Медицинское вмешательство с информированного согласия

Никто бы из нас не хотел, чтобы его без спроса подвергли какой-либо опасной процедуре, хотя бы и с целью спасти жизнь.

Н.И. ПИРОГОВ

Беззаконие никому не может быть зачтено в заслугу, не может вызвать к себе уважение.

А. КАЗБЕГИ

Как утверждал С.Джонсон, "закон есть высшее проявление человеческой мудрости, использующее опыт людей на благо общества" (Цит. по: Воронцов В., 1977, с. 333). Для нас таким законом и служат Основы законодательства (1993). По этому законодательству медицинские вмешательства с согласия больных подразделяются на разрешенные Минздравом РФ или иными уполномоченными на то организациями и не разрешенные. Статья 43 Основ законодательства утверждает, что "в практике здравоохранения используются методы профилактики, диагностики, лечения, медицинские технологии, лекарственные средства, иммунобиологические препараты и дезинфекционные средства, разрешенные к применению в установленном законом порядке".

Я думаю, с этим законоположением согласятся все клиницисты и их пациенты, когда речь идет о медицинских вмешательствах, не представляющих угрозы здоровью, тем более — жизни. К ним мы, конечно, можем отнести разрешенные УЗИ, обзорную рентгеноскопию, флюорографию, клинические анализы крови, мочи, кала, многие медикаментозные препараты, не дающие, как правило, осложнений. Требовать устное или письменное согласие на эти медицинские вмешательства вряд ли рационально с позиции морали и права.

К сожалению, велико число медицинских вмешательств, которые дают определенный процент осложнений (спленопортография, чрезкожная чрезпеченочная холангиография, медиастиноскопия, бронхоскопия, перидуральный блок, катетеризация сердца, аортография, хирургические операции и мн. др.). Они разрешены Минздравом, но здесь нет категорических указаний, например, "согласие на медицинское вмешательство (далее должен идти их перечень) должно быть удостовериться больным в устной (или письменной) форме".

В связи с известными бюрократическими барьерами многие не разрешенные, но достаточно эффективные методы диагностики и лечения длительное время не могут получить "права гражданства". Выход вы можете предусмотреть по статье 43 Основ законодательства. В ней сказано: "...не разрешенные к применению, но находящиеся на рассмотрении в установленном порядке методы диагностики, лечения и лекарственные средства могут использоваться в интересах излечения пациента только после получения его добровольного письменного согласия".

Кстати, это относится, я думаю, и к методам диагностики и к лекарственным средствам, в изобилии поступающим из-за рубежа, нередко минуя Министерство здравоохранения РФ и уполномоченные на то комитеты. Не может не озадачить нас и то положение, что во многих иностранных рекламах, инструкциях имеется лишь ссылка на лабораторию, фирму, акционерное общество (Руссель, Здравле, Гедеке, Байр и мн. др.) и нет указаний о санкции соответствующих зарубежных министерств здравоохранения или их узаконенных комитетов.

Прислушаемся к опыту российских авторов. Профессор научного центра хирургии РАМН С.Л. Дземешкевич сообщил об опыте работы с фирмой "Байр". Жестким условием апробации лекарственных препаратов было получение информированного согласия пациента — с его персональной подписью (1994).

Директор НИИ кардиологии КНЦ РАМН, профессор Ю.Н. Беленков сообщил, что в их институте в этой ситуации больной дает письменное информированное согласие в специальном вкладыше, указывая, что он знает о лечебном эффекте и возможном осложнении (1994).

Среди разрешенных медицинских вмешательств хирургические операции больным представляются наиболее исцеляющими, но и наиболее рискованными., "агрессивными". На проблему хирургического вмешательства с согласия больного взгляд Н.И.Пирогова представляет особый интерес.

"Старикашка Рюль, — пишет Н.И.Пирогов, — был прав, когда он требовал от госпитальных хирургов, чтобы они не иначе предпринимали операции, как с согласия больных. Он раздосадовал меня однажды, явившись в Обуховскую больницу в тот самый момент, когда я приступил к операции аневризмы, и спросил больного, желает ли он операции.

- Нет, — ответил он.

- В таком случае, — решил Рюль, — нельзя оперировать против желания.

- Так, — говорили, — дойдет, пожалуй, до того, что у больных в госпиталях надо будет испрашивать согласия на кровопускание, постановку банок и мушек.

Но все понимали, однако же, что никто бы из нас не захотел, чтобы его без спроса подвергли какой-либо опасной процедуре, хотя бы с целью спасти жизнь. А с другой стороны, разве кто-нибудь был бы в претензии за то, что спасли жизнь ему без спроса, подвергнув его опасной процедуре? Кто прав? Кто виноват?

В таких случаях только голос собственной совести может решить вопрос для каждого по-своему". И в заключении Н.И.Пирогов утверждал, что действовать можно, несомненно, по глубокому убеждению в том, что никто больше самого больного не имеет права на его здоровье (1962, с. 319).

И на рубеже XXI века мы, как правило, придерживаемся взглядов Н.И.Пирогова о праве больного на здоровье. И сегодня, в соответствии со статьей 32 Основ законодательства, "необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина".

Дефектом этой статьи я считаю то, что в ней не указано, в какой форме (устной? письменной?) больной должен высказать свое согласие на медицинское вмешательство, а в числе "медицинских вмешательств" не выделены оперативные, хирургические вмешательства. А ведь общеизвестно, что операция — наиболее активный и радикальный метод лечения больного. Вместе с тем, хирургическое вмешательство, как никакой другой способ лечения, таит в себе различного рода неожиданности, чреватые грозными осложнениями. В силу этого между хирургом и больным (родственниками и попечителями больного) неизбежно возникают специфические, можно сказать, более острые психо-эмоциональные, правовые и моральные отношения, чем при контакте с врачами терапевтического профиля. В определенной мере этим объясняется и то обстоятельство, что при неблагоприятном исходе лечения по. жалобам и заявлениям граждан (в основном родственников больного) в правоохранительные органы против хирургов возбуждается значительное количество уголовных дел и проводятся прокурорские проверки по фактам ненадлежащего оказания медицинской помощи (Сергеев Ю.Д., 1988).

Итак, в нашем отечестве в соответствии с Основами законодательства медицинские вмешательства должны проводиться с согласия больного. Еще раз выражу сожаление, что в Основах законодательства не указано, какой (устной или письменной) должна быть форма согласия. Это обстоятельство и послужило поводом к многолетней дискуссии о биоэтической целесообразности той или иной формы согласия больного на оперативное вмешательство. Большая группа известных, авторитетных клиницистов прямо заявила, что они ограничиваются только своей записью о получении устного согласия больного, так как считают получение расписки антидеонтологическим актом, который настораживает больного и дает ему пищу для нежелательных рассуждений типа переложения вины за исход операции с хирурга на самого больного или появления у больного чувства повышенного риска самой операции, так как потребовали от него расписку (Давыдов С.Н., 1979).

Морально-этическая "платформа" акушера-гинеколога С.Н.Давыдова совпадает с суждением ряда хирургов. Выдающийся патологоанатом С.С.Вайль по этому поводу пишет, что прекрасные хирурги, покойные Ю.Ю.Джанелидзе и И.П.Виноградов, резко осуждали "перестраховку" врачей, берущих расписку с отказом от операции у людей, часто не понимающих нависшей над ними угрозы: сами они никогда к этому не прибегали уже потому, что больные им настолько доверяли, что конфликт отпадал, как невозможный (1969).

"Практикуя на далекой периферии, — пишет академик Ф.Г.Углов, -- я производил сложные и новые для того времени операции. Позднее, в клиниках, тоже вторгался и малоисследованные области. И не сумел бы спасти множество людей, если бы боялся идти на риск. Однако ни в Сибири, ни потом, будучи уже зрелым специалистом, никогда не разрешал себе брать с родственников, а тем более с больного, расписку о том, что они предупреждены об опасности операции" (1984, с. 53—54).

По мнению профессора, детского онколога Л.А.Дурнова, расписка родственников больных детей аморальна. Надо видеть матерей, когда они пишут их. Пишут, как смертный приговор. Зачем их так терзать и мучить? Чтобы мы, врачи, при несчастье могли укрыться этим заплаканным листком бумаги? Добросовестного врача никакое прикрытие не спасет от мучительных переживаний, без которых, увы, ни один из нас не обходится. Такова профессия. Настоящий хирург сам себе прокурор. А вот недобросовестному работнику расписка только на руку, меньше ответственности. В клиниках Л.Я.Дурнова (1987), А.В.Шапошникова (1983) и других три врача после устного согласия больных или их родственников, попечителей подписывают заключение о необходимости операции. И она проводится.

И.А.Концевич, судмедэксперт, осуждает письменную расписку, так как "этот факт сам по себе может усугубить и без того тяжелое состояние пациента, создав у него впечатление неизбежности фатального исхода". С точки зрения деонтологии автор считает "это неприемлемым" (1974, с. 16).

Профессор, доктор юридических наук Ю.Д.Сергеев с позиции юриста утверждает, что устный вариант представляется более удачным. Во всяком случае, и юридической практике он не вызывает нареканий и недоразумений. Взятие же расписки может отрицательно сказаться на психике больного, находящегося в сложной эмоциональной обстановке (1988).

Вместе с тем законопослушному врачу я напомню, что еще в 1968 году вышло служебное письмо Министерства здравоохранения СССР (№ 06—14/12 от 29.05.68), в котором было рекомендовано установить письменную форму оформления согласия больных на оперативное вмешательство, запись "на операцию согласен" нужно заверить подписью больного. В связи с указанным предписанием на страницах "Медицинской газеты" и деонтологической литературы развернулась дискуссия. "В большинстве лечебных учреждений, — пишет судмедэксперт И.А.Концевич, — у больных требуют письменную расписку" (1974, с. 16). Профессор Л.Я.Дурнов так же констатирует, что "правило расписки пока непоколебимо" (1987). По мнению профессора С.Я.Долецкого, "в детской хирургии расписка родителей юридически необходима" (1976).

Профессор-терапевт И.М.Шамов считает расписку правомочной и разумной "потому, что в жизни нет-нет, да и встречаются больные и родственники, которые никакой взаимности и взаимопонимания к врачам не проявляют. Если во время операции или после нее возникают какие-то осложнения, то юридически такая запись может оказаться необходимой, так как больные или их родственники могут конфликтовать с врачами. К сожалению, такие случаи на практике не единичны" (1982, с. 148).

Весьма определенно решена проблема информированного согласия на оперативное вмешательство в зарубежных цивилизованных странах. В наиболее часто цитируемом в США кодексе Кардозо (1914) говорится: "Каждый человек во взрослом состоянии и здравом уме имеет право определять, что будет сделано с его телом; и хирург, который делает операцию без согласия пациента, совершает преступление, за которое он обязан отвечать". Пятьдесят лет спустя, в другом влиятельном юридическом решении было сказано: "... закон начинается с предпосылки радикальной самодетерминации. Это означает, что каждый человек должен считаться хозяином своего тела, и он может, если он в здравом уме, четко запретить совершение спасающей жизнь хирургической операции или другого медицинского лечения. Врач должен быть убежден, что эта операция или форма лечения желательна или необходима, но закон не разрешает ему заменять своим решением решение пациента любыми формами хитрости или обмана" (Уиклер Д.С. и др., 1989, с.21—22).

R.Palmer показал, как в наше время решается проблема согласия больного на операцию в Англии и США. В Великобритании обязательной расписки больного не требуется, однако она желательна. Получить расписку должен ответственный врач на уровне заведующего отделением. В США юридическую силу имеет письменное информированное согласие (Цит. по; МРЖ. Раздел 4. Хирургия, 1989, № 3, с.49).

Академик Ф.Г.Углов рассказывает, что, по словам коллеги из штата Небраска (США) врач должен известить больного или его родных о том, каких осложнений можно ожидать при данной операции и какие возможны последствия, отразить это в истории болезни и потребовать расписку (1984).

Р.Конечный и М.Боухал (Чехословакия) отвечают на волнующий нас вопрос однозначно и логично. "Перед проведением более серьезного вмешательства необходимо объяснить больному характер манипуляций и возможность побочных явлений, после чего попросить больного дать подписку о том, что он был ознакомлен с характером вмешательства и согласен на него" (1974, с.276).

Интерес представляет выступление известного писателя Андре Моруа на съезде французских врачей, ратующих за письменную форму информированного согласия. Он полагает, что условием операции должно быть письменное согласие пациента и его семьи. Однако согласие больного зависит от добросовестной информации врача, от доверия и уважения к нему со стороны пациента (1979).

Подводя итог размышлению о письменном информационном согласии на медицинское вмешательство в зарубежных медучреждениях, Т.А.Покуленко уточняет, что обеспечить добровольность согласия в какой-то мере помогает формуляр согласия, заполняемый пациентом, подтверждающий, что "переговоры" между врачом и пациентом прошли удовлетворительно. Формуляр подписывается не только двумя заинтересованными сторонами, но и свидетелями (1994).

После краткого ознакомлении с зарубежным опытом информированного, как правило, письменного согласия, резюмирую размышления о российском опыте в свете морали и права. Так брать расписку или не брать? Я считаю, что двух мнений быть не может. Расписку мы должны брать. Я убежден, что она не снимает ответственности врача за возможные ошибки и осложнения. Расписка, прежде всего, защищает права больного. Вместе с тем весьма деликатной проблемой остается задача: как брать расписку, как вести беседу с больным. Многое зависит от культуры учреждения, врача, всего персонала и психологического климата, сложившегося в коллективе. Ведь если брать расписку формально, топорно, казенно, поспешно, то больной, вероятнее всего, откажется от операции, а если этически грамотно и деликатно, милосердно и доверительно, то расписка не нанесет травму психике больного, укрепит доверие больного к врачу. Вместе с тем не так уж и редко нам приходится оказывать медицинскую помощь без согласия, насильственно, принудительно.