Учебник ПВМ - 2013

расслабление мышц. Больной должен быть раздет по пояса, голени и стопы освобождены от одежды.

2. Наложение электродов: пластинчатые электроды с помощью резиновых лент накладываются на внутреннюю поверхность нижней трети предплечий и голеней, резиновые груши-присоски – на поверхность грудной клетки. Для уменьшения наводных токов необходимо обеспечить плотный контакт электродов с кожей:

предварительно обезжирить кожу спиртом в местах наложения электродов;

при значительном оволосении – смочить контактные места мыльным раствором;

под электроды положить марлевые прокладки, смоченные 10 % раствором хлорида натрия или смазать электроды специальной токопроводящей пастой.

3. Подключение электродов к электрокардиографу проводится в соответствии с маркировкой входных проводов:

–правая рука – красный,

–левая рука – желтый,

–левая нога – зеленый,

–правая нога – черный (заземление),

–грудной электрод – белый.

С помощью шестиканального электрокардиографа ЭКГ регистрируют одновременно в 6 грудных отведениях, используя следующую маркировку проводов:

V1 – красная;V2 – желтая;

V3 – зеленая;V4 – коричневая;

V5 – черная; – синяя или фиолетовая.

4.Калибровка напряжения и установка скорости лентопротяжного механизма для стандартизации усиления сигнала. Переключатель отведений устанавливают в положение "0". С помощью кнопки "1 mV" на вход подают напряжение в 1 мВ и регулируют отклонение регистрирующей системы на 10 мм; то есть напряжение в 1 мВ должно вызывать регистрацию сигнала амплитудой 10 мм. Обычная скорость движения ленты 50 или 25 мм/с.

5.Запись ЭКГ. Сначала регистрируют ЭКГ в стандартных отведениях (І,

ІІІ, ІІІ), затем усиленных отведениях от конечностей (aVR, aVL, aVF) и груд-

ных отведениях (V1-V6) (рис. 3.43). В каждом отведении регистрируется не менее 4 сердечных циклов (при скорости 50 мм/с). Для диагностики нарушений ритма используют меньшую скорость (25 мм/с) с целью более длительной записи ЭКГ.

6.Оформление ЭКГ. Сразу по окончании регистрации на миллиметровой ленте записывают фамилию, имя, отчество и возраст пациента, указывают время и дату исследования, номер истории болезни (амбулаторной карты), подписывают ЭКГ-отведения.

311

Рис. 3.43. Нормальная ЭКГ в 12 отведениях

План анализа электрокардиограммы

І. Ритм сердечной деятельности (регулярность сердечных сокращений). ІІ. Источник возбуждения (определение водителя ритма).

ІІІ. Вольтаж ЭКГ.

ІV. Частота сердечных сокращений (ЧСС).

V. Определение электрической оси сердца (ЭОС) и ее повороты. VІ. Анализ зубцов и интервалов (табл. 3.52):

1)зубец P (амплитуда, длительность, полярность, форма);

2)интервал P-Q (длительность от начала зубца P до начала зубца Q);

3)зубец Q (длительность, амплитуда в соотношении с зубцом R);

4)зубец R (амплитуда, расщепление);

5)зубец S (амплитуда, длительность, форма);

6)комплекс QRS (амплитуда, длительность, форма, время внутреннего отклонения в отведениях V1 и V6);

7)сегмент S-T (отклонение от изолинии, форма и величина смещения, длительность);

8)зубец T (амплитуда, длительность, полярность, форма);

9)интервал P-T (длительность);

10)зубец U (амплитуда, длительность).

VІІ. ЭКГ-заключение:

1.Регулярность ритма (правильный, неправильный).

2.Источник водителя ритма (синусовый, несинусовый).

3.Вольтаж (сохранен, снижен, высокий).

4.Частота сердечных сокращений (ЧСС).

5.Определение положения ЭОС.

6.Наличие одного из ЭКГ-синдромов: а) нарушение ритма (указать вид);

б) нарушение проводимости (указать вид); в) гипертрофия миокарда предсердий или желудочков, явления перегрузки;

г) повреждение миокарда (ишемия, повреждение, некроз, рубец).

Примеры:

1.Ритм правильный, синусовый. Вольтаж высокий (>20 мм). ЧСС = 74 в

минуту. ЭОС отклонена резко влево (угол = -30°). Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка с явлениями систолической перегрузки.

312

2. Ритм неправильный, синусовый. Вольтаж снижен (<5 мм). ЧСС = 82 в минуту. ЭОС отклонена влево (угол = -15°). Единичная правожелудочковая экстрасистолия, рубцовые изменения в области задней стенки левого желудочка с замедлением внутрижелудочковой проводимости по левой ножке пучка Гиса.

Методика анализа ЭКГ

І. Анализ сердечного ритма оценивается путем сравнения длительности сердечных циклов (расстояние между вершинами зубцов R-R).

Правильный (регулярный) – ритм, при котором интервалы R-R равны между собой, а разброс не превышает 10 %.

Неправильный (нерегулярный) – ритм, при котором разница длительности интервалов R-R превышает 10 %.

ІІ. Определение источника водителя ритма проводится на основании оценки хода возбуждения по предсердиям и желудочкам.

Критерии синусового ритма:

–наличие во ІІ отведении положительных зубцов P одинаковых по амплитуде, длительности, полярности и форме, что предшествуют каждому комплексу QRS;

–постоянная форма зубца P в пределах одного и того же отведения.

При отсутствии перечисленных выше признаков диагностируется несинусовый ритм: а) предсердный, б) узловой, в) желудочковый, г) ритм волокон Пуркинъе и другие.

ІІІ. Вольтаж (В) определяется по сумме абсолютных величин комплекса QRS (зубца R и наибольшего отрицательного зубца Q или S) в каждом из стандартных отведений и вычисляется по формуле:

где: А – абсолютная величина амплитуды комплекса QRS, в мм Вольтаж <5 мм расценивается как низкий, >20 мм – как высокий.

ІV. ЧСС определяется по формуле

где: 60 – число секунд в минуте, R-R – длительность сердечного цикла R- R (с);

Внорме ЧСС = 60-90 ударов в минуту.

V. Определение положения ЭОС.

313

Электрическая ось сердца (ЭОС) – это результирующий вектор электродвижущей силы сердца (ЭДС) за один сердечный цикл.

1. Поворот сердца вокруг переднезадней оси во фронтальной плоскости называется отклонением сердца влево или вправо. Существуют два способа определения ЭОС: визуальный и с помощью угла .

Визуальный способ – определения ЭОС по соотношению зубцов R и S или по форме комплекса QRS в стандартных и усиленных отведениях (рис.

3.44).

Способ определения ЭОС по углу и таблицам Письменного. Угол – это угол между ЭОС и І отведением (рис. 3.45).

Рис. 3.44. Положение электрической оси сердца (визуальный способ оп-

ределения):

1 – отклонение ЭОС вправо (RІІІ >RІІ >RІ или RІІІ/SІ); 2 – вертикальная ЭОС (RІІ = RІІІ >RІ); 3 – нормальное положение ЭОС (RІІ >RІ >RІІІ); 4 – отклонение ЭОС влево, позиционное (RІ >RІІ >RІІІ или RІ/SІІІ, RІІ >RІ >RІІІвд); 5 – отклонение ЭОС влево, истинное (RІ>RІІ >RІІІ или RІ/SІІІ, RІ/SІІІвд).

Рис. 3.45. Положение электрической оси сердца (с использованием ):

=от 0 ° до +40° – горизонтальная ось;

=от +40° до +70° – нормальная ось;

=от +70° до +90° – вертикальная ось;

=от 0° до -30° – отклонение влево;

=от -30° и более – резкое отклонение влево;

=от +90° до +120 ° – отклонение вправо;

=от +120° и больше – резкое отклонение вправо.

2.Поворотом сердца вокруг продольной оси в горизонтальной плоскости называется поворот ЭОС по часовой стрелке или против часовой стрелки.

314

Определяется по форме комплекса QRS в грудных отведениях V1, V6 и положению переходной зоны (ПЗ) (рис.3.46).

При повороте сердца по часовой стрелке в отведениях V6 и І желудоч-

ковый комплекс приобретает форму RS, а переходная зона (R=S) смещается влево в отведениях V4-V5 (рис. 3.46, б).

При повороте сердца против часовой стрелки в отведениях V6 и І стан-

дартном отведении желудочковый комплекс приобретает форму qR, а переходная зона (R = S) смещается вправо в отведениях V2 (рис.3.46, в).

Рис. 3.46. Поворот сердца вокруг продольной оси:

а – нормальное положение сердца; б – поворот сердца по часовой стрелке (а- тип); в – поворот сердца против часовой стрелки (S-тип).

3. Поворотом сердца вокруг поперечной оси в сагитальной плоскости на-

зывается поворот сердца верхушкой вперед или верхушкой назад. Определяется по конфигурации комплекса QRS в стандартных отведениях (рис. 3.47.).

При повороте сердца верхушкой вперед в комплексах QRS стандартных отведений присутствует зубец Q. Соотношение зубцов RІ >RІІ >RІІІ, QІ >QІІ >

QІІІ (рис. 3.47, б)

При повороте сердца верхушкой назад в комплексах QRS стандартных отведений присутствует зубец S. Соотношение зубцов RІ <RІІ <RІІІ, SІ >SІІ

>SІІІ (рис. 3.47, в).

Рис. 3.47. Поворот сердца вокруг поперечной оси: а – нормальное положе-

ние сердца; б – поворот сердца верхушкой вперед; в – поворот сердца верхушкой назад.

VІ. Анализ зубцов и интервалов. Анализ зубцов измеряется в миллиметрах (мм) от изолинии к их верхушке; длительность зубцов и интервалов в секундах (сек).

АЛГОРИТМ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

I. Ритм

315

Правильный ритм: R-R = R-R ( 10 %). Неправильный ритм: R-R R-R (> 10 %).

1.Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий).

2.Экстрасистолия.

3.Трепетание предсердий неправильной формы.

4.Атриовентрикулярные блокады ІІ степени.

5.Синоаурикулярная блокада.

6.Мерцание (фибрилляция) желудочков.

7.Выскальзывающие ритмы.

8.Парасистолия.

9.Синусовая (дыхательная) аритмия.

10.Синдром тахи-, брадикардии.

II. Водитель ритма

Синусовый: зубец р – постоянной формы, амплитуды, длительности, полярности, располагается перед каждым комплексом qrs.

Несинусовый:

1.Предсердечный.

2.Узловой.

3.Идиовентрикулярный.

4.Атриовентрикулярная диссоциация.

5.Миграция водителя ритма.

6.Искусственный водитель ритма

III. Вольтаж

Высокий: 15-20мм (в грудных отведениях > 25мм).

1.Гипертрофия миокарда желудочков.

2.Блокада ножек предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса).

3.Блокада ветвей ножек предсердно-желудочкового пучка (пучка Ги-

са).

4. Искусственный водитель ритма.

Низкий: 5мм (в грудных отведениях 10мм).

1.Острый инфаркт миокарда.

2.Миокардит (диффузионное изменение миокарда).

3.Кардиосклероз.

4.Экссудативный перикардит.

5.Интоксикации.

IV. Частота сердечных сокращений (ЧСС)

316

Тахикардия: (ЧСС 90 ударов в минуту).

1.Синусовая тахикардия.

2.Непароксизмальная тахикардия.

3.Пароксизмальная тахикардия.

4.Трепетание предсердий (тахисистолическая форма).

5.Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) (тахисистолическая форма).

6.Трепетание желудочков.

7.Синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта.

8.Синдром Кларка-Леви-Критеску.

9.Фибрилляция желудочков.

Брадикардия: (ЧСС 60 ударов в минуту).

1.Синусовая брадикардия.

2.Полная атриовентрикулярная блокада.

3.Мерцательная аритмия – (фибрилляция предсердий) брадисистолическая форма.

4.Синоаурикулярная блокада.

5.Синдром Фредерика.

6.Идиовентрикулярный ритм.

V. Электрическая ось сердца

Нормальное положение ЭОС - угол = +300 +700 ; RI> RП> RШ; RП = RI

+ RШ

Поворот ЭОС вокруг передне-задней оси во фронтальной плоскости

О т к л о н е н и е ЭОС в л е в о (RI >RП >RШ; RI/SШ)

Истинное отклонение ЭОС:

а) гипертрофия левого желудочка б) блокада левой ножки пучка Гиса

в) блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса г) искусственный водитель ритма (ИВР)

д) идиовентрикулярный ритм.

Позиционное отклонение ЭОС влево обусловлено высоким стоянием диафрагмы:

а) физиологическое – гиперстенический тип телосложения, беременность; б) патологическое - асцит, метеоризм, массивная опухоль брюшной

полости, кишечная непроходимость, ателектаз левого легкого.

О т к л о н е н и е ЭОС в п р а в о (RШ>RП>RI; RШ/SI) Физиологическое: а) дети

б) астенический тип телосложения. Патологическое: а) гипертрофия правого желудочка

б) блокада правой ножки пучка Гиса в) блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса г) искусственный водитель ритма д) идиовентрикулярный ритм.

Поворот ЭОС вокруг продольной оси в горизонтальной плоскости

317

Норма qRSv6 + ПЗv3

Поворот п о ч а с о в о й с т р е л к е RSv6 + ПЗv4-5:

– гипертрофия правого желудочка.

Поворот п р о т и в ч а с о в о й с т р е л к и QRv6 + ПЗv2:

– гипертрофия левого желудочка.

Поворот ЭОС вокруг поперечной оси в саггитальной плоскости

Норма RI >RП >RШ; SП >SI >SШ

В е р х у ш к о й в п е р е д Q-тип: QI >QП >QШ а) гипертрофия левого желудочка

б) эмфизема легких

В е р х у ш к о й к з а д и S-тип: SI >SП >SШ а) гипертрофия правого желудочка

б) ателектаз легких в) эмфизема легких

VI. Анализ зубцов и интервалов

Зубец Р: 1-2 мм, 0,08-0,1 сек, положительный; за исключением отведений aVR, V1, где зубец Р отрицательный.

Варианты изменения зубца Р

318

Интервал P-Q (P-R) 0,16-0,18 сек (сегмент PQ – 0,04-0,08 сек)

Возможные варианты изменения интервала P-Q

319