XIII информированное согласие на медицинское вмешательство в свете этики и права

Информированное согласие — это область, где соприкасаются права пациента и права врача.

С.Л. ДЗЕМЕШКЕВИЧ

Когда врач получает согласие больного, то ответственность — и моральная. и юридическая, и материальная — может быть поделена между врачом и больным.

Б. Г. ЮДИН

Проблему информированного согласии больного на медицинское вмешательство стали глобально и остро обсуждать с 70-х годов нашего столетия. В США в 1972г. было утверждено положение Американской ассоциации госпиталей о праве пациентов на информированное согласие, по которому под информированным согласием понимается добровольное принятие пациентом курса лечения или терапевтической процедуры после предоставления врачом адекватной информации. Врачу вменяется в обязанность информировать пациента: 1) о состоянии его здоровья; 2) о характере и целях предлагаемого ему обследования или лечения; 3) о связанном с ними существенном эффекте и риске; 4) о возможных альтернативах данному виду обследования или лечения (Покуленко Т.А., 1994).

Информировать больного о его состоянии здоровья российских врачей обязывают "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" (1993). Это отражено в статье 31: "Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

Информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему, а в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, — их законным представителям лечащим врачом, заведующим отделением лечебно-профилактического учреждения или другими специалистами, принимающими непосредственное участие в обследовании и лечении. Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.

Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны".

К сожалению, в Основах законодательства указаний о глубине, объеме и точности, доступности и деликатности информации с позиции врача и больного нет. Конечно, многое зависит от "потребности" больного знать о положении дел как можно больше или как можно меньше.

В одной из зарубежных работ приводились данные ретроспективного изучения результатов хирургического лечения. Среди пациентов выделены три группы. Одна группа — пациенты, которых вообще не интересовало, что с ними будут делать, каков прогноз. Они принципиально не хотели ничего знать и заранее были готовы на то, что им предложат. Пациенты второй группы хвостом ходили за врачом, стремясь узнать все: что за заболевание, какие есть методы лечения, возможные осложнения и т.д. и т.п. Наконец, третья группа — пациенты, которые в принципе интересовались, но не доводили свои вопросы до печальной точки: какой процент летальности? И что оказалось после операции? Самая тяжелая группа — это те, которые хотели знать абсолютно все. Степень тревоги невероятная, и не просто тревоги, а неуверенности. У них результаты были очень плохие. Те, кто вообще ничего не хотел знать, — тоже неблагоприятная по конечному результату группа. Оптимальные результаты оказались в золотой середине, где больные сознательно оценивали ситуацию и знали последствия операции и невыполнения безоговорочно процедур. Таким образом, с помощью информации можно простимулировать пациента, а можно его просто убить (Дземешкевич С.Л., 1994).

Биоэтик Б.Г.Юдин ставит ряд вопросов, на которые попробуйте ответить: "Что значит информированность с точки зрения юридической? Каковы границы, объем информирования? Закон предполагает, что в случае безнадежного диагноза информирование должно осуществляться в деликатной форме. С точки зрения морально-нравственной это понятно, но как переложить "деликатность" на юридический язык?" (1994).

Однако я думаю, что не только с юридических, но и с моральных позиций понятие слова "деликатность" более чем размыто, так же как и неконкретны понятия "стандарт профессиональной практики", "стандарт разумной личности", "стандарт здравомыслящего пациента", "стандарт здравомыслящего врача".

П.Д.Тишенко, заместитель председателя Этического комитета НЦХ РАМН, высказывает не менее серьезную мысль для размышления о понятии "деликатность" информации. В зарубежной практике расхождения во мнениях существенны. Обычно там руководствуются двумя принципами. Теоретически исходят из принципа так называемого образа здравомыслящего пациента. Ты должен передавать ему столько, сколько в его ситуации может захотеть здравомыслящий пациент. Но в реальности поступают иначе, держа в уме одну мысль: а не сможет ли он меня привлечь к суду за отсутствие какой-то информации. Понимаете? Привлечь к ответственности или нет. Насколько мое неинформирование создает для меня опасность привлечения к суду. Примерно так они рассуждают (1994).

А как рассуждают российские врачи и юристы? Профессор, доктор юридических наук Ю.Д.Сергее» утверждает, что информация, в частности, о необходимости и предполагаемом объеме операции должна быть доступна для понимания больного или его родственников. Объем, характер и форма даваемого объяснения зависят от психоэмоционального состояния больного, уровня его интеллекта, тяжести заболевании. Беседу нужно строить так, чтобы она сама не стала причиной ятрогении. Ведь реакция больного на предложенную операцию, заключает автор, во многом зависит от психологической подготовки, а также от личности и авторитета врача (1988).

Мне импонирует позиция И.В. Богорада (НЦХ РАМН), что для российского врача важно: 1) сделать пациента своим союзником, не скрывая от него сложности или последствий предстоящего обследования, манипуляции, операции и т.п.; 2) заручиться согласием больного на это (в случае его недееспособности получить аналогичное согласие от родных или близких пациента); 3) юридически оформить это согласие. Автор сожалеет, что в нашей российской реальности перечисленные требования соблюдаются очень редко. Они зачастую не востребованы, так как пациент не выбирает врача (здесь воля случая), а платная медицина у нас появилась недавно; он лишен элементарных прав социальной зашиты (честь мундира медицинского учреждения превыше иных ценностей), на него распространен волюнтаризм медперсонала, сопряженный чаще с глупостью, а не с элементарной недоработкой (1994).

И хотя Основы законодательства не дают установок о стандарте разумной личности больного или врача, о стандарте информации, об объеме и границах, о доступности и деликатности информации, я убежден в том, что она должна быть индивидуально оптимальной, тонизирующей, мобилизующей, а не токсической, демобилизующей. Об этом я подробно пишу в своих монографиях. Только такого характера информация побудит больного согласиться с диагностической и лечебной тактикой и стратегией врача.

Вместе с тем проблема согласия больного с предлагаемой программой диагностики и лечения не так проста даже при индивидуально—оптимальной информации. Само собой разумеется, что согласие должно быть добровольным. Для того чтобы согласиться с программой исцеляющего медицинского вмешательства, не исключающего с абсолютной достоверностью ошибки, осложнения и самые трагические исходы, больной должен уважать, доверять лечащему врачу. Ну а так как степень доверия и уважения бывает разной, то и согласие далеко не всегда бывает полное, охотное , безоговорочное.

Согласие, соглашение устанавливает, как известно, взаимные обязательства, равноправие, правило, компетентных (правомочных, знающих, сведущих в определенной области) сторон.

Я согласен с Т.А. Покуленко, что общим стандартом компетентности является следующий: лицо компетентно, если это лицо может принимать приемлемые решения, основанные на рациональных мотивах (1994). Стандарт компетентности врача общеизвестен. Однако вряд ли стоит себя убеждать, что наши больные компетентны. Я думаю, прав Андре Моруа подчеркивая, насколько трудно растолковать обывателю суть ситуации, которую они не могут понять, ибо у них для этого нет необходимых знаний. Волей-неволей врач упрощает факты, излагает их так, что при всей его добросовестности получается карикатура на правду. Но разве можно сказать больному, как того требует юридический закон, что без лечения девять шансов из десяти, что Вы умрете на будущей неделе. Но лечение гак же опасно; три шанса из десяти за то, что оно вас не убьет. Хотя и вероятность спасения повышается. Если Вы ему это скажете, считайте, что больной погиб. Мысль о смерти убьет его (1979).

Согласно медицинской этике США, "иногда пациенты могут быть вполне компетентны, чтобы принять решение по поводу лечения, — так бывает с нормальными взрослыми людьми; иногда явно некомпетентны, если дело касается очень маленьких детей или лиц в коматозном состоянии. Некоторые пациенты часто некомпетентны - в результате болезни, лекарств или других причин. Идут споры о том, как следует понимать требование компетентности в случаях крайних состояний или сомнительной компетентности, когда способности пациентов принимать решения предельно малы или ограничены. В таких случаях определение компетентности для принятия решений о медицинском лечении является относительным... Важность оценки компетентности необходима и для того, чтобы можно было определить, следует ли информированное и добровольное решение пациента о лечении рассматривать как обязательное или вместо этого следует уполномочить близких пациента (обычно членов семьи) решать за него" (Уиклер Д. и др., 1989, с. 22—23). "Некоторые, - пишут авторы, - требуют фиксированного порогового стандарта, необходимого лишь для минимального уровня понимания. Другие высказываются за подвижный стандарт: высокого уровня, когда выбор лечения имеет серьезный риск вреда для пациента, и низкого, когда наилучшее лечение пациента очевидно" (с. 23).

К сожалению, далеко не всегда русские врачи и больные способны принимать компетентные решения, основанные на рациональных мотивах и разумных целях с позиции права и морали. В этом вы сможете убедиться при ознакомлении с Основами законодательства и с реалиями практического здравоохранения.