Сравнительная характеристика четырех моделей.

	Информацион-ная	Интерпретаци- онная	Совещательная	Патерналистская
Пожелания пациента	Определенны, неизменны, четко сфор-мулированы	Зачаточны и противоречивы; нуждаются в уточнении и пояснении	Открыты для пересмотра и совершенствования в процессе доверительного обсуждения с врачом	Объективны и идентифицированы самим боль-ным и врачом
Обязатель-ства врача	Предоставление релевантной фактической информации и осуществление выбранного больным вмешательства	Уточнение и интерпретация пожеланий боль ного, релевант-ность которых зависит от сте-пени его инфор-мированности. Осуществление выбранного больным вмешательства	Выявление наи-более разумного подхода и убеж-дение пациента в его целесооб-разности в сло-жившейся ситу-ации. Осущест-вление выбран-ного больным вмешательства	Достижение пользы для па-циента незави-симо от его предпочтений
Концепция автономии пациента	Выбор вида медицинской помощи и пол-ный контроль за ходом лечения	Понимание необходимости релевантной медицинской помощи	Становление и развитие осо-знания необхо-димости реле-вантной меди-цинской помощи	Согласие с объективными требованиями
Роль врача

Информационная модель допускает четкое разграничение объективных фактов и пожеланий больного. Несмотря на вероятность определенной необъективности больного, которому не всегда доступно понимание причинно-следственной связи в течении того или иного заболевания, именно на него в конечном счете возлагается ответственность за выбор решения. Таким образом, концепция автономии больного по этой модели заключается в контроле за формированием врачебного решения.

Интерпретационная модель

В соответствии с ней целью взаимодействия является выяснение требований больного, а также и помощь в выборе доступных медицинских вмешательств, реализующих эти требования с максимальной эффективностью. Подобно предыдущей , интерпретационная модель обязует врача как можно более полно информировать больного о состоянии его здоровья, риске и пользе возможных вмешательств. На основании предоставленных данных и при активном содействии врача в интерпретации этих данных пациент выбирает метод лечения.

Как видно, эта схема имеет много общего с предыдущей, информационной, но есть и отличие. Для нее характерна направленность на более тесный контакт врача и пациента, не просто снабжение последнего существенной информацией, но и терпеливая работа с ним, чтобы убедить в правильности того или иного решения. Следовательно, концепция автономии больного заключается не только в свободе выбора им методов лечения, но и в понимании аргументов в пользу правильного выбора.

Совещательная модель

Последняя из четырех моделей - совещательная. Целью врача является помощь больному в выработке требований, наилучшим образом согласующихся с пользой для него и могущих быть реализованными в клинической ситуации. Врач должен предоставить больному всю медицинскую информацию о его болезни, а затем объяснить, какие методы лечения использовать предпочтительнее. В задачи специалиста входят поиск наиболее соответствующих ситуации средств и рассказ о них больному.

Согласие достигается всесторонним обсуждением вопроса. Концепция автономии заключается в том, что больной имеет возможность выбора метода лечения на основе детального рассмотрения с врачом всех альтернативных вариантов и определения оптимального.

Сравнение четырех моделей.

В таблице приведено сравнение четырех перечисленных моделей по существенно важным параметрам. Главным их отличием друг от друга является понимание концепции автономии больного.

Список моделей, конечно же, не ограничивается четырьмя вышеназванными. Существует, например, еще и инструментальная модель, согласно которой врачу вовсе не обязательно руководствоваться мнением больного, оно не играет никакой роли в назначении лечения; некоторые факторы, такие, как здоровье общества, дальнейшее развитие науки, являются для него приоритетными.

Клиническая ситуация.

В клинику обратилась 43-летняя женщина, у которой было обнаружено опухолевое образование молочной железы. Обследование показало, что это протоковый рак 3,5 см без вовлечения в процесс лимфатических узлов, что может свидетельствовать о высокой эстрогенной активности. Признаков метастазов не выявили.

Как должен врач построить свое общение с ней?

Согласно патерналистской модели ему рекомендуется сказать примерно следующее: "Существует два альтернативных способа лечения с целью предотвращения распространения рака: мастэктомия¹и лучевая терапия. Нам известно, что выживаемость после иссечения опухоли в комбинации с лучевой терапией и мастэктомии одинакова. Так как первый метод более выгоден с точки зрения косметических результатов, его использование предпочтительней. Я попросил специалиста-радиотерапевта обсудить с вами все детали данной процедуры. Я бы также рекомендовал вам пройти курс химиотерапии, так как согласно современным представлениям это может снизить вероятность рецидива, что важно для защиты остальных органов от метастазов.

Следуя информационной модели врач может сказать так: “При раке молочной железы, когда отсутствует поражение лимфатических узлов, мы можем предложить вам два метода лечения: местное и системное. Местное - это мастэктомия или иссечение опухоли в сочетании с лучевой терапией, или без нeе. Из множества проведенных исследований можно с уверенностью заключить, что процент выживаемости после мастэктомии и иссечения с лучевой терапией практически одинаков, в 80% случаев пациенты живут 10 лет и более после операции. Однако иссечение без лучевой терапии чревато рецидивом опухоли, он наблюдается в 30-40 % случаев. Системное лечение - это химиотерапия. Известно, что она способствует более успешному вылечиванию рака. Я готов предоставить всю информацию, кажущуюся вам необходимой”.

Схема общения врача с больной в интерпретационной модели будет сходной с таковой в информационной. Врач может добавить:

"Вас волнует вопрос о том, как отразится тот или иной вид терапии на вашей жизни, какое лечение предпочтительнее с точки зрения положения ваших дел? Борьба с опухолью важна, есть случаи, когда выбирать не приходится. Но в данной ситуации, поскольку возможность выбора все таки существует, вам бы хотелось, наверное, выбрать метод, который будет иметь минимально выраженные последствия. При таком подходе я бы рекомендовал лучевую терапию. Иссечение опухоли в комбинации с последней дает отличные шансы на излечение, сохраняет молочную железу, никак не отражается на внешнем облике, в то время как химиотерапия, удлиняя продолжительность лечения на многие месяцы, дает куда менее выраженные результаты. К тому же, если учесть пережитые волнения, связанных с разводом, я не думаю, что вам пойдут на пользу новые трудности, неизбежные при выборе данного метода. Впрочем, все зависит от вас. Если возникнут вопросы, я с удовольствием обсужу их с вами".

В совещательной модели врач предоставляет фактическую информацию, уясняет требования и пожелания больной, а затем может продолжить; "Вероятно, вам лучше прибегнуть к лучевой терапии. Она предоставляет наибольшие шансы на вылечивание, характеризуется минимальным риском, не вызывает видимых внешних изменений, сравнительно легко переносима, так как не дает побочных эффектов. Что касается химиотерапии, то данные о ней в меньшей степени изучены и обобщены. Однако, основываясь на том, что нам уже известно, я бы рекомендовал вам избрать и этот метод. В настоящее время проводится исследование его возможного воздействия на течение рака молочной железы без поражения лимфатических узлов. Есть смысл и вам принять участие в этом исследовании. Во-первых, эксперимент гарантирует 'превосходное медицинское обслуживание, а с этой точки зрения еще не известно, какой из cпoсобов предпочтительней. Клиническая часть программы, заключающаяся в ежедневных обследованиях, тестах и обсуждениях, находится под контролем ведущих специалистов по лечению рака молочной железы. Это подтверждает высочайшее качество предоставляемого лечения, лучше, чем где бы то ни было. Во-вторых, само по себе участие в эксперименте очень благородно, так как облегчает судьбу многих женщин, которые в будущем обратятся за помощью.

Мастэктомия, например, связанная с многими сложностями, вообще вряд ли была бы осуществима. Я лично не занят в данной программе, поэтому, если вы сочтете возможным принять в ней участие, подробные сведения вы сможете получить у соответствующего специалиста".

При отсутствии нормального контакта с больной все описанные ситуации могут показаться несколько надуманными, даже, возможно, карикатурными. Тем не менее они высвечивают сущность каждой модели и наглядно демонстрируют действия врача.

Заключение.

В неутихающей последние два десятилетия дискуссии акцент делается на двух крайностях: автономии и патернализме. Критикуя врачей за патернализм, многие настаивают на большей роли больного в принятии решения, касающегося выбора медицинской помощи. Этот взгляд, наиболее полно нашедший отражение в концепции информационной модели, остается доминирующим стандартом. Однако модель содержит неверное понимание автономии, роль врача она сводит к простому исполнению пожеланий больного.

Нельзя не сказать и о том, что поиск оптимального образа взаимоотношений имеет значение не только для медицинской практики. Необходимость его гораздо шире. Адвокат и клиент, религиозный наставник и верующий, педагог и студент - вот лишь некоторые из возможных аспектов моделирования. И нам кажется, что всем перечисленным ситуациям лучше всего соответствует именно совещательная модель.