V_N_Fokin_Polny_kurs_massazha

ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

студенистого ядра. Хрящевые замыкательные пластинки защищают губчатое вещество тел позвонков от чрезмерного давления, а также выполняют роль посредника в обмене жидкостей между телами позвонков и межпозвоночными дисками. Фиброзное кольцо состоит из концентрически расположенных волокнистых, отделенных друг от друга пластинок, уплотняющихся к периферии, а по мере приближения к центру переходящих в более развитый фиброзный хрящ, проникающий в студенистое ядро и объединяющий его с межклеточной стромой, в связи с чем определить четкую границу между фиброзным кольцом и студенистым ядром не представляется возможным. Спереди и с боков фиброзное кольцо фиксировано к телу позвонка. Кроме того, спереди оно плотно сращено с передней продольной связкой, проходящей от затылка до крестца и образующей в поясничном отделе расширяющуюся прочную ленту. Сзади такого срастания тел позвонков с задней продольной связкой не отмечается.

Межпозвоночные диски имеют несколько больший диаметр, чем тела позвонков, и в разных отделах позвоночного столба имеют различную толщину: от 4 мм в шейном до 10 мм в поясничном. Боковые участки фиброзного кольца по толщине в два раза больше передних и задних его отделов. Таким образом, фиброзное кольцо окружает студенистое ядро и образует эластический ободок межпозвоночного диска.

Студенистое ядро имеет двояковыпуклую форму наподобие чечевицы и является наиболее важной в функциональном отношении частью межпозвоночного диска. По составу ядро представляет собой студенистый гель из полиса харидно белкового комплекса, связанный фиброзно хряще выми коллагеновыми пучками и рыхлой соединительной тканью с фиброзным кольцом. Эти фиброзно хрящевые пучки, если не подвергаются дегенерации, совершенно не позволяют выйти студенистому ядру из фиброзного кольца при его разрыве.

Основная функция студенистого ядра — это амортизация разнообразных нагрузок при сжатии и растяжении позвоночника и равномерное распределение давления между различными частями фиброзного кольца и хрящевыми пластинками тел позвонков. Студенистое ядро под действием сильного сжатия в результате гипогидратации может уплощаться на 1—2 мм, а при растяжении — увеличивать свою высоту в результате гидратации. Всасывание воды и пита

334

ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

тельных веществ в межпозвоночных дисках, а также выведение продуктов обмена происходит путем диффузии через тела позвонков.

При дегенеративных процессах полисахаридно белко вый комплекс студенистого тела ядра может распадаться и переходить в коллаген. Обычно патологический процесс начинается с ядра, в котором наступает растрескивание и разделение студенистой массы на различное число свободно лежащих в полужидкой среде фрагментов. Теряются гидрофильные свойства студенистого ядра, и оно не может амортизировать нагрузки на позвоночник и симметрично распределять давление на различные участки фиброзного кольца и замыкательные пластинки тел позвонков.

Классическая структура фиброзного кольца — плотная фиброзная ткань, не набухающая при пропитывании водой,— имеется лишь в переднебоковой части межпозвоночного диска. Задняя часть напоминает студенистое ядро и набухает при водном пропитывании. При воздействии различных травматических факторов происходит перемещение ядра назад и выпячивание фиброзного кольца. Фиброзное кольцо имеет слабое место сопротивления в каждой заднебоковой точке, где структура его резко меняется и где обычно появляются боковые грыжи, вначале состоящие только из боковых частей фиброзного кольца. Другая слабая точка фиброзного кольца, образующаяся в результате его сужения, расположена сзади и медиально, где наблюдаются парамедиальные грыжевые выпячивания. В дальнейшем, в результате разрыва фиброзного кольца может происходить массивное выпадение студенистого ядра в заднебоковом или заднемедиальном направлении с соответствующей клинической симптоматикой.

С течением времени как в подверженном дегенеративным изменениям студенистом ядре, так и в выпавшей его части происходят процессы фибролизации, оссификации и кальцинации. Это приводит к сморщиванию и уплотнению межпозвоночного диска со склеротированием костной ткани под гиалиновым слоем замыкательных пластинок (в результате повышенного давления). На рентгенограмме наблюдается снижение высоты межпозвоночного диска. При этом образовавшиеся оссификаты могут прилегать к нервным корешкам, вызывая гибель части нервных волокон и постепенный регресс болевого синдрома. В результате снижения межпозвоночной щели и неравномерной нагрузки на структурные элементы дугоотростчатых суста

335

ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

BOB в них также происходят дегенеративные изменения типа деформирующего артроза. Это приводит к сужению суставной щели, склеротированию костной ткани под хрящевым слоем, внесуставному фиброзу, оссификации окружающей ткани и постепенной анкилозирующей блокаде сустава, не сопровождающейся болевым синдромом.

В позвоночном столбе имеются четыре сагиттальных изгиба: шейный и поясничный лордозы, грудной и крест цово копчиковый кифозы, которые смягчают толчки, получаемые верхними конечностями и туловищем, передавая их по направлению к нижним конечностям, образуя «эластические пружины», на которых балансируют грудная клетка и голова, и допуская максимальную амплитуду движения в шейной и поясничной областях. Этим и объясняется тот факт, что грыжевые выпячивания наиболее часто образуются именно на этих уровнях. В результате сокращения мышц плечевого пояса, межреберных мышц, мышц диафрагмы и живота давление в грудной и брюшной областях повышается, они принимают часть нагрузки, приходящейся на грудной и поясничный отделы позвоночника.

Позвоночник вместе с нервно мышечной системой и системой кровообращения — единая биологическая функциональная система, моментально включающаяся в процесс реагирования при любой болезни человеческого организма. Биологическая функциональная система выполняет роль «регулятора» функций внутренних органов и периферических нервов тела человека. Если важный орган — позвоночник — поражается искривлением, остеохондрозом или другой болезнью, то деятельность отдельных внутренних органов и периферических нервов может оказаться недостаточной для полной реализации своих функций.

Среди причин, приводящих к нарушению внутрисуставных взаимоотношений, следует прежде всего выделить дегенеративные и дистрофические процессы как внутри сустава, так и за его пределами (связки, сухожилия, мышцы). Эти патологические состояния в клинике проявляются в виде артроза суставов, спондилеза, остеохондроза позвоночника.

В мануальной медицине в позвоночнике выделяют его функциональную единицу, так называемый двигательный сегмент, который состоит из тел соседних позвонков, диска, дуг с дугоотростчатыми суставами, остистых отростков, связок и соответствующих мышц.

Нарушение функциональной целостности включает в себя нарушение не только двигательного сегмента, но и

336

ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

магистральных сосудов, находящихся в непосредственной близости от данного сегмента.

Эффект мануальной терапии связан как с механическим, так и с мощным рефлекторным воздействием на человеческий организм.

ОСОБЕННОСТИ ЗАБОЛЕВАНИИ ПОЗВОНОЧНИКА И СУСТАВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ

Патология позвоночника или суставов конечностей, возникающая вследствие дегенеративного или воспалительного процесса, связана с поражением соединительной ткани. При дегенеративном процессе в первую очередь поражается хрящевая ткань, при воспалительном — на первый план выступает экссудация плазмы и клеток в рыхлую соединительную ткань. Начавшиеся в хряще изменения являются стимулом для дальнейшей пролиферации хондроцитов. В результате анаэробного гликолиза при пролиферации хондроцитов происходит накопление молочной кислоты, которая активизирует проникновение гиалуронидазы синовиальной жидкости в хрящ и разрушение коллагена. Указанные изменения приводят к нарушениям метаболизма синовиальной мембраны, которая начинает вырабатывать меньше синовиальной жидкости, вследствие чего нарушается питание хряща и прилегающих костных тканей.

Факторами, способствующими развитию дегенеративных процессов в позвоночнике, могут являться и различные врожденные аномалии мезжпозвоночного диска.

При возникновении дегенеративных изменений в позвоночнике и суставах конечностей может иметь место ухудшение кровообращения и в связи с этим преждевременное развитие процессов старения. Способствующими факторами являются травмы и микротравмы, особенно повторяющиеся, которые могут также вызывать облитерацию каналов, по которым проходят сосуды, проникающие в за мыкательные пластинки тел позвонков.

Появление болевых ощущений и субъективных жалоб при дегенеративных процессах в позвоночнике начинаются поздно, из за отсутствия иннервации в межпозвоночных дисках, в связи с чем первые клинические проявления заболевания могут возникать, когда диск уже разрушен наполовину или даже на 2/з.

Вертеброгенная боль, или псевдорадикулярный синдром, характеризуется ограничением подвижности дугоотростчато

337

ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

го сустава, мышечным спазмом, а также ухудшением кровоснабжения сустава и окружающих тканей, что может приводить к ранним и поздним формам дегенерации межпозвоночного диска.

Признаки раннего повреждения межпозвоночного диска и, как следствие этого, ограничение подвижности дугоот росчатых суставов можно выявить при мануальной диагностике.

Циркуляция крови в позвоночном канале имеет свои особенности. Почти в каждое межпозвоночное отверстие входит по артериальной ветви, разделяющейся в позвоночном канале и образующей пять продольных стволов. Венозный отток крови от спинного мозга осуществляется через внутренние и наружные венозные сплетения. Внутреннее венозное сплетение образует две продольные сети, имеющие между собой анастомозы в виде венозных колец, каждое из которых на границе между телом позвонка и межпозвоночным диском входит в отдельные позвонки. Внутреннее венозное сплетение связано с наружным с помощью базально позвоночных вен, проходящих сагиттально через тела позвонков.

В венах спинного мозга нет венозных клапанов, они не окружены мышцами. Вследствие этих анатомических особенностей в позвоночном канале происходит постоянный застой венозной крови, замедляется удаление продуктов обмена из тел позвонков и межпозвоночных дисков. Это объясняет резкое усиление боли в позвоночнике при приступах кашля, чиханья, когда происходит компрессия шейных и брюшных вен и резко затрудняется венозный отток из позвоночного канала.

Для того чтобы обеспечить достаточный венозный отток из позвоночного канала, необходимо, чтобы все дуго отростчатые суставы двигались свободно. Любое ограничение подвижности дугоотростчатых суставов, которое является важнейшим признаком псевдорадикулярного синдрома и называется в специальной литературе «блокадой сустава», замедляет венозный отток в данной области позвоночника. Кроме частичной или полной блокады сустава, сопутствующий спазм окружающих суставы мышц также способствует ухудшению венозного оттока из позвоночного канала, в результате чего возникают статические (связанные с нагрузкой) и динамические (связанные с неправильным движением) изменения в позвоночнике.

В настоящее время из существующих представлений мануальной медицины выделяются функциональная теория бло

338

ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

кады сустава и теория блокады сустава в результате дегенеративных или воспалительных изменений. Этими логическими моментами возникновения функциональной блокады могут быть травмы, асимметричные нагрузки на сустав, длительная фиксация сустава, различные воспалительные процессы в мышцах с последующей мышечной патологией, нарушения кровообращения, начальные дегенеративные и структурные изменения в суставе.

В мануальной медицине существует представление о том, что поток афферентных импульсов с блокированного дугоотростчатого сустава постепенно вызывает дегенеративные изменения в межпозвоночном диске с последующей протрузией студенистого ядра. Возникающая при этом боль называется первичной.

Боль, возникающая в позвоночнике при поражении внутренних органов, обозначается как вторичная боль. При этом вертеброгенное поражение необходимо дифференцировать на: 1) вертеброгенное поражение, возникшее при дегенеративном изменении межпозвоночного диска при заболевании внутренних органов (панкреатит, стенокардия, мигрень и др.), которые поражают только вертеброгенную составляющую, и 2) заболевание внутренних органов, рефлекторные нарушения которых, наблюдаются на периферическом (кожа с гипералгическими зонами Захарьина — Геда, спазм мышц и др.), надсегментарном (висцеро висцераль ные рефлексы, отдаленные мышечные спазмы и др.) и центральном (вегетативная и эмоциональная лабильность) уровнях.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ПОЗВОНОЧНИКА

Как уже было сказано, позвоночный столб и суставы конечностей являются единой биологической системой, моментально включающейся в процесс функционирования при любой болезни человеческого организма.

Исследования последних лет показали, что в том случае, когда сила давления достигает критической величины, разрушаются в первую очередь замыкательные пластинки, затем сами позвонки и только после этого студенистое ядро и фиброзное кольцо.

Позвоночный столб можно рассматривать как эластичную колонну, составленную из множества элементов и

339

ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

опирающуюся на мышцы и две камеры — брюшную и грудную полости.

Сокращение межреберных мышц и мышц плечевого пояса придает жесткость грудной клетке, которая, таким образом, принимает на себя часть давления, приходящегося на грудной отдел позвоночника. В результате этого сила давления, действующая на грудной отдел позвоночника, уменьшается на 50%. Подобным же образом брюшная полость (вследствие сокращения диафрагмы и мышц живота) разгружает поясничный отдел позвоночника. Этот механизм способен уменьшить давление, приходящееся на межпозвоночный диск, приблизительно на 50%.

Основную роль в статике и динамике позвоночника играют мышцы, выпрямляющие позвоночник. Составляющие их мышцы проходят по обе стороны остистых отростков от основания черепа до крестца. Главным антагонистом глубоких мышц спины являются прямая и косые мышцы живота, называемые еще сгибателями туловища. Обе антагонистические группы мышц действуют на противоположных концах двуплечевого рычага, точкой опоры которого служат студенистые ядра межпозвоночных дисков. Прямая и косая мышцы живота действуют со стороны длинного плеча силы, образованной ребрами, а мышцы, выпрямляющие позвоночник,— со стороны очень короткого плеча, образованного поперечными и остистыми отростками и углами ребер.

По мере повышения давления в брюшной и грудной полостях в связи с сокращением соответствующих мышц происходит стабилизация позвоночника, он получает опору в результате своеобразного «шинирования». Давление в грудной полости повышается в результате сокращения межреберных мышц плечевого пояса и диафрагмы.

При физическом напряжении давление внутри грудной полости ниже, чем в брюшной, но в первом случае оно поддерживается на более постоянном уровне. Однако, когда совершаемое усилие действует в течение длительного времени, давление внутри грудной полости не может удерживаться на одном уровне в связи с истощением запаса поступившего при вдохе воздуха, в то время как внутри брюшное давление может поддерживаться в течение продолжительного времени.

Основные виды функциональных нарушений в позвоночнике развиваются или по типу сглаженности изгибов, или по типу их увеличения. Позвоночник является единым

340

ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

основным органом, разделение его на разные анатомические отделы условно, поэтому не может быть гиперлордоза

вшейном отделе позвоночника при сглаженности лордоза

впоясничном, и наоборот.

А.Б. Сителем (1993) систематизированы основные типы функциональных нарушений при сглаженном и гиперлор дотическом вариантах изменений в позвоночнике. При сглаженности физиологических изгибов позвоночника развивается сгибательный тип функциональных нарушений. При увеличении физиологических изгибов позвоночника развивается разгибательный тип функциональных нарушений.

Особенно важно учитывать тип функциональных нарушений у больных, перенесших органическое заболевание позвоночника — грыжу межпозвоночного диска. Как известно из литературных данных, в течение 8—14 месяцев в результате фибролизации выпавшего диска происходит процесс спонтанного выздоровления, вышележащий позвонок «садится» на нижележащий и образуется органический блок — анкилоз (полная неподвижность). Функцию движения

берут на себя другие отделы позвоночника. Но при этом у некоторых больных начинает страдать пояснично грудной переход при разгибании — там появляется болезненность и функциональное ограничение подвижности с возникновением рефлекторных люмбалгии, торакалгии, люмбоишиал гии, легко устраняемых методами мануальной терапии. Однако все эти больные фигурируют в поликлинике с грыжей диска L4—L5 или L5—S1, большинство имеют II или III группы инвалидности, некоторые в течение 7—10 лет. В результате социального «вхождения» в болезнь вылечить полностью таких больных очень трудно.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Показаниями к применению мануальной медицины являются заболевания вертеброгенного фактора и функциональная блокада, то есть ограничение подвижности не органического характера, а функционального, в пределах нормальной физиологической функции суставов.

Следует учесть и то, что подвижность в позвоночных сегментах (в суставах в целом) может изменяться в значительных пределах, что влияет на возможности мануального лечения.

341

ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

А. Стоддарт предложил для практических целей классификацию степеней подвижности в суставах позвоночника и конечностей. Согласно этой классификации (ее учитывает и профессор К. Левит), выделяется пять степеней.

Первая степень — это полная неподвижность в сочленении, которая может быть обусловлена, например, воспалительным процессом. На этом фоне возможно даже исчезновение суставной щели между суставными поверхностями. В таком случае нет никакой возможности для проведения ни манипуляций, ни мобилизации.

Вторая степень — это тяжелая «блокада» сочленения, когда на фоне выраженного болевого синдрома можно ощутить определенное «шевеление» в суставе. Такой случай дает возможность, хотя и трудную, для проведения трак ций (вытяжений), мобилизации и манипуляций.

Третья степень — это относительно легкая «блокада» суставов, которая создает ситуацию, наиболее подходящую для использования мануальной терапии. Обоснованно проведенные манипуляционные приемы значительно ускоряют выздоровление пациента, принося ему облегчение нередко сразу же после первого сеанса.

Четвертая степень представляет собой нормальную суставную подвижность, когда мануальная терапия, естественно, не нужна.

Пятая степень — сверхподвижность (гипермобильность) сочленений; в этом случае проведение мануальной терапии нежелательно.

Чешско словацкая школа мануальной терапии, используя методы физиотерапии и медикаментозное лечение, рекомендует перевести тяжелые «блокады» суставов в «блокаду третьей степени», а затем применять в полном объеме приемы мануальной терапии. Другими словами, предлагается подключать массажные, тракционные приемы мобилизации и далее манипуляции и постепенно, не насильственно, восстанавливать движение в суставах (сочленениях позвоночника).

Абсолютные противопоказания к проведению мануаль-

2.Специфические и неспецифические инфекционные процессы в позвоночнике и суставах (туберкулезный спондилит, остеомиелит, ревматизм в активной форме).

3.Спондилопатии различной этиологии.

342

ГЛАВА XI. МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ДЛЯ ПОЗВОНОЧНИКА

4.Острые и подострые воспалительные заболевания спинного мозга и его оболочек.

5.Свежие травматические повреждения позвоночника и суставов.

6.Состояние после операций на позвоночнике, нестабильность позвоночных сегментов, выше второй степени.

7.Болезнь Бехтерева, ювенильный остеохондроз, сколиоз выше третьей степени.

8.Секвестрация (омертвление) дисковой грыжи.

9.Дисковые миелопатии.

10.Полиартриты третьей четвертой степени.

11.Острые заболевания желудочно кишечного тракта, органов грудной полости, острые нарушения мозгового и венечного кровообращения, острые воспаления, инфекции и др.).

БЛОКИРОВАНИЕ И ЕГО ПОСЛЕДСТВИЯ

Двигательный сегмент находится в тесной взаимосвязи со всеми иерархически организованными уровнями центральной нервной системы. Функция двигательного сегмента позвоночника обусловлена генетически организованными уровнями центральной нервной системы, вегетативной нервной системы, гуморально гормональной системы. Функция двигательного сегмента позвоночника обусловлена генетически закрепленными двигательными стереотипами, тесно связанными со всеми системами человеческого организма, в том числе и с внутренними органами. Нарушение на любом уровне может повлечь за собой функциональную блокаду данного двигательного сегмента.

Функциональная блокада — это обратимое ограничение подвижности двигательного сегмента позвоночника в результате изменения взаиморасположения внутрисуставных соединительнотканных элементов в связи с рефлекторной околосуставной миофиксацией.

Уменьшение подвижности блокированного сустава немедленно сказывается на остальной двигательной системе, особенно на конечностях, и проявляется клинически. На многозвеньевом позвоночнике (54 межпозвонковых сустава, включая суставы головы и крестцово подвздошные суставы) выпадение движения в одном или паре суставов может остаться незамеченным. Это связано и с тем, что при постепенном развитии дегенеративно дистрофических процессов в межпозвоночных дисках в результате пере

343