямой кишки и уменьшения числа больных с запущенными стадиями забо­ левания.

Литература

I. Ткачева ГЛ., Пророков В.В., Чинарева И.В.,Щабаров B.JI. Использование тестов на скрытую кровь и раково-эмбрионального антигена при профилактическом обследовании населения//Хирургия.- 1987. - № 9. -С. 16-20.

166

Глава 2 СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И СНРИНИНГА РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

2.Трапезников Н.Н., Аксель ЕМ. Статистика злокачественных новообразований в России

истранах СНГ (состояние онкологической помощи, заболеваемость и смертность). - М., 2001.

3.Advisory Committee on Cancer Prevention. Recommendations on cancer screening in the European Union. -Vienna, 1999.

4.Caruso U., Venatro A., Jinnta S. et at. Costi el effecacia dello screening del cancro del colon-recto// Mut. oncol., - 1993. - Vol. 13, №4. - P. 166-168.

5.Chang Frederic C, Lackson Thomas M., Lackson Charles R. Hemoccult screening for colorectal cancer/ / Amer. J. Surg. - 1988. - Vol. 156. №6. - P. 457-459.

6.Chau James. Immunodiagnostic of colon cancer// Cancer Bull. - 1988. - Vol. 40, №4. - P. 213-217.

7.Deyhle P. Dickdarm Karzinom// Schweiz. Apoth. Ztg. - 1975. - Vol. 113. - P. 491-508.

8. Faivre /., Tazi M.A. Fecal occult blood screening and reduction of colorectal cancer mortality; a case control study/ / Brit. J. Cancer. - 1999. - Vol. 79. - P.680-683.

9. Jean Faivre. Screening for colorectal cancer: who, when, how? 3 International conference, June 7-9, 2001. - Dublin (Ireland), 2001. - P. 13.

10.Neuent Alfred J. Role of sigmoidoscopy in screening for colorectal cancer: a critical review/ / Salvador Gastroenterology. - 1998. - Vol. 95, №2. - P. 492-499.

11.Seung Myung Dong, Giovanni Traverso et al. Detecting colorectal cancer in stool with the use of multiple genetic targets// J. Nat. Cancer Inst. - 2001. -Vol. 93, №11.

12.Valori Roland M. Evidence of a reduction in colorectal cancer mortality// Lancet. - 1997. - Vol. 349, №9049. - P. 400-401.

167

Глава 3 Место и роль расширенной

аорто-подвздошно-тазовой лимфаденэктомии в лечении рака нижнеампулярного отдела прямой кишки

П.В. Царьков, Т.Н. Воробьев, Т.С. Одарюк

Лимфогенное метастазирование является одной из причин того, что вероятность развития рецидива после операций по поводу рака прямой кишки весьма высока. Поэто­ му в хирургии рака прямой кишки система лимфооттока всегда рассматривалась как одна из главных мишеней, воздействие на которую могло бы улучшить отдаленные результаты.

Основные зоны регионарного метастазирования рака прямой кишки были опре­ делены Miles еще в 1908 г. Он показал, что распространение опухолевого процесса происходит в трех направлениях: восходящем, латеральном и нисходящем. Восходя­ щее метастазирование охватывает параректальные, верхние ректальные и нижние бры­ жеечные узлы, латеральное распространение затрагивает средние ректальные, запирательные, внутренние подвздошные и общие подвздошные узлы, при нисходящем рас­ пространении поражаются паховые лимфатические узлы. Интересно, что модель ме­ тастазирования по трем направлениям лежит в основе японской классификации пора­ жения лимфатических узлов метастазами - наиболее полной и подробной классифи­ кации на сегодняшний день. В зависимости от анатомического положения пораженно­ го узла, в этой классификации выделяют 3 стадии восходящего метастазирования:

N1 - поражаются лимфатические узлы вдоль верхней прямокишечной артерии или аноректальные узлы Герота (параректальные);

N2 - поражаются лимфатические узлы по ходу основного ствола нижней брыже­ ечной артерии (промежуточные);

N3 - поражаются лимфатические узлы, расположенные в месте отхождения ниж­ ней брыжеечной артерии от аорты (главные или апикальные).

Частота их поражения представлена в табл. 2.3.1.

Аналогично, при латеральном распространении символом N1 обозначается по­ ражение лимфатических узлов вокруг верхней и средней прямокишечной артерии - тех же, что и для восходящего метастазирования, N2 - лимфатических узлов по ходу внутренней подвздошной артерии и N3 - лимфатических узлов в запирательном про­ странстве. Частота их поражения представлена в табл. 2.3.2.

Основным достоинством этой классификации степени поражения лимфатичес­ кого аппарата прямой кишки является то, что, в отличие от общепринятой классифи­ кации UICC (Union International Contra la Cancrum), при определении индекса N ори­ ентируются не на количество пораженных лимфатических узлов, а на степень удален­ ности пораженного лимфатического узла от первичной опухоли. Выделен ряд законо­ мерностей метастазирования рака прямой кишки в зависимости от отдела, в котором локализуется опухоль. Считается, что при раке верхнеампулярного отдела чаще всего

168

Глава 3

Место и роль расширенной аорто-подвздошио-тазовой лимфадензктомии...

появился интерес к использованию более расширенных методов лимфадензктомии в хирургическом лечении рака прямой кишки.

Необходимо сказать о том, что включает в себя понятие «расширение лимфаде­ нзктомии». Т. Takahashi предложил выделять несколько вариантов лимфадензктомии: ограниченная лимфаденэктомия, стандартная лимфаденэктомия и расширенная лимфаденэктомия. Группы лимфатических узлов, удаляемые при различных типах лимфа­ дензктомии, представлены в табл. 2.3.3. Однако такое деление не является общепри­ нятым. Тотальной мезоректумэктомии соответствует ограниченная лимфаденэктомия в классификации Т. Takahashi. Кроме того, было предложено производить высокую пе­ ревязку нижней брыжеечной артерии у места ее отхождения от аорты и удалять лим­ фатические узлы по ходу подвздошных сосудов. Т. Takahashi рассматривает эту проце­ дуру как стандартную лимфаденэктомию. Расширенная лимфаденэктомия включает в себя тотальную мезоректумэктомию, высокую перевязку нижней брыжеечной арте­ рии, а также латеральную лимфодиссекцию, при которой удаляются узлы по ходу под­ вздошных сосудов и в запирательном пространстве.

По мнению японских хирургов, ограниченная лимфаденэктомия показана при ран­ них стадиях рака прямой кишки, стандартная - при распространенном раке верхних, а расширенная - при распространенном раке нижних отделов. Большинство авторов сходятся во мнении, что расширенная лимфаденэктомия мало влияет на показатели пятилетней выживаемости у больных с раком в стадии Dukes А. Данные по влиянию расширенной лимфадензктомии на пятилетнюю выживаемость у пациентов с раком стадии Dukes В и Dukes С представлены в табл. 2.3.4 и 2.3.5.

Из приведенных публикаций видно, что данные по влиянию расширенной лимфа­ дензктомии на пятилетнюю выживаемость весьма противоречивы. Некоторые авторы показывают, что расширенная лимфаденэктомия увеличивает пятилетнюю выживае­ мость, другие считают, что она не оказывает никакого влияния или даже снижает пяти­ летнюю выживаемость. Вероятнее всего, это связано с несовершенством методик опре­ деления стадии опухолевого процесса, о которых упоминалось выше. По мнению R. Glass и соавт. [6], также высока доля субъективизма при выборе пациента для расширенной лимфадензктомии, в результате чего ей подвергаются пациенты с более поздней стадией заболевания чаще, чем пациенты с более ранней стадией, которым выполняется тради­ ционная лимфодиссекция. В этом кроется еще одна из причин того, что данная операция не дает ожидаемого увеличения выживаемости. Кроме того, необходимо отметить, что

171

Глава 3

Место и роль расширенной аорто-подвздошно-тазовой лимфаденэитомии...

лимфатические узлы, расположенные в месте отхождения средней прямокишечной ар­ терии, не могут быть удалены полностью. Н. Yamakoshi, исследовав ткани, окружающие автономные нервы, показал, что среднее число неудаленных лимфатических узлов при сохранении автономных нервов составляет 11. При этом наиболее часто лимфатические узлы остаются в тканях нижнего брыжеечного (70,4%) и парааортального (66,7%) спле­ тений, несколько реже - в тканях левого и правого тазовых сплетений (39,1 и 36% соот­ ветственно). Метастазы в неудаленные лимфатические узлы удалось обнаружить в 14,3% случаев. Логично предположить, что число рецидивов при применении методики сохра­ нения автономных нервов должно вырасти, поскольку этот метод уменьшает радикаль­ ность операции. В противовес этой точке зрения существует мнение о том, что число рецидивов при использовании методики сохранения автономных нервов по сравнению с расширенной лимфаденэктомией не только не увеличивается, но даже снижается.

Таким образом, метастатическое поражение лимфатических узлов значительно ухудшает прогноз для больного. Сравнение традиционных и современных методов оп­ ределения лимфатических узлов показывает, что до 55% пораженных метастазами лим­ фатических узлов остаются не выявленными. Наименьшим последствием этого явля­ ется неправильная оценка стадии заболевания. Более существенно то, что использо­ вание традиционной техники удаления прямой кишки ведет к оставлению части пора­ женных лимфатических узлов, а значит, к ухудшению отдаленных результатов у каж­ дого четвертого оперированного. Это диктует необходимость внедрения в арсенал онкопроктологов методов различных видов лимфаденэктомий, несмотря на высокий про­ цент дизурических и половых расстройств после таких вмешательств. Только такой подход может в дальнейшем способствовать предупреждению местных рецидивов и отдаленных метастазов, обеспечивая как можно более полное удаление путей лимфооттока от прямой кишки.

Несмотря на кажущуюся целесообразность выполнения латеральной лимфодиссекции у больных нижнеампулярным раком, такая операция не получила широкого распространения.

Причин подобного негативного отношения несколько:

1.Противоречивые данные о показателях 5-летней выживаемости после выпол­ нения такого рода вмешательств. Однако в ряде случаев (особенно при включении в исследование только больных с распространенностью опухоли Dukes В и Dukes С) было показано увеличение показателей 5-летней выживаемости по сравнению со стандарт­ ной лимфаденэктомией (С-ЛАЭ). Следует отметить, что все исследования носили рет­ роспективный характер (табл. 2.3.6).

2.Усложнение и удлинение времени вмешательства наряду с увеличением кровопотери и объема перелитой крови, без увеличения госпитальной летальности по срав­ нению со стандартной хирургией (табл. 2.3.7).

3.Высокая частота мочеполовых расстройств, которые отмечаются всеми авто­ рами (табл. 2.3.8).

4.Наконец, для западных хирургов - трудности выполнения латеральной лимфодиссекции у пациентов с избыточной массой тела среди лиц европеоидной расы.

С1999 г. в ГНЦ колопроктологии начато проспективное рандомизированное ис­ следование.

Критериями включения больных в исследование служили:

- аденогенные раки прямой кишки, локализующиеся в нижнеампулярном отде­ ле прямой кишки и выходящие за пределы кишечной стенки (стадия первичной опухо­ ли ТЗ-4);

- отсутствие первично-множественных опухолей;

173

Глава 3

Место и роль расширенной аорто-подвздошно-тазовой лимфаденэктомии...

-отсутствие данных, указывающих на наличие отдаленных и апикальных мета­

стазов.

Критерии исключения больных из исследования. А. На дооперационном этапе:

-пациенты с отдаленными метастазами опухоли;

-пациенты с грубыми психическими расстройствами;

-пациенты с соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации;

-пациенты с другим злокачественным заболеванием;

-пациенты, которым была проведена химио- и/или лучевая терапия.

Б. По данным интраоперационной ревизии:

-пациенты с отдаленными метастазами опухоли, подтвержденными морфологи­

чески;

-пациенты с метастазами в регионарные лимфатические узлы, подтвержденны­ ми морфологически.

Рандомизация больных производилась после интраоперационной ревизии орга­ нов брюшной полости и малого таза. У 7 пациентов после выполнения интраоперационного УЗИ парааортальной и запирательных областей были выявлены метастатичес­ ки пораженные апикальные лимфатические узлы, что послужило основанием для от­ каза от рандомизации этих больных и выполнения лимфаденэктомии в расширенном объеме по показаниям. Данные пациенты в анализ непосредственных результатов вклю­ чены не были. После проведения рандомизации контрольную группу составили 20 боль­ ных (ЛАЭ), основную - 20 (ТМЕ).

Группы были сопоставимы по полу, характеру выполненного оперативного вме­ шательства и распространенности первичной опухоли (табл. 2.3.9). В качестве оценки массы тела определялся индекс, который был рассчитан у всех пациентов до операции по формуле ИМТ=масса тела/рост2. Оценка показателей производилась как: менее 25 кг/м2 - желательная масса тела, 25-30 кг/м2 - избыточная масса тела, 30-35 кг/м2

-ожирение, более 35 кг/м2 - выраженное ожирение (табл. 2.3.10). Приведенные в табл. 2.3.10 данные свидетельствуют о возможности выполнения расширенной лимфодиссекции пациентам не только с избыточной массой тела, но и с ожирением.

Другим сдерживающим фактором к выполнению этого рода оперативного вмеша­ тельства является ожидаемая высокая интраоперационная кровопотеря и увеличение

Таблица 2.3.10

Распределение больных в зависимости от ИМТ

175

Глава 3

Место и роль расширенной аорто-подвздошно-тазовой линфаденэитоиии...

и подвздошно-поясппчпоп мышцей (латерально). Это позволяет производить выделе­ ние клетчатки из запирательного пространства сразу в области проекции проксималь­ ной трети запирательного нерва и бифуркации общей подвздошной артерии и вены. При этом существенно упрощается этап скелетизации наружных подвздошных сосу­ дов и удаления узлов с латеральной стенки запирательного пространства из-за обеспе­ чения достаточного визуального контроля и возможности подхода со всех сторон. Да­ лее производится удаление жировой ткани из проксимальной трети запирательного пространства с иссечением клетчатки из области проксимальной трети запирательно­ го нерва. После выполнения этого этапа наружные подвздошные сосуды отводятся в латеральном направлении. Тем самым обеспечивается доступ к средней и дистальной трети запирательного пространства.

Применение нового доступа обладает преимуществами паравезикального подхо­ да и дополнительно позволяет производить адекватное удаление клетчатки из области проксимальной трети запирательного нерва, позади наружных подвздошных сосудов и в области бифуркации общих подвздошных сосудов, снижая риск развития интраоперационного кровотечения и позволяя снизить длительность оперативного вмешатель­ ства (табл. 2.3.11). Хотя разницы в показателях между группами с использованием ANOVA-теста получено не было, имеется тенденция к уменьшению интраоперационной кровопотери при использовании разработанного доступа. Неврологические нару­ шения, связанные с ятрогенной интраоперационной травматизацией нервных стволов (седалищного и запирательного), не были выявлены ни у одного больного.

Наиболее отчетливо преимущества данного оперативного доступа проявляются при выполнении повторных оперативных вмешательств по поводу рецидива рака пря­ мой кишки в лимфатических узлах области запирательного пространства. В связи со слабыми диагностическими возможностями и длительным бессимптомным течением рецидивы в данной области диагностируются при достаточно больших их размерах. При этом в опухолевый процесс вовлекаются внутренняя подвздошная артерия вплоть до уровня бифуркации и подвздошные вены. Наиболее выраженное кровотечение при удалении новообразований данной локализации возникает из дистальных ветвей внут­ ренней подвздошной вены, т.е. из каудальной трети запирательного пространства. Применение доступа по ходу подвздошных сосудов без фрагментации опухоли невоз­ можно в связи с отсутствием четкой анатомической верификации сосудов. Использо­ вание только паравезикального разреза сопряжено с высоким риском развития крово­ течения из наружной подвздошной артерии, так как нет четкой визуализации лате­ ральной границы опухолевого узла. Только применение паравезикального доступа с отведением наружной подвздошной артерии позволяет добиться радикализма опера­ ции при относительно небольшом риске интраоперационного кровотечения.

177

Глава 3

Место и роль расширенной аорто-подвздошно-тазовой лимфаденэктонии...

Таблица 23,14

Распределение метастатически пораженных лимфатических узлов в зависимости от их локализации

Полученные обнадеживающие результаты после сохранения вегетативной ин­ нервации органов полости малого таза свидетельствуют о необходимости широкого использования данной техники при выполнении расширенных оперативных вмеша­ тельств на органах малого таза. Однако малая выборка больных и недостаточная раз­ работка показаний к выполнению различных способов НСО побуждает нас к даль­ нейшему продолжению данного рода исследований.

Исследование удаленного препарата производилось с помощью метода хими­ ческого клиринга. Общее количество выявленных лимфатических узлов составило 639 в группе со стандартной и 1083 - в группе с расширенной ЛАЭ. В среднем обна­ руживали 31,95±9,78 (10-48) в группе со С-ЛАЭ и 51,15±20,55 (25-89) в группе с Р-ЛАЭ (t=4,362, p<0,001). Количество метастатически пораженных лимфатических узлов составило 56 (11,4%) в группе со С-ЛАЭ и 29 (2,7%) в группе с Р-ЛАЭ. Коли­ чество метастатически пораженных лимфатических узлов по латеральному направ­ лению составило 7/1083 (0,64%). Однако только на основании данных цифр нельзя оценивать целесообразность выполнения латеральной лимфодиссекции. Поражение лимфатического аппарата было выявлено у 10/20 (50%) больных в основной группе и такого же числа пациентов в контрольной группе. Распределение метастатически пораженных лимфатических узлов в зависимости от их локализации представлено в табл. 2.3.14.

У 3 пациентов из основной группы после проведения патоморфологического ис­ следования удаленного препарата в области запирательного пространства были вы­ явлены метастатически пораженные лимфатические узлы. Поражения апикальных лимфатических узлов по восходящему пути отмечено не было. В контрольной группе у одного больного был выявлен метастаз в лимфатический узел из области отхождения нижней брыжеечной артерии от аорты. Всем пациентам, у которых не было мик­ роскопически выявлено поражение апикальных лимфатических узлов, проводилось их иммуногистохимическое исследование. После проведения исследования дополнительно

179