V_N_Fokin_Polny_kurs_massazha

ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Однако «замыкания» для надежного выполнения специфической манипуляции недостаточно, необходимо еще выбрать правильные контакты и захваты. Контактом называется костная структура, на которую мануальный терапевт прямо переносит свое усилие в ходе выполнения приема.

На руке можно выделить четыре основных контактных пункта, среди которых: радиальный край указательного пальца, подушечка большого пальца, тенар, область между тенаром и гипотенаром (Вернер Аспер, 1952).

Мануальный терапевт устанавливает выбранный контакт на костную структуру пациента (остистый отросток, поперечный отросток, дуга позвонка, угол ребра и пр.), оказывая давление в определенном направлении, в том же направлении нужно достичь состояния «преднапряжения» и провести манипуляционный толчок.

Приступая к проведению тех или иных мануальных приемов, врач должен позаботиться об удобном положении пациента, не затрудняющем его дыхания. При проведении любого приема необходимо чутко прислушиваться не только к субъективным ощущениям пациента, но и к реакции его организма. Именно в умении «слушать» тело и заключается секрет, почему у одних врачей есть отличные результаты, а у других — нет, хотя они используют одну и ту же технику.

Тактика мануальных воздействий предусматривает их проведение не только в местах актуальной болезненности, но и в «ключевых зонах». Это связано с тем, что двигательные сегменты «ключевых зон» вследствие своего noj ложения испытывают повышенные нагрузки, а это, в свою очередь, приводит к появлению в них «немых функциональных блокад».

Разные авторы предлагают разные рекомендации по количеству и частоте сеансов мануальной терапии на один курс лечения. С. В. Кругляков (1997) при использовании всей палитры мануального воздействия (применения мобилизации) предлагает проводить два сеанса мануальной терапии в неделю (в тяжелых случаях — три), избегая целенаправленной манипуляции на одном и том же сегменте в течение 1—2 недель. После чего предлагает проверить состояние этого сегмента и устранить резидуальные (остаточные) явления блокады. Всего на курс лечения он отводит от 5 до 7—10 сеансов. И соглашается с теми специалистами, которые выступают против частых манипуляций, но за длительное лечение. Если после 3—5 сеансов

354

ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

мануальной терапии в состоянии больного не удается заметить положительных перемен, то дальнейшее проведение мануальной терапии нецелесообразно.

Исследование шейного отдела позвоночника (предложенное А. А. Барвинченко, 1992)

На шейном отделе позвоночника вначале проводится исследование активных движений для ориентировочного установления объема движений в необходимых направлениях. Затем в этих же направлениях изучаются движения через сопротивление в изометрическом режиме для установления степени заинтересованности мышц. Пассивные движения в позвоночно двигательных сегментах при максимально возможном выключении мышц из акта движения являются окончательным компонентом диагностики.

Исследование сидя выполняется при положении рук, свободно опущенных на колени, врач при этом фиксирует своими руками надплечья пациента для исключения возможности движений в плечевом поясе. Больной проводит активные движения

внаправлении наклона кпереди (рис. 386), кзади (рис. 387), вбок (рис. 388). Вращательные движения в обе стороны проводятся больным

вположении наклона голо-

355

ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

сивными движениями пальпируя межостистые промежутки одной рукой, второй прово-

дит пассивные наклоны головы кпереди и кзади, определяя степень подвижности в позвоночно двигательных сегмен

356

ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

тах (рис. 393, 394). Одновременно с наклонами кзади целесообразно установить топику 7 го шейного позвонка. Как известно, этот позвонок чаще всего является наиболее выступающим в шейном регионе. Однако в некоторых случаях таковым бывает 6 й позвонок. Для уточнения этого необходимо одновременно с пальпацией выступающего остистого отростка произвести пассивный наклон головы кзади. Если пальпируемый отросток уходит из под пальца кпереди, то это свидетельствует о том, что исследуется 6 й шейный позвонок. Если позвонок имеет минимальную подвижность — значит пальпируется 7 й.

При определении функциональных блокад между 1 м и 2 м позвонками, врач пальцем пальпирует остистый отросток 2 го позвонка, который находится под затылочным бугром. Другой рукой проводится пассивное вращение головы на 20—25° в обе стороны. Отсутствие движения ос-

357

ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

нудительно вращая 2 й позвонок при боковом наклоне головы. Для этого врач пальцем фиксирует остистый отросток С2, одновременно производя пассивный наклон головы

ние в этой позиции составляет примерно 45°.

При наклоне головы кзади более четко выявляется ограничение вращения в нижележащих позвоночно двигатель ных сегментах. При этом с увеличением наклона головы кзади исследуются сегменты, расположенные более каудально (рис. 398). Из среднего положения головы проводится ориентировочное исследование вращательных движений в шейных позвоночно двигательных сегментах (рис. 399). Объем движений в этой позиции в среднем равняется 90°.

Исследование подвижности атланта относительно затылочной кости проводится при максимальном вращательном движении головой. Для этого врач, стоя сзади больного, прижимает его голову к себе и несколько усиливает вра

358

ГПАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

ствие ограничения движения в соответствующем направлении (рис. 401). Таким способом последовательно определяется подвижность в верхнегрудных сегментах.

359

ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Для исследования пассивных боковых наклонов в положении больного сидя врач, стоя сзади больного, рукой,

2 го пальца другой руки врач упирается в боковую поверхность шеи в месте проекции межпоперечных промежутков и создает этим точку опоры, через которую происходит сгибание (рис. 402).

Наличие грыжевого выпячивания определяется с помощью нагрузки, создаваемой по оси позвоночного столба, которая приводит к возникновению или усилению болевого синдрома. Для выполнения приема больного усаживают на кушетку, голова и шея его находятся в среднефизиологичес ком положении. Врач, стоя сзади, оказывает давление по вертикальной оси позвоночника руками, сцепленными в «замок» и положенными на голову пациента (рис. 403). В то же время легкая тракция шеи, которая может быть выполнена в положении больного сидя или лежа, приводящая к ослаблению боли, также свидетельствует о наличии дис корадикулярного или дисколигаментарного конфликта.

Для исследования подвижности в отдельных позвоночно двигательных сегментах в положении больного сидя врач одной рукой прижимает голову пациента к своему туловищу. При исследовании среднешейного региона подбородок пациента располагается в локтевой ямке врача (рис. 404), а при исследовании нижнешейного региона в локтевой ямке помещается лоб пациента (рис. 405). Пальцами этой же руки фиксируется остистый отросток верхнего позвонка изучаемого сегмента (рис. 406). Вилкой, образованной 1 м и 2 м пальцами другой руки, врач охватывает

360

ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

дужку нижнего позвонка этого же сегмента (рис. 407). Для выполнения приема врач, совершив небольшую тракцию для исключения нагрузки от веса головы, производит пассивные смещения в позвоночно двигательном сегменте в дорсовентральном

илатеро латеральном нап-

движений в положении лежа имеет преимущество в связи с тем, что здесь шейные сегменты освобождаются от мышечного влияния. Изучение боковых наклонов в этой позиции связано прежде всего с сегментом CI—C2, однако данный прием удобен и для исследования нижележащих сегментов. При изучении сегмента CI—C2 голова пациен

361

ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

другие сегменты. При необходимости исследования боковых наклонов в более каудальных сегментах пальцы врача последовательно смещаются каудально, упираясь в межпоперечные промежутки изучаемого сегмента, и голова наклоняется в эту сторону (рис. 410).

Для определения боковых наклонов между СО—С1 голова максимально отводится в сторону и лежит на ладони врача, средний палец этой руки пальпирует промежуток между поперечным отростком атланта и затылочной костью. Вторая рука врача лежит сверху, на боковой поверхности головы больного. Делая синхронные вращательные движения, ось которых проходит через кончик носа, определяют подвижность между пальпируемыми структурами (рис. 411).

362

ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

При изучении подвижности в сегменте С0—С1 в сагиттальной плоскости (кивки вперед и назад) рука врача, подведенная под голову снизу, «вилкой» из 1 го и 2 го пальцев охватывает дужку 1 го позвонка и фиксирует его поперечные отростки. При создании пассивного кивка вперед голова немного наклонена вперед и другой рукой, упирающейся в лоб или подбородок пациента, производится небольшой толчок в каудальном направлении (рис. 412). При создании пассивного кивка кзади положение рук такое же, но перед выполнением приема голова наклонена несколько назад и толчок выполняется в краниальном направлении (рис. 413).

Тракционные приемы, выполняемые на шейном отделе позвоночника (предложенные С. В. Крутиковым, 1997)

Шейный отдел позвоночника, являющийся наиболее подвижным и доступным отделом, имеет некоторые особенности с точки зрения подхода к лечебным воздействиям на нем. Характерные особенности верхнешейного отдела, его анатомических образований, своеобразие биодинамики определяют оригинальность техники манипуляционных приемов. Нижнешейный отдел, имеющий непосредственную анатомическую и функциональную связь с верхнегрудным, определяет необходимость воздействия на эти регионы с Учетом этих особенностей. Высокая подвижность и свободный доступ к различным поверхностям шейных позвоноч но двигательных сегментов (сзади, сбоку и даже спереди) позволили разработать значительное количество разнообразных лечебных приемов, используемых разными школа Ми (Р. Мэнь, К. Левит, А. Стоддарт, А. Ситель и др.).

363