Оказание медицинской помощи без согласия граждан

Разве кто-нибудь был бы в претензии за то. что спасли ему жизнь без спроса, подвергнув его опасной процедуре?

Н.И.ПИРОГОВ

Иногда человек принуждается обязательствами делать то, чего бы и не хотел.

В.И.ДАЛЬ

Крайняя строгость закона — крайняя несправедливость.

ЦИЦЕРОН

В американском законе существует четыре признанных исключения из требования информированного согласия, которые допускают лечение без согласия пациента. "Во-первых, исключение в критических ситуациях — разрешает лечение, когда пациент, вероятнее всего, потерпел бы серьезный ущерб, если бы лечение не началось немедленно и прежде, чем могло бы быть получено согласие. Во-вторых, исключение в случае отказа — позволяет пациентам отказаться от своего права решать и передать это право другому, например, своему врачу или члену семьи. В-третьих, исключение по терапевтической привилегии — разрешает лечение без согласия пациента, когда обеспечение такого согласия причинило бы серьезный, необратимый и мгновенный ущерб пациенту... Наконец, исключение по некомпетентности — разрешает лечение без согласия пациента, когда пациента признают некомпетентным давать согласие на лечение. В этом случае следует найти другого человека, действующего как заместитель по принятию решения за пациента" (Уиклер Д. и др., 1989, с.24).

В России, согласно статье 34 Основ законодательства, "оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) без согласия граждан или их законных представителей допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Решение о проведении медицинского освидетельствования и наблюдения граждан без их согласия или согласия их законных представителей принимается врачом (консилиумом), а решение о госпитализации граждан без их согласия или согласия их законных представителей — судом.

Оказание медицинской помощи без согласия граждан или согласия их законных представителей, связанное с проведением противоэпидемических мероприятий, регламентируется санитарным законодательством.

Освидетельствование и госпитализация лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, проводятся без их согласия и в порядке, устанавливаемом Законом Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".

В отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния, могут быть применены принудительные меры медицинского характера на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

"Пребывание граждан в больничном учреждении продолжается до исчезновения оснований, по которым проведена госпитализация без их согласия, или по решению суда".

Можно ли такую форму медицинской помощи считать правомочной не только с позиции закона, но и морали? Несомненно. Такого характера медицинское вмешательство признается гуманным и мудрым при лечении психических и ряда инфекционных заболеваний. Данная моральная и юридическая установка логична: изолируется больной, представляющий серьезную опасность для окружающих, и создаются оптимальные условия для лечения самого пациента.

Не так уж и редко мы курируем больных, госпитализируемых в бессознательном состоянии (кома, шок разного генеза), не могущих высказать свое отношение к медицинскому вмешательству. Согласно Основам законодательства, в этих "случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения". Такая же тактика считается правомочной при лечении детей до 15 лет и недееспособных, когда врачи не имеют возможности получить согласие от законных их представителей (статья 32).

В последние годы усилился поток больных, особенно с травмами разного характера, пребывающих, мягко говоря, в нетрезвом состоянии, отмеченных нетрезвым разумом. Они часто нуждаются в неотложном, экстренном медицинском, оперативном вмешательстве. Хорошо, если они более или менее разумно (трезво?) дадут информированное согласие в письменной форме. А если нет? Можно ли их частично, мало, ограниченно или полностью некомпетентных принуждать насильственно обследоваться и лечиться, оперироваться? В Основах законодательства я соответствующих установок не нашел. Вероятно, наши законодатели не знают, что в России миллионы сограждан пьют весьма неумеренно, а в этом состоянии они часто подвержены разного рода недугам и травмам.

Как же поступать врачам, профессионально, трезво мыслящим? Попросить пьяного больного дать расписку об отказе? При отказе его от расписки и от операции сделать соответствующую запись в истории болезни?

Я думаю, когда экстренное вмешательство (при травме сердца, легких, печени, при перитоните, илеусе и т.д.) может спасти жизнь нетрезво мыслящего больного, врачи, игнорируя несогласие пациента, должны оказать медицинскую помощь в оптимальном объеме. Свое коллегиальное решение отразить в истории болезни.

К числу важных, но рационально не решенных проблем относится вопрос обследования и лечения больных, когда болезнь представляет реальную угрозу не для общества, а для больного, а он или его родственники, будучи в здравом уме, отказываются от жизненно необходимого медицинского вмешательства. Чаще всего речь идет об операции, а подчас и о сложном и достаточно опасном обследовании, без которого нельзя поставить точный диагноз (лапароскопия, лапароцентез и др.).

Если следовать букве закона, статье 33 Основ законодательства РФ, больной или его законный представитель "имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных статьей 34 настоящих Основ.

При отказе от медицинского вмешательства гражданину в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.

При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц".

При прочтении этой статьи вы, наверное, осознали нелепое разрешение проблемы отказа от медицинской помощи; врач может: 1) ограничиться распиской больного или его законного представителя; 2) обратиться в суд "для защиты интересов" пациента. В первом варианте врач-формалист защищает себя и не защищает больного, во втором — в судебной волоките врач и его больной затратят не только массу энергии, но и потеряют время, благоприятное для лечения. В решении этой проблемы ряд клиницистов предлагает принудительное медицинское вмешательство. Эта тема архисложная и она требует к себе особого внимания.

Конечно, мотивы принуждения бывают более или менее убедительными, а то и неубедительными с моральных позиций.

Так, я не могу согласиться с академиком Ф.С.Угловым, с его опытом принудительного лечения планового больного с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. От одной мысли об операции его больному становилось дурно. Он был начальником Кировской железной дороги, и врачи, зная его "слабость", даже не заикались об операции, стараясь помочь другими средствами. Правда, безрезультатно. Сам больной рассказывает: " Дня через два подошла сестра и сделала укол, от которого сразу же исчезли все боли. Затем двое молодых людей положили меня на каталку и привезли в какой-то кабинет. Уложили на стол. "Зачем?" - ужаснулся я. "А вы никогда не лечились вдыханием кислорода?" - спокойно спрашивает сестра. "Нет, никогда" — "Ну вот сейчас и полечитесь". Я вдохнул раз и больше ничего не помню. Очнулся в палате. К руке и ноге прикреплены трубки, подающие не то жидкость, не то кровь, а на животе марлевая наклейка. Я сразу все понял".

Ф.Г.Углов объясняет свою позицию тем, что больной об операции "ничего не должен знать: учитывая психический настрой, мы не хотели его зря травмировать. Да и чрезмерную мнительность после операции тоже надо было каким-то образом снять" (1984, с.78—79).

Как вы видите, Ф.Г.Углов оправдывает в плановой хирургии серьезное оперативное вмешательство без согласия больного, а это недопустимо с этических позиций, да и с юридических.

Иной морально-этической оценки заслуживает принудительное медицинское вмешательство петербургского педиатра К.А.Раухфуса (1835—1915). Ему предстояло провести операцию — трахеостомию ребенку по поводу нарастающей асфиксии. Родители ребенка не давали своего согласия. Профессор К.А.Раухфус предложил фельдшеру связать родителей, произвел операцию и спас жизнь ребенка.

Случай этот дебатировался в Петербургском юридическом обществе. Выступивший на заседании юрист квалифицировал поведение профессора как двойное преступление: лишение свободы родителей и причинение ребенку телесного повреждения. Раухфус же на заседании общества, не смутившись, воскликнул: "А я производил эти операции, не считаясь с волей родителей, и буду производить их впредь!" (Пондоев Г.С., 1961, с.247).

По поводу аналогичной врачебной практики немецкий хирург Энгельман, современник К.А.Раухфуса, писал: В тех случаях, когда родители, опекуны, сами больные невежественны или проявляют преступный умысел и поэтому не позволяют производить операцию, врач обязан сделать ее насильно" (Цит. по: Чеботарева Э.П., 1984, с.49-50).

И сегодня, как 100 лет назад, остается весьма сложной и далекой от однозначного морального и юридического решения проблема тактики врача при осознанном отказе больного или его родственников от плановой и экстренной операции.

Профессор, доктор юридических наук Ю.Д.Сергеев констатирует, что закон не содержит указаний о том, какие конкретно действия должен предпринять врач, если больной не соглашается на операцию. Пока не решен вопрос о порядке производства операции в случае немотивированного отказа родителей (опекунов, попечителей). Во всяком случае, в хирургической практике недопустимы действия, вынуждающие больного на операцию (1988). Но "допустимо" ли согласиться с трагическими последствиями "немотивированных отказов"?

С.В.Кисин приводит пример из своей практики. Беременная женшина с ярко выраженными явлениями нефропатии была выпущена домой из клиники под расписку. В дальнейшем, когда симптомы позднего токсикоза нарастали, больной вторично была предложена госпитализация и вторично был получен отказ. У женщины снова взяли расписку. Результат — смерть двадцатилетней женщины (1963). Большой список трагедий в детской онкологии, происшедших по вине родственников, отказавшихся от операции, приводит Л.А.Дурнов. Одна из таких трагедий: "У девочки родители погибли. Бабушка стала опекуншей, ей и решать. Говорим с ней — все, все понимает, а согласия не даст. Почему? Да потому, что она просто бабушка, а девочка внешне вполне здорова. Это мы, врачи, знаем, что вскоре внучка начнет задыхаться, бабушка бросится к нам, а оперировать будет уже поздно. Так почему мы требуем расписку с бабушки? Нет ее — и мы не в ответе, а вину свою будем помнить долго (1987).

Я в памяти и в своих книгах храню имена умерших больных, которых мы не смогли своевременно оперировать в связи с воинствующим отказом самих больных или их опекунов, родственников. Наверное, мы не всегда были тверды и убедительны в своих беседах, когда шансы на выздоровление еще были".

Е.Л.Березов приводит для всех нас поучительный пример из своей практики. Его однажды ночью вызвали к учителю, у которого наступило прободение язвы желудка. Полтора часа он убеждал больного, исчерпал все аргументы, но так и не добился согласия на операцию. Врач прибегнул к последнему средству — сказал, что уходит. После этого убеждать начала сестра. Она рассказала, что приходивший врач успешно провел уже десятки таких операций. Через несколько минут больной дал согласие оперироваться и был спасен (1948).

Правда, осталось неясным, как поступил бы ЕЛ.Березов при категорическом отказе больного от операции.

Более ясна позиция, которую отстаивают хирурги Л.М.Бедрин, М.П.Вилянский и Д.П.Голубев. Они остро ставят вопрос: как же поступить врачу, если он диагностировал, например, кровотечение и брюшную полость вследствие нарушения внематочной беременности или разлитый гнойный перитонит, т.е. острые хирургические заболевания, когда только экстренная операция может спасти жизнь больного, а согласия на операцию нет? Неужели надо зафиксировать в истории болезни отказ, от операции и спокойно ждать неизбежной гибели своего пациента? Авторы правомочно считают, что если диагноз катастрофы, требующей немедленной операции, сомнений не вызывает, то хирургу должно быть предоставлено право оперировать, даже не получив на это согласия больного (1977).

Подобную выраженную решительность проявляют не только хирурги, но и терапевты, педиатры. Рассказывает детский врач С.Иванов. "Ночью вызвали в отделение. Поступила трехмесячная кроха в тяжелом состоянии. Мать истерично кричала: " Не дам! Не позволю ей уколы делать!" Я силой отнял ребенка, санитарке велел запереть мать в кладовой. И мы стали оживлять девочку. Искололи головку — напрасно! Лишь на запястье каким-то чудом удалось войти в вену, и мы влили все, что хотели.

Мать орала из кладовки: "Я повешусь! Я зарежу себя!" Санитарка испугалась и выпустила невропатку. Та ворвалась в сестринскую и попыталась отобрать ребенка. Я вынужден был силком вышвырнуть ее в коридор...

Кончили возиться в пятом часу утра. Но девочка была розовенькая и хорошо дышала" (1981, с.74—75).

Я убежден, что законодательство нужно совершенствовать. В нем мы должны получить четкие установки не только по принудительному медицинскому вмешательству, но и по праву решать объем операции без согласия больного, когда он не может быть опрошен, ибо находится в бессознательном состоянии, под наркозом.

Дело в том, что в практике наблюдаются случаи, когда хирург получил согласие больного на производство определенной операции. Однако по ходу ее выполнения обнаруживает, что необходимо оперативное вмешательство на другом органе или нужно произвести более расширенную операцию, чего ранее предвидеть не мог. Должен ли он прекратить операцию, вывести больного из состояния наркоза и спросить у него разрешение на дальнейшее оперативное вмешательство? Можно ли эту формальную процедуру считать опросом? Я согласен с мнением И.А.Концевича, что во всех случаях, когда отсрочка второй операции сопряжена с опасностью для здоровья и жизни больного, врач должен быть готов взять на себя всю полноту ответственности я доводить вмешательство до такого предела, которое диктует ему деонтологическое правило: "Поступай с каждым больным так, как ты хочешь, чтобы поступали с тобой" (1974, с. 18).

Убежден я, что в указанных интраоперационных ситуациях врачу нужно взять "на себя всю полноту ответственности", но с одним условием — решение принимать коллегиально, и его вносить в историю болезни. 35 лет назад в Иршинской участковой больнице я оперировал больную М. 37 лет, с криминальным разрывом матки. Ушить разрыв было невозможно из-за массивного расплавления матки. Матка была удалена после коллегиального решения и отправлена на морфологическое исследование. В процессе административного расследования обвинения больной и ее мужа в "калечащей" операции были сняты, так как решение было коллегиальное и мотивированное результатом морфологического исследования.

Итак, все вопросы курации больных "отказчиков" должны решать прежде всего врачи. Врачевать, служить людям они должны не только по юридическим законам, но и по велению сердца, особенно когда закон безмолвствует или противоречит жизни.

Я не мыслю работу врача без мудрости и свободы его, как их понимал Г.В.Лейбниц: "Высшее совершенство человека не только в том, что он действует свободно, но и в том, что действует разумно; пожалуй, это даже одно и то же" (Цит. по: Кармин А., 1989, с. 108). К мудрости и свободе врача я бы добавил аргумент не меньшего веса и значения — совесть его. К нам, коллеги, обращен призыв В.Федотова:

Не расставайтесь с совестью своей,

пускай она ни в чем не уступает,

чуть ошибешься, сразу поправляет

и негодует, коль что не но ней...

Издревле честность мужеству сестра,

она — душа, в ней святость человека,

учили этому Сократ, Платон,

Сенека — мыслители, поэты, мастера

и сеятели света и добра,

умы живые для любого века.

ЛИТЕРАТУРА

Вайль С.С. Некоторые вопросы врачебной деонтологии. Л., 1969.

Дурнов Л.А. Расписка // Мед. газета. 1987, 13 февраля.

Иванов С. Я лечу детей. М., 1981.

Кисин С.В. Профессия врача — подвиг. М., 1963.

Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. М., 1974.

Концевич И.А. Судебно-медицинские аспекты врачебной практики. Киев, 1974.

Моруа А.О. призвании врача // Химия и жизнь. 1979, № 1, с. 79-85.

Ну, что сказать, мой пациент? Информированное согласие в свете этики и права: Круглый стол. Ю.Н.Беленков, И.В. Богорад, И.В. Дземешкевич, И.И. Косарев, П.Д. Тищенко, Б.Г. Юдин // Мед. вестник. 1994, № 14.

Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. М., 1993.

Орлов А.Н, О врачебной тайне. Красноярск, 1985.

Орлов А.Н. Исцеление словом. Красноярск, 1989.

Орлов А.Н. Врачебные ошибки. Красноярск, 1993.

Пирогов Н.И. Собр. соч.: В 8 т. М., 1962, т. 8, с. 319.

Покуленко Т.А. Принцип информированного согласия вызов патернализму // Вопросы философии. 1994, № 3, с. 73—76.

Пондоев Г.С. Заметки врача. Тбилиси, 1961.

Сергеев Ю.Д. Профессия врача // Юридические основы. Киев, 1988.

Углов Ф.Г. Под белой мантией. М., 1984.

Уиклер Д. и др. На грани жизни и смерти. М, 1989.

Чеботарева Э.П. Врачебная этика // Знание. 1984, № 11.

Шамов И.А. Искусство врачевания. Ростов-на-Дону, 1982.

доцент А. А. ЕРМИЛОВ,

А.Ю. КАРАЧЕВ

(кафедра судебной медицины КрасГМА)

XV

БИОЭТИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ

Одним из значительных успехов современной медицинской науки и практики является возможность трансплантации органов и тканей человеческого тела.

Трансплантология сегодняшнего дня — это комплексная медико-биологическая наука, объединяющая различные области естествознания. Она открывает большие перспективы в лечении многих заболеваний, позволяет увеличить продолжительность жизни человека.

Сущность трансплантации заключается в пересадке органов или тканей из одного организма другому. Во время этого оперативного вмешательства из организма реципиента удаляется больной орган, который не может нести своей физиологической нагрузки, функции, и ему пересаживается здоровый орган от другого индивида (донора). Последнему (его здоровью) причиняется определенный вред или даже смерть (при изъятии важного для жизни органа — печени, сердца, легкого и т.д.).

По мнению ученых медиков и юристов, проблемы трансплантологии необходимо разрешать своевременно, еще до того, как трансплантация приобретет массовый характер.

Оживленному интересу к трансплантации, хотя и косвенно, способствовало право, которое стремится решить многие спорные юридические проблемы трансплантологии. В этой области столько неожиданных правовых проблем, что их достаточно для создания самостоятельных юридических актов о трансплантации, которые принимались и принимаются в настоящее время во всем мире.

Правовые акты в этой области можно разделить на три группы (3):

Первую группу образуют специальные законы о трансплантации, в частности: датский закон 1967 года о взятии тканей человеческого организма и других биологических материалов, бразильский закон 1968 года о взятии тканейи органов умершего для лечебных и научных целей. Специальные законы о трансплантации имеются также в Уругвае (1971), в Венесуэле (1972), в Панаме (1983) и многих других странах. В России к этой группе правовых актов относится "Закон Российской Федерации о трансплантации органов и (или) тканей человека", принятый Верховным Советом РФ 22 декабря 1992 г.

Вторую группу образуют правовые акты, которые характеризуются тем, что все основные вопросы трансплантации решены в законе, регулирующем и другие общественные отношения, а конкретные вопросы трансплантации регламентируются в предписаниях, принятых во исполнение закона. Таким законом может быть гражданский кодекс (например, статьи 20—23 ГК канадского Квебека), но чаше — это закон о здравоохранении. В качестве примера можно привести венгерский закон о здравоохранении 1972 года (вопросы трансплантации регулируются в статьях 50—54). В нашей стране к этой группе актов относятся "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", принятые Верховным Советом РФ 22 июля 1993г., в частности ст. 47: "Изъятие органов и (или) тканей человека для трансплантации".

К третьей группе принадлежит акты, где вопросы трансплантации регулируются предписаниями, не обладающими юридической силой закона: различные ведомственные распоряжения, декреты (Ливан, 1983г.— о взятии тканей и органов человека в лечебных и научных целях), методические инструкции, указания и пр. В России к таким актам можно отнести: приказ МЗ Российской Федерации "О дальнейшем развитии и совершенствовании трансплантологической помощи населению Российской Федерации" от 10.08.93г. №189, прилагаемые к нему инструкции и положения ("О порядке изъятия органов человека у доноров-трупов", "Положение о межтерриториальном центре трансплантации органов", "Протокол установления смерти мозга", "Карта динамического наблюдения больного после трансплантации органа" и пр.).

Правовые акты, относящиеся к трансплантации, не только многочисленны, но и дифференцируются по ее видам. Для юриспруденции наиболее важное значение имеет фигура донора трансплантата — животное либо человек.

Ксенотрансплантация, при осуществлении которой донором выступает животное, принадлежит к числу редчайших. Здесь на первое место выдвигаются этические проблемы и сводятся к минимуму юридические сложности, связанные с донором. Если трансплантат берется от человека для самотрансплантации, правовые вопросы со стороны донора практически не возникают. Следовательно, из всего объема операций по трансплантации наиболее проблематичными являются трансплантации по пересадке органа, взятого у одного человека другому. В этих случаях существует значительное различие между трансплантациями ex vivo, при которых трансплантат берется из тела живого донора, и трансплантациями ex mortuo, когда используется трансплантат от мертвого.

Изъятие и заготовка органов и тканей от трупов стали производиться и нашей стране (бывшем СССР) более полувека тому назад в связи с внедрением в медицинскую практику пересадки роговиц, кожи, суставов, кровеносных сосудов, переливанием трупной крови. Правовой основой подобных операций послужило Постановление СНК СССР от 15 сентября 1937г. "О порядке проведения медицинских операции", предоставившее Народному Комиссариату здравоохранения "право издавать для всех учреждений, организаций и лиц распоряжений о порядке осуществления лечебных и хирургический операций по изъятию и пересадке органов и тканей от умерших". Вместе с тем, развитие трансплантологии как одного из эффективных методов сохранения жизни и восстановления здоровья человека в течение достаточно длительного времени не имело в Российской Федерации должного правового обеспечения. Одной из причин такого положения, по всей видимости, были скромные успехи отечественной трансплантологии. Научная дискуссия, развернувшаяся по этому поводу в 60—80-х годах, не привела к реализации предложений ученых о необходимости законодательного регулирования возникающих при трансплантации отношений и определения границ ответственности за противоправные посягательства в этой сфере.

Лишь в 1992 г. Комитетом Верховного Совета РФ по охране здоровья был подготовлен проект Закона РФ о трансплантации органов и (или) тканей человека, который после продолжительной дискуссии был принят парламентариями в целом 22 декабря того же года. Следует отметить, что это первый в истории России закон такого плана, поэтому регламентация отношении, возникающих в сфере трансплантологии, представляет интерес с точки зрения как учета законодателем мирового и национального опыта клинической практики, так и решения биоэтических проблем. То, что принятый Закон в принципе соответствует мировым стандартам, можно проследить, сопоставив его основные положения, например, с "Унифицированным законом арабских стран о трансплантации органов человека", принятым на XII сессии Совета министров здравоохранения арабских стран, Хартум, 14— 16 марта 1987г. (полагаем, что будет правильным понято обращение к данному документу, поскольку все-таки первая успешная пересадка сердца человеку от донора была произведена К.Бернардом в ЮАР, стране, отнюдь не относящейся к элите мирового сообщества). Позволим себе изложить, для сравнения с российским законом, основные положения правового акта, принятого арабскими странами:

Cm. 1. Специалисты-медики могут производить хирургические операции по трансплантации органов живого или умершего человека другому человеку в целях сохранения жизни в соответствии с условиями и процедурами, изложенными в настоящем Законе.

Ст. 2. Человек может передать в дар или завешать один из своих органов при условии, что он юридически полностью дееспособен и что передача в дар или завещание оформлены в виде письменного заявления о согласии, подписанного им.

Ст. 3. Трансплантация органа от живого человека не должна осуществляться даже с согласия донора, если этот орган является существенным для его жизнедеятельности.

Ст. 4. Донор должен быть информирован о возможных и определенных последствиях изъятия переданного в дар органа для его здоровья. Эта информация должна быть доведена до его сведения специальной медицинской бригадой после проведения тщательного освидетельствования донора.

Ст. 5. Трансплантация органов может совершаться от умершего человека при условии получения согласия от ближайших родственников при следующих условиях:

1. Наступление смерти было определенно установлено комитетом в составе трех специалистов-медиков, включая невропатолога. Врач, который будет производить операцию, не должен являться членом указанного комитета.

2. Покойный до своей смерти не возражал против изъятия из его тела любого органа.

Ст. 6. В случаях, отличных от предусмотренных в настоящем Законе, трансплантация органа из тела умершего человека живому человеку в случае срочной необходимости в таком органе в целях сохранения жизни может быть осуществлена по решению комитета, состоящего по крайней мере из трех специалистов-медиков., которые должны определить безотлагательность потребности пациента в этом органе до осуществления трансплантации.

Ст. 7. Продажа, приобретение или передача органов за вознаграждение запрещается, и ни один специалист не может производить операцию по трансплантации, если он знает, что орган был приобретен подобным образом.

Ст. 8. Операции по трансплантации органов производятся в медицинских центрах, определенных для этой цели Министерством здравоохранения, в соответствии с процедурами и условиями, изложенными в решении министра здравоохранения.

Ст. 9. Министр здравоохранения публикует решение, устанавливающее условия и требования, которые должны быть удовлетворены в местах хранения органов, и регулирующие правила использования подобных органов.

Ст. 10. В арабских государствах трансплантация органов совершается в соответствии с процедурами, согласованными между ними.

Ст. 11. Каждое государство на основе своих собственных законов определяет виды наказания за нарушение положений данного Закона.

Исходя из концепции принятого правового документа, усматривается желание государств в объединении общих усилий в решении сложных медико-биологических, правовых и множества других проблем, связанных с трансплантологией, не затрагивая национальные традиции, сложившиеся в отдельном регионе. Насколько нам известно, в рамках СНГ подобного правового акта не принималось, что может сказаться на замедлении темпов развития трансплантологии как науки, дублировании научных исследований, вложении огромных материальных затрат и, естественно, ни в коей мере не будет способствовать сохранению жизни и укреплению здоровья населения граждан бывшего СССР.

Исходя из предыстории выработки "Закона о трансплантации...", можно отметить вклад юристов в эту проблему. Профессор М.Д. Шаргородский (5) еще в 1970 году указывал, что основными принципами правового регулирования, которыми следует руководствоваться при решении вопросов, связанных с трансплантацией органов и тканей, являются следующие:

1. Недопустимо спасение жизни одного человека за счет жизни другого;

2. Жизнь всех людей равноценна;

3. Жизнь человека, который должен вскоре умереть, охраняется правом так же, как жизнь всякого другого человека;

4. Любое экспериментирование на людях допустимо только с их согласия;

5. Крайняя необходимость не исключает противоправности деяний, если они причиняют вред жизни;

6. Трансплантация органов и тканей как живых людей, так и трупов допустима только с согласия, данного при жизни, или с согласия родственников, после его смерти.

В литературе высказывались и другие точки зрения по некоторым из приведенных вопросов. Так, например, проф. И.И. Горелик (6) считает, что согласие родственников умершего на взятие трансплантата является необходимым лишь в двух случаях: 1) когда смерть была естественной и наступила вне лечебного учреждения; 2) когда смерть наступила в лечебном учреждении или была насильственной, но взятие трансплантата сопряжено с обезображиванием мертвого тела.

По мнению В.А. Глушкова (7), основными вопросами, которые необходимо решать в уголовно-правовом порядке, являются следующие: а) правомерность пересадки органов; б) возможность изъятия органа у донора; в) значение согласия донора и реципиента при производстве такого вмешательства; г) юридическая квалификация возможных злоупотреблений со стороны медицинских работников.

С точки зрения Б.Чейович (8), правомерность трансплантации органов человека обусловливается отсутствием признаков общественной опасности и противоправности. Автор выделяет следующие условия правомерности пересадки: а) проведение трансплантации по всем правилам медицинской науки в узком смысле слова; б) проведение трансплантации в лечебных целях; в) проведение операции высококвалифицированными специалистами; г) наличие согласия пациента.

Академик РАМН Ю.М.Лопухин (2) отмечает, что в области трансплантации органов и тканей человека спорные вопросы или нерешенные этические и юридические проблемы касаются трех аспектов: донорства, определения смерти, коммерциализации. Но этим, по моему мнению, круг проблем не ограничивается (нравственные, социальные и пр.). Например, нельзя не отметить, что некоторые религии (ислам, иудаизм) не допускают никакого изъятия части человека как при жизни, так и после его смерти, поэтому сторонники этих религий настаивают на том, чтобы как можно больше внимания уделялось прогрессу в области создания искусственных имитаций, а не трансплантации взятых тканей живого или умершего человека.

Медицинские вопросы, полагаем, основные в этой проблеме, которые в той или иной мере связаны с правовыми. Как, например, правоведы будут оценивать ту ситуацию, что частой причиной смерти после трансплантации почек является заболевание печени. Из-за печеночной недостаточности умирает 8—28% реципиентов (заражение гепатитом вследствие трансплантации органов?).

Академик РАМН Б.К. Константинов (12) указывает, что среди немедицинских проблем, связанных с пересадкой органов и тканей, можно назвать социальный статус реципиента, высокую стоимость трансплантации, влияние на общедоступность этих вмешательств демографических факторов, строгую этическую, правовую и религиозную регламентацию таких операций и множество других.

Решение вопроса быть или не быть трансплантации должно быть непременно коллегиальным. Спектр вопросов, на которые необходимо получить ответ (с медицинской точки зрения), должен быть стандартизированным и приемлемым к пересадке любого органа или ткани:

• действительно ли у пациента конечная стадия заболевания и какова продолжительность его жизни;

• существует ли для больного альтернатива трансплантации;

• переносима ли пациентом операция органа;

• позволяет ли состояние других органов пациента после пересадки пожизненно принимать иммунодепрессанты;

• может ли реципиенту быть гарантировано приемлемое качество жизни;

• подготовлен ли больной психологически к трансплантации и сохранит ли после нее эмоциональную устойчивость, контактность и интегральностъ личности.

Несколько подробнее рассматривает необходимые правовые условия трансплантации М.Н.Малеина (4).

Во-первых, это определенные требования к личности донора, которым может быть только дееспособный гражданин, достигший 18-летнего возраста, а донором крови — от 18 до 60 лет. Таким образом, согласие родителей использовать ткани (органы) своего ребенка-донора для трансплантации не имеет юридической силы. Далее, изъятие органов и тканей не допускается, если установлено, что они принадлежат лицу, страдающему болезнью, опасной для жизни и здоровья реципиента (рак, СПИД и пр.).

Во-вторых, согласие донора должно быть добровольным и дано в письменной форме (при переливании крови — в устной). В некоторых медучреждениях "план по донорству крови" выполняли (и выполняют) за счет родственников реципиентов: производство операций задерживается до тех пор, пока больным не будет найдено определенное количество доноров. Подобную практику следует признать порочной — согласие на донорство не должно даваться под влиянием психического или физического воздействия (к сожалению, такая практика имеет место в России).

В-третьих, должны быть установлены условия, оберегающие жизнь и здоровье донора (всестороннее медицинское обследование, информация о возможных осложнениях для его здоровья в связи с предстоящей трансплантацией и пр.).

Четвертое условие касается реципиента. Пересадка органов и тканей осуществляется с письменного согласия реципиента (не достигшего 18-лсгнего возраста в соответствие с требованиями закона). Как исключение установлено, что согласия не требуется, когда промедление с операцией угрожает жизни реципиента. Однако это исключение может привести к конфликтной ситуации (может не отвечать религиозным, расовым и иным нравственным убеждениям).

Пятое условие состоит в требованиях к порядку осуществления трансплантации. Перечень учреждений, производящих забор, заготовку и трансплантацию органов и тканей человека, правила их деятельности утверждаются МЗ и МП РФ совместно с Российской академией медицинских наук. Забор и заготовку органов и тканей могут осуществлять только государственные учреждения.

С юридической точки зрения есть основания для постановки вопроса о возможной криминализации следующих умышленных и неосторожных действий, которые могут быть совершены врачом (врачами) при трансплантации:

• изъятие органа или ткани у живого донора без его согласия;

• изъятие органа или тканей, отсутствие которых влечет необратимое расстройство здоровья;

• изъятие органа или ткани у лица, не достигшего восемнадцатилетнего возраста или признанного в установленном порядке недееспособным;

• изъятие органа у лица, страдающего болезнью, представляющей опасность для жизни и здоровья реципиента;

• изъятие органа или ткани и их пересадка реципиенту, не состоящему с донором в генетической связи.

Эти и другие вопросы должны найти отражение в комментариях к диспозициям статей Уголовного кодекса РФ, вступающего в законную силу с 1.01.1997 года.

Большинство из приведенных предложений, мнений были учтены разработчиками российского законодательства о трансплантологии.

Вместе с тем следует отметить, что в мировой и отечественной теории и практике не решены, на наш взгляд, вопросы гражданско-правовой ответственности в связи с трансплантацией. По крайней мере, много неясностей в двух основных вопросах. Первый из них связан с охраной телесной неприкосновенности умершего (случай противоправного изъятия трансплантата ex mortuo). Второй — с определением юридической сущности трансплантата, в частности правовой охраны его от повреждений. Эти и ряд других гражданско-правовых проблем нуждаются в правовой проработке.

Из преамбулы Закона следует, что он определяет условия и порядок трансплантации органов и (или) тканей человека, опираясь па современные достижения науки, медицинской практики, а также учитывай рекомендации ВОЗ. К сожалению, в преамбуле не нашли отражения идеи предупреждения противоправного причинения вреда здоровью донора и реципиента, что свидетельствует о внутренней противоречивости Закона.

Из текста Закона усматривается, что законодатель в должной мере не признал донорство государственно значимой деятельностью. Об этом свидетельствует отсутствие упоминания об обязательном государственном страховании донора перед изъятием органа.

В статье 1 "Закона о трансплантации ..." декларируется в ч.5, что "операции по трансплантации... производятся в соответствии с общими правилами проведения хирургических операций". Насколько нам известно, таких правил в нашей стране нет, что чревато определенными юридическими последствиями, поскольку при неблагоприятном исходе трансплантации, в случае возбуждения уголовного дела в отношении врачей, как правило, перед судебно-медицинской экспертной комиссией ставится вопрос о том, какие инструкции, правила нарушены. Отсутствие утвержденных ведомственных правил не позволяет ответить на поставленный вопрос, что приводит следствие в тупиковую ситуацию.

В статье 1 ч.2 "Закона о трансплантации ..." указывается, что "изъятие органов и тканей допускается... если донору... не будет причинен значительный вред". Однако ни правоведы, ни медики не дают критериев признака значительного вреда, что имеет существенное значение для возможного судебного решения при неблагоприятном исходе трансплантации.

Биоэтической проблемой в области трансплантации является правильное определение момента смерти человека, что дает основания для прекращения реанимации (сложный, сформировавшийся за многолетнюю практику этический барьер) и изъятия органов для пересадки. Статья 9 Закона допускает взятие органов из трупа при наличии заключения консилиума врачей-специалистов. Поэтому нарушение вышеуказанного должно квалифицироваться как преступление против личности, совершенное при отягчающих обстоятельствах. Естественно, что для этого в УК РФ необходимо внести в перечень отягчающих обстоятельств пункт: ''совершение преступления с целью изъятия или пересадки трансплантата".

Определенный медико-юридический интерес представляет практическое применение клонирования. Если женщина не может забеременеть, ей закладывают в матку ее же яйцеклетку, оплодотворенную в пробирке. Если не может вынашивать, ее яйцеклетку вынашивает другая женщина. Таких матерей в мире насчитывается десятки, а то и сотни тысяч. Так что же, клонирование — благо для человечества? А что, если достижениями науки воспользуются преступники, мафия, организовав подпольное выращивание младенцев для использования их органов и тканей для трансплантации? Случай, приводимый в прессе ("Очевидец", 1996, 34), можно рассматривать как анекдот, но тем не менее... "Диктатор небольшой страны, достигший сорокалетнего возраста и задумавшийся о бренности бытия, приказал придворным ученым вырастить из его клетки клон. Ребенок с самого рождения был помещен на секретную дачу и жил под строгой охраной — это "запчасти" для диктатора: молодое сердце, печень, почки, глаза на всякий случай". Реакции на отторжение не будет — это же один организм. Да, пока этого, возможно, не было. Но когда умер Ким Ир Сен, в некоторых газетах промелькнули сообщения о том, как наука продлевала жизнь престарелому корейскому диктатору: в тайне от всех содержались специально отобранные молодые девушки, отнюдь не для любовных утех.

Следуя прогрессу в области медицины, законодатель ввел положение, что "каждая совершеннолетняя женщина детородного возраста имеет право на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона" (ст.35 "Основ законодательства" (9)). Указанные операции осуществляются "в учреждениях, получивших лицензию... при наличии письменного согласия супругов (одинокой женщины), при этом сведения об операции, а также о личности донора составляют врачебную тайну. Четвертая часть данной статьи гласит, что "незаконное проведение искусственного оплодотворения и имплантации влечет за собой уголовную ответственность, установленную законодательством РФ". Комментируя данную статью, во-первых, следует отметить, что в действующем уголовном законодательстве нет статьи (статей), предусматривающих уголовную ответственность за вышеуказанное, естественно, нет и комментариев к трактовке понятий: незаконное оплодотворение, незаконная имплантация и пр. Во-вторых, если женщина по определенным (финансовым и пр.) соображениям решила заняться бизнесом, то может возникнуть ситуация (мягко говоря), что в одном учреждении с ее "письменного согласия" производят одну из указанных операций, а в другом (незаконном) она продает ребенка или плод.

В США национальные институты здравоохранения наложили запрет на все работы с использованием клеток абортированных плодов и прекратили их финансирование до тех пор, пока не будут обсуждены морально-этические аспекты проблемы. Британская медицинская академия разработала нормативы применения трансплантатов тканей эмбрионов. В этом документе указывается, что зачатие и аборт только с целью получения материала для трансплантации недопустимы, трансплантация не должна влиять на технику и время проведения операции по искусственному прерыванию беременности., использование тканей эмбриона для научных исследований или лечения возможно безвозмездно с согласия матери, взятие тканей производится после смерти эмбриона.

Как справедливо полагает М.Н. Малеина (4), в нашей стране также пора принять решение о неиспользовании (использовании), с указанием условий, человеческого плода для научных исследований и лечения. Считаем, что такой важный вопрос, имеющий большое общественное значение, должен решаться не ведомственными органами или общественными организациями, а законодательными органами.

• Одной из острейших биоэтических и правовых проблем, связанных с трансплантацией, является коммерциализация. На эту проблему серьезным образом было обращено внимание 42-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения, где была высказана озабоченность торговлей органами здоровых доноров, подчеркнута особая опасность использования для этих целей детей и представителей других уязвимых групп населения, что было признано противозаконным, государства призывались к сотрудничеству в борьбе с этим злом. Согласно действующему законодательству (10), "Органы и (или) ткани человека не могут быть предметом купли-продажи. Купля-продажа органов и (или) тканей человека, а также реклама этих действий влекут уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации" (ст.1). В "Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан" также предусмотрено, что "органы и (или) ткани человека не могут быть предметом купли, продажи и коммерческих сделок (ст.8.). Однако в связи с несовершенством действующего на сегодняшний день законодательства уголовная и иная ответственность в данной сфере не предусмотрена.

Вопрос о коммерциализации в трансплантологии рассматривался на конференции, проводимой под эгидой Рокфеллеровского фонда (школа Беладжио, сентябрь 1995г.). Сошлемся на информацию участника этой конференции профессора С.Дземешкевича: "Органы продают. Это реальность. Стоимость почки в Индии — 200 долларов США. Доноры спят на площади перед больницей, кровь на совместимость у них берут прямо на улице. Это хорошо? Это недопустимо, потому что люди продают часть тела из-за социальной необеспеченности. Богатый может подарить почку родному человеку, бедного к продаже органов вынуждает жизнь. Там — акт гуманизма, здесь — крик донора о помощи. Но разве это уникальное явление? Нет, ведь миллионы людей торгуют своей кровью, проститутки торгуют своим телом, косметические фирмы — препаратами плаценты, другие фирмы продают аллогенные биологические сосуды и клапаны сердца. Есть возражения? Конечно, кровь — регенерирующая ткань, в клапан вложен труд по его изготовлению и модернизации. И все-таки, что-то общее есть. И вдруг, почему мы требуем альтруизма от донора или его родственника и не требуем такого же бессребреничества от других участников трансплантат-процесса. Почему донор должен отдавать орган бесплатно, как акт гуманности, а реципиенту государство или госпиталь выставляют такую цену, что она неподъемна и его последующим поколениям? Кроме того, продажа органов — это реальные, распахнутые ворота для преступлений" (11).

Полагаем, что и общественное мнение крайне негативно относится к купле-продаже органов и тканей, в частности, от трупов. В нашей практике был, мягко сказать, инцидент, когда мы, в исполнении приказа МЗ СССР, отправляли по почте пакет с гипофизами от трупов. Сотрудники почтового отделения, ознакомившись с сопроводительным документом, направили в прокуратуру района заявление (вместе с гипофизами) с требованием о привлечении к уголовной ответственности администрацию краевого бюро судебно-медицинской экспертизы за "торговлю органами человека". Прокуратура, на наш

взгляд, обоснованно не возбудила уголовного дела, справедливо полагая, что изъятие гипофизов из трупов для последующего приготовления препаратов для лечебных целей не противоречит принципам Всемирной организации здравоохранения, где не отрицается возможность взимания медицинским учреждением вознаграждения за производство подобных действий (оплата работы врача, затраты на реактивы, почтовые отправления и пр.)

Судя по сообщениям средств массовой информации, имеются основания утверждать, что у преступности есть определенные криминологические особенности и преступления в этой сфере вышли за рамки национальных границ, борьба с ними требует скоординированных усилий мирового сообщества.

В заключение следует отметить, что трансплантация в клинической практике достаточно нова и при всей очевидной перспективности этот метод может быть опорочен, если государством не будут обеспечены права и гарантии в отношениях, связанных с трансплантацией.

В конце материала считаем целесообразным привести текст Закона о трансплантации.

ЛИТЕРАТУРА

Тищенко П.Д. Об этических проблемах в трансплантологии // Хирург. 1995, 30, 5.

Лопухин Ю.М. Биоэтика, как мы ее понимаем // Хирург. 1995, 4.

Драгонец Я. Холлепдер П. Современная медицина и право. М., 1991.

Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве. М., 1995,

Шаргородский М.Д, Прогресс медицины и уголовное праве // Вести. Ленинград, ун—та. 1970, 17; 3, 101—105.

Горелик И.И. Правовые аспекты пересадки органов и тканей // Сов. гос-во и право. 1968, 9, 83—93.

Глушков В.А. Ответственность за преступления в области здравоохранения. Киев, 1987, 167—176.

Чейович Б. Уголовно-правовые проблемы трансплантации органов человека. (Общественные науки за рубежом) // Гос-во и право. 1977, 1, 82—S7.

Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (от 22 июля 1.993 года).

Введен в действие Приложение

Постановлением к приказу МЗ РФ

Верховного от 10.08.93г. № 189 Совета РФ 22.1992г.

ЗАКОН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

"О трансплантации органов и (или) тканей человека"

Настоящий Закон определяет условия и порядок трансплантации органов и (или) тканей человека, опираясь на современные достижения науки и медицинской практики, а также учитывая рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения.

Трансплантация (пересадка) органов и (или) тканей человека является средством спасения жизни и восстановления здоровья граждан и должна осуществляться на основе соблюдения законодательства Российской Федерации и прав человека в соответствии с гуманными принципами, провозглашенными международным сообществом.