V_N_Fokin_Polny_kurs_massazha

ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

распределения статико динамических нагрузок в разных двигательных сегментах позвоночного столба болезненные явления в позвоночнике могут продолжаться годами и даже десятилетиями, иногда в легкой степени, а иногда и с периодами полного отсутствия болей. Цена же компенсирующих усилий — перегрузка или аномальная нагрузка компенсирующих участков.

Мы знаем, что при развитии функциональных блокад или повышенной подвижности в каких то двигательных сегментах позвоночник как целостный орган для поддержания своей стабильности и восстановления функции может включать компенсаторные механизмы в виде функциональных блокад на других уровнях, прежде всего на так называемых ключевых зонах: шейно затылочном, шейно грудном, пояснично грудном и пояснично крестцовом переходах.

При блокировании же ключевых регионов позвоночника их функции невозможно перенести на соседние области. Поэтому они претерпевают изменения и становятся патологическими. В шейном отделе позвоночника наиболее часто возникает остеохондроз в его нижнем отделе. Причина, очевидно, заключается в том, что при блокировании ротации атланта относительно позвонка С2 остальная часть шейного отдела должна компенсировать эту ротацию, а она к этому мало приспособлена, что и ведет к ее функциональной перегрузке.

Функция и трофика тесно связаны друг с другом. При длительной обездвиженности у них появляется не только диффузная атрофия мышц, но и усиленная декальцинация костей.

Сначала в соседнем с блокированным позвонком сегменте возникает компенсаторная гипермобильность, а затем там возникают остеофиты — отражение тканевой реакции на повышенное механическое раздражение. Остеофиты расширяют опорную поверхность тела позвонка и этим стабилизируют позвоночник там, где он расшатан из за компенсирующей гипермобильности.

Сами по себе дегенеративные изменения независимо от их связи с функциональными нарушениями еще не означают клинического заболевания. Однако они увеличивают предрасположенность позвоночника к дополнительному повреждению. На почве остеохондрозных изменений легче происходят дальнейшие нарушения функций (блокирование) и, наконец, декомпенсация, потому что измененный позво

344

ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

ночник менее приспособлен к компенсаторным процессам, чем интактный. Поэтому последствия травмы тем тяжелее, чем больше уже имеющиеся регенеративные изменения.

Таким образом, сами дегенеративные изменения, являясь следствием нарушенной функции, в то же время служат фактором, способствующим дальнейшему функциональному нарушению. Следующее возможное осложнение дегенеративных изменений — грыжа межпозвоночного диска. Грыжа диска может протекать клинически латентно. Возникновение функциональных нарушений в большинстве случаев острого блокирования клинически часто проявляется в виде корешкового синдрома.

Нарушение функции межпозвоночных дисков при их уплощении обычно сопровождается сдвигом замыкательных пластинок и последующими реактивными изменениями в них. Кроме того, слабость фиброзного кольца межпозвоночного диска может приводить к сдвигу передней или задней части тела позвонка с последующей деформацией межпозвоночного отверстия. Изменения в задней части позвоночника могут влиять на межпозвоночные диски и задние продольные связки, что и происходит при спондилезе и спондилолистезе.

ВЕРТЕБРОГЕННАЯ БОЛЬ

В настоящее время нет единой теории возникновения боли в позвоночнике. Не имеется однозначного соответствия между болевой точкой в позвоночнике и характером иррадиирующих болей. При сжатии или вытягивании поврежденных нервных корешков возникают не только корешковые боли, но и боли из очень чувствительных межпозвоночных связок и соединений. Это относится и к движениям, при которых поднимается венозное давление в позвоночнике: кашель, чиханье с увеличением брюшного давления с последующим распространением на межпозвоночные вены; вращение таза, сгибание или разгибание в поясничном отделе позвоночника с последующим сокращением поверхностных и глубоких мышц живота и др.

Раньше боли связывали с воспалительными процессами и в большинстве случаев определяли их как ревматические. Эта точка зрения себя не оправдала, и причиной боли стали считать дегенеративные процессы. Однако и это мнение малодоказательно.

345

ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Существенными теоретическими познаниями мы обязаны мануальной терапии (Левит, Захсе, Янда, 1993).

Если удается восстановить функцию сустава, то часто боль исчезает мгновенно, а вместе с ней и рефлекторные изменения. Кроме торможения движения (блокирование), боль могут вызывать и другие функциональные нарушения: неправильная статическая осанка, неадекватная нагрузка, работа в вынужденном положении, причем интенсивная боль может вынуждать изменение осанки. Общая причина боли этого типа — механическое раздражение (давление, напряжение и др.), сила которого должна быть достаточной, чтобы боль стала ощутимой.

Клинический опыт свидетельствует о том, что напряжение тесно связано с болью. Непосредственно после каждого удачного снятия блокады, удачной анестезии или иглоукалывания возникает гипотония мышц и соседних тканей.

Мгновенно после достаточного расслабления устраняется не только спазм мышцы, но и болезненность в месте ее прикрепления («миотендиноз», «максимальная точка» и т. д.). Напряжение, то есть угроза повреждения вследствие перегрузки, является ноцицептивным раздражением. Биологическая роль ноцицептивного раздражения в наиболее общем смысле (если не исключительно) — предостерегающий сигнал нарушения функции.

Каждое злоупотребление дает о себе знать проявлением боли. Этим объясняется частота боли, исходящей из двигательной системы, особенно от позвоночника. Если боль обусловлена не нарушением функции, а морфологическими изменениями, то она может не выполнять своей биологической роли в «ноцисенсорной системе».

Здесь также очевидно тесное слияние психических и соматических факторов: боль — это и психическое переживание, и соматический феномен. Двигательная система находится под контролем психики и отражает психические процессы. Напряжение, неразрывно связанное с ощущением боли,— психический и одновременно мышечный феномен. То же относится и к процессу расслабления: невозможно психически расслабиться без мышечного расслабления. Необходимо разобраться в том, что относится к психическим, а что к соматическим явлениям, и иметь это в виду при общении с пациентами, страдающими от боли в двигательном аппарате.

Каждое ноцицептивное раздражение регулярно вызывает рефлекторные изменения, которые объективно можно уста

346

ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

новить и каждое из которых соответствует блокированию определенного двигательного сегмента. Их можно установить и в тех случаях, когда ноцицептивное раздражение ниже болевого порога, то есть когда боль не ощущается.

С физиологической точки зрения боль вызывает раздражение не нервных волокон, а рецепторов. Их много в капсуле сустава, они являются адекватными органами приема раздражения. А при раздражении болевых рецепторов часто обсуждается «иррадиация боли» или «отраженная боль». Когда, например, боль иррадиирует от раздраженного маленького позвоночного сустава в конечность, мы чаще говорим об иррадиации боли. В тех случаях, когда боль, возникшая в сердце, ощущается в руке, мы говорим об отраженной боли. Это следует подчеркнуть, потому что основа физиологии боли не представляет существенной разницы: в обоих случаях раздражены болевые рецепторы.

Итак, нарушение функции в самом широком смысле (от блокирования и гипермобильности до аномальной статической нагрузки) означает ноцицептивное раздражение

иведет к рефлекторным изменениям в соответствующем сегменте. При достаточной интенсивности этих изменений

и(или) достаточно низком болевом пороге ноцицептивное раздражение осознанно воспринимается и ощущается как боль. Если в отдельных случаях причину болевого синдрома мы подозреваем в двигательном аппарате, то после исключения грубых патологических изменений (воспаления, опухоль, остеопороз и т. д.) не должны успокаиваться до тех пор, пока не будут выяснены причины нарушения функций.

Особое место занимает собственно корешковая боль. Механическую компрессию спинального корешка можно наблюдать несомненно. Однако сама по себе компрессия нерва не вызывает боли, а приводит к анастезии и парезу. В связи с этим нужно предполагать наряду с давлением еще и другого рода раздражение корешка — межпозвоночным диском или в межпозвонковом отверстии. Следует думать, что в патологический процесс вовлекаются не только нервные волокна, но одновременно и оболочки нерва, твердая мозговая оболочка и другие чувствительные структуры. Таким образом, рефлекторные процессы и здесь играют значительную роль.

Исследования доказали, что толщина спинального корешка сильно варьирует, а нередко корешок может даже отсутствовать. Размер волокон отдельных корешков значи

347

ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

тельно колеблется, особенно при аномалии позвоночника. Так, в одном случае может быть толще корешок L5, в другом — корешок S1. При этом возникает различие сторон (боковая асимметрия). Тогда становится понятным, почему при корешковом синдроме после рассечения корешка иногда чувствительность снижается, иногда нет.

Было установленно, что область проекции вызванной боли очень непостоянна, особенно при аномалиях позвоночника. Случается, что боль при раздражении корешка L5 иррадиирует в мизинец ноги, а при раздражении S1 — в ее большой палец.

Другие исследования, напротив, показали, что боль в основном постоянна. Это объясняется раздражением при корешковой компрессии и других структур, обеспеченных рецепторами, в первую очередь оболочки спинного мозга (в которой проходят корешки). Это неизбежно вызывает типичную рефлекторную сегментарную псевдокорешковую симптоматику. Относящаяся к корешку боль держится точно в границах сегмента. Таким образом, даже при истинном корешковом синдроме смешиваются корешковые и псевдокорешковые явления.

ДИАГНОЗ СОСТОЯНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Структурный диагноз информирует о морфологии костных структур. Это содержание обычной, преимущественно морфологически ориентированной рентгенодиагностики, лежащей в основе наших знаний. Для мануальной терапии рентгенодиагностика имеет большое значение: она предупреждает возможные диагностические ошибки и указывает на наличие воспаления, опухоли, перелома, выявляет аномалии и морфологические изменения, влияющие на функцию позвоночника.

Статический функциональный диагноз (относительная диагностика) учитывает структурные нарушения, то есть на! рушение взаимного расположения позвонков: относительное смещение, ротацию, отклонение или перегибы. Этот вид диагностики может быть ценным только при условии точных знаний анатомии, специальной и безупречной съемки рентгенограмм.

Кинематический функциональный диагноз (функциональная диагностика) в узком смысле охватывает изучение движений позвоночника. Это относится к рентгенограммам

348

ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

в положении сгибания и разгибания, бокового наклона и изредка ротации. Только этот вид исследования дает точные сведения о функциональных нарушениях в двигательном сегменте, поэтому сравнительные рентгенограммы лучше делать до и после манипуляций, чтобы получить возможность оценить признаки устранения блокирования.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЩЕЙ ОСАНКИ

Исследование начинают с подробного осмотра пациента — сзади, сбоку, спереди, причем взгляд должен следовать от ног к голове. При этом регистрируются все отклонения каждого участка: положение и форма стоп, голеней, уровень ягодичной линии, ход анальной складки, положение бедер и таза; особое внимание обращается на оба треугольника талии, которые образуются линиями рук, бедер и талией. Боковая асимметрия обоих треугольников, особенно выдающееся кнаружи бедро, так же важна, как отклонения в сторону от базисного отвеса.

Отвес должен провисать в середине между пятками, он дает возможность наблюдать отклонение анальной складки, отдельных участков позвоночника и головы от вертикали. Можно наблюдать также грубые сколиотические деформации, уровень обоих плеч, положение и уровень расположения лопаток, выпуклость плеч (гипертонус) и установку головы. Хотя линия остистых отростков из за ско лиотической ротации, несмотря на наличие сколиоза, часто не отклоняется от срединной линии при наклоне пациента вперед, можно получить первоначальное представление о ротации всего туловища и распознать при этом небольшой сколиоз, точнее сколиозирование.

Нельзя забывать об асимметрии мышц и их трофике: можно отличать ногу, меньше нагруженную, несколько более тонкую в голени и бедре, от более массивной в икроножной мышце опорной ноги. Фиксация лопаток может быть асимметричной. Тогда на стороне более высокого плеча лопатка может напоминать крыловидную. Асимметрия может быть и на верхних конечностях, и в области лица, в том числе на уровне глазных впадин. На брюшной стенке пупок может быть несколько отклонен в сторону более сильных мышц — боковое втяжение говорит об укорочении одного из пучков мышц живота. Верхний контур плечевого пояса, соответствующий верхней части

349

ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

трапециевидной мышцы, кверху слегка вогнут, его выпуклая форма указывает на гипертонус этой мышцы.

Наблюдение сбоку начинается тоже со стоп, продвигаясь к коленям и затем к изгибу спины. В норме этот отвес проходит от наружного слухового прохода через позвонки С7—L5 вплотную за тазобедренным суставом. Типична «вялая» осанка, при которой почти весь поясничный отдел позвоночника выдается далеко вперед относительно отвеса. Наблюдается, увеличен ли живот из за ожирения — втянутый пупок или, наоборот, из за мышечной слабости или нарушения мышечной регуляции пупок расположен над поверхностью живота.

Укороченное расстояние между нижними ребрами и тазом в сочетании с гиперлордозом поясничного отдела позвоночника говорит о расслаблении ягодичных мышц или об укорочении подвздошно поясничной мышцы. Длинный изгиб гиперлордоза с вершиной на уровне пупка указывает на расслабление мышц живота и (или) напряжения поясничного отдела разгибателя спины.

Далее оценивается привязка грудного отдела позвоночника и положение плеч, шеи и головы. Особое значение имеет вентральное расположение плеч и шеи с гиперлордозом верхнешейного отдела позвоночника. Сбоку наблюдается дыхание в покое, соотношение торакального и абдоминального дыхания и положение грудной клетки.

В положении сидя наблюдается, насколько уплощен поясничный лордоз, не возник ли уже поясничный кифоз, сидит ли пациент симметрично на обоих ягодицах или качается из стороны в сторону.

ОСНОВНЫЕ УСЛОВИЯ, ВЫПОЛНЯЕМЫЕ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРИЕМОВ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Приступая к проведению мануальной терапии, специалист начинает с воздействия на мягкие ткани, чаще — с выполнения приемов массажа.

Выполнять их следует с темпом и усилием, учитывая состояние мышечной структуры (гипер или гипотонус) и состояния больного в целом, но в любом случае без причинения боли и дискомфорта. Основная цель применения массажа состоит в том, чтобы расслабить спазмирован ные, болезненные мышцы, окружающие двигательный сегмент. Релаксация мускулатуры создает хорошие условия

350

ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

для проведения дальнейшего воздействия. Поэтому приемы массажа и предшествуют проведению мобилизации и манипуляции. Необходимо постоянно прислушиваться к ощущениям больного, чтобы не вызвать усиления мышечного спазма, ухудшения общего состояния. Кроме того, не следует забывать, что массаж представляет собой первоначальный физический контакт с больным и оттого, насколько врач сумеет передать в своих первых прикосновениях к его телу стремление облегчить страдания больного, часто зависит весь исход лечения. Грубое, болезненное прикосновение автоматически вызывает у пациента ответную защитную реакцию в виде напряжения мышц и подсознательного недоверия, преодолеть которое потом очень сложно.

Ударные приемы, даже применяемые целенаправленно, трудно контролируются при воздействии на один сегмент, поэтому лучше их не применять.

Необходимо учесть и то, что приемы массажа, способствующие усиленному кровенаполнению мягких тканей, не применяются. Не применяются они еще и потому, что усиленный приток крови к обрабатываемой области вызывает набухание и отек тканей, окружающих нервный ствол, с его дополнительным сдавливанием.

При проведении мануальной терапии необходимо растянуть мышцу, устранить спазмы и болевой синдром — все это позволяет сделать нейромышечная терапия. Постизометрическая релаксация мышц (один из видов нейромышечной терапии) предполагает следующие принципы ее проведения при мануальной терапии (Е. Рыхликова):

1. Постизометрическая релаксация возникает после изометрического сокращения мышцы. Это означает, что мышца, которую необходимо расслабить, должна предварительно сократиться при искусственном приложении к ней сопротивления.

2.Это сопротивление не должно быть значительным. Чаще от мануального терапевта требуется почти минимальное усилие.

Сопротивление всегда создается вдоль оси движения. Для создания такого сопротивления мануальный терапевт обычно использует ладонную поверхность одной своей руки, а другая рука стабилизирует тело больного.

3.Пациент, со своей стороны, при проведении приема также не должен прилагать значительного физического усилия. Следует доступно разъяснить ему суть приема, что

351

ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

бы получить его сознательное соучастие, что и предполагает методика «постизометрической релаксации».

4.При проведении приема пациенту предлагают переводить взгляд (иногда и голову) в направлении движения.

5.При движении против сопротивления больной должен выполнить вдох.

6.После 4— 10 секундного поддержания сопротивления больной выдыхает, а мануальный терапевт проводит пассивное движение в противоположном направлении, используя нежное, мягкое давление или тягу. Больной должен сопровождать и это движение перемещением своего взгляда (и головы). Прием «постизометрической релаксации» может быть повторен, обычно достаточно 3—7 повторений.

Оказать лечебное воздействие непосредственно на нарушенную суставную подвижность позволяет мобилизация — постепенное ненасильственное восстановление подвижности двигательного сегмента. Чаще она используется как один из видов подготовки к манипуляции. Дело в том, что мобилизация представляет собой функциональное движение или суставную игру. Пассивное выполнение движений мобилизации приводит к крайнему положению суставных поверхностей в сочленении, то есть к состоянию преднапряжения. Необходимо пояснить, что под суставной игрой понимаются такие движения в суставе, которые человек не способен выполнить самостоятельно, но свобода которых тем не менее имеет важное значение для нормальной суставной функции.

Под свободой движений в суставе подразумевается хорошо крутящийся люфт, подобный люфту колеса автомобиля. С помощью ритмичных пружинящих мобилизационных движений против сопротивления в конце диапазона движения в сочленении можно устранить его «блокировку», даже без последующих манипуляций.

Мобилизацию, таким образом, можно рассматривать не только как подготовку, но и как альтернативу манипуляции. Важно, что проведение мобилизации никогда не выводит сустав за физиологически допустимые границы подвижности. Осуществляют мобилизацию плавными, ритмичными движениями, синхронизируя их с ритмом дыхательных движений больного (на выдохе). Мобилизирую щий прием рекомендуется повторять от 5 до 15—20 раз.

Комбинация движений в суставе, часто сопровождаемая характерным треском, буквально на глазах избавляет пациента от скованности движений и болей. Причиной этого

352

ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

является то, что функционально сустав поставлен «выше» мышц (по выражению И. Дюриановой). И, таким образом, рефлекторное влияние на суставные рецепторы при проведении манипуляции способно оказать нормализующее воздействие на состояние окружающих сустав мягких тканей.

Манипуляция в отличие от мобилизации — это резкое, однократное движение в суставе, которое проводится в направлении ограничения свободного движения. Манипуляцию осуществляют с помощью быстрого, короткоамплитуд ного, чутко контролируемого врачом манипуляционного толчка в нужном направлении.

Выполнять манипуляционный толчок можно только после достижения в этом направлении состояния преднапря жения. Это означает, что сочленение, на котором необходимо выполнить манипуляцию, должно быть предварительно приведено в такое положение, которое является границей физиологической нормы для данного движения в данном сочленении. Облегчить достижение состояния пред напряжения в сочленении можно с помощью других приемов мануальной терапии, в частности мобилизации.

Манипуляционный толчок кратковременно выводит сочленение за физиологические границы движения, но никогда — за анатомические границы сустава. Превышение анатомических границ способно привести к травматическим повреждениям суставной капсулы, связочного аппарата, переломам костей и другим тяжелым осложнениям.

В мануальной терапии принято различать приемы, имеющие неспецифический и специфический характер. К неспецифическим приемам могут быть отнесены те, которые оказывают лечебное воздействие на несколько двигательных сегментов одновременно, на какой либо регион позвоночника. Специфические приемы «нацелены» на конкретный двигательный сегмент за счет так называемого «замыкания», то есть из воздействия исключаются прочие двигательные сегменты. «Замыкание», в принципе, может быть достигнуто двумя способами.

Первый способ — используя определенную комбинацию движений, мануальный терапевт может вызвать достаточное натяжение связочного аппарата позвоночника, ограничивающее подвижность не участвующих в приеме двигательных сегментов.

Второй способ — за счет определенного сочетания движений врач может привести суставные поверхности этих сегментов в такое положение, которое исключает всякую подвижность.

353