Модели моральной медицины в эпоху революционных изменений

Р. ВИТЧ (США)

Самая фундаментальная проблема современной медицинской этики состоит в том, что охрана здоровья должна быть - правом человека, а не привилегией для ограниченного круга лиц, которые в состоянии себе ее позволить. Индивиды должны рассматриваться как равные в том, что связано с их человеческими качествами - достоинством, свободой, индивидуальностью.

1. Модель технического типа

Нередко врач ведет себя как ученый - прикладник. Научная традиция заключается в том, что ученый должен быть "беспристрастным". Он должен опираться на факты, избегая всех ценностных суждений. Лишь после создания атомной бомбы и медицинских исследований нацистов мы осознали всю глупость и опасность такой позиции. Во-первых, ученый, в том числе и прикладник, просто не может быть свободным от ценностей. Каждый день он вынужден осуществлять выбор при определении цели исследования, при выяснении степени значимости статистических данных, при отборе из бесконечной области опытных данных таких данных наблюдения, которые являются "важными". И для каждого из этих форм выбора в качестве обоснования необходима система ценностей. Выбор того, что имеет "значение", что представляет "ценность", должен производиться постоянно. И это тем более верно по отношению к прикладным наукам, в том числе и медицине.

Даже если в процессе принятия решения врач смог бы избежать суждений морального и иного ценностного характера, даже если бы ему удалось на деле осуществить неосуществимый идеал свободы от ценностных суждений, то такой образ действий был бы оскорбительным для него самого с моральной точки зрения. Он превратился бы в техника, в водопроводчика. который соединяет трубы и промывает засорившиеся системы, не мучаясь никакими вопросами.

2. Модель сакрального типа

Моральное отвращение к модели, в которой врач превращается в водопроводчика, полностью лишенного собственных моральных установок, приводит к тому, что впадают в другую крайность, превращая врача в нового священника. Основной моральный принцип, который выражает традицию сакрального типа, гласит:

"Оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда". Современная критика принципа ненанесения вреда пациенту в чем-то созвучна критике патриархата (матриархат на Западе не был доминирующим). Патриархат, господствовавший длительное время, - это лишь иная форма выражения той же модели сакрального типа.

И в классической литературе по медицинской социологии, в той же самой литературе, которая использует религиозные образы в качестве аналогии для выражения взаимосвязи "врач - пациент", всегда употребляются образы родителя и ребенка. Именно такой патернализм в сфере ценностей и выражен в моральном принципе: "Оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда". Лишая пациента возможности принимать решения, он перекладывает ее на врача. Тем самым патернализм ликвидирует или, по крайней мере, сводит до минимума все другие моральные основания, необходимые для сбалансированной этической системы.

Фундаментальной ценностью нашего общества является личная свобода. Она необходима для человека. Личная свобода и врача, и пациента должна защищаться, даже если кажется, что это может нанести какой-то вред. Вот почему определенным пациентам, заранее осведомленным законным образом, общество разрешает отказываться от процедуры переливания или от других видов медицинской помощи, хотя большинству людей кажется, что в результате этого больному наносится огромный вред. Мнение никакой частной группы не может служить авторитетом при решении вопроса о том, что приносит пользу, а что наносит вред (когда противятся назначению процедур, необходимых для достижения заранее определенных полезных или иных результатов). Допустить обратное означает ошибочно расширить сферу действия специальных знаний.