Механизм коагуляционного гемостаза

Данный вид гемостаза играет решающую роль при остановке кровотечения из крупных сосудов. Конечным результатом является образование кровяного сгустка.

В основе формирования кровяного сгустка лежит образование из фибриногена фибрина. Это происходит при участии плазменных и клеточных факторов (эндотелия, тромбоцитов и других клеток крови).

Участвующие в коагуляционном гемостазе факторы можно подразделить на 3 группы:

1. Прокоагулянты – вещества, непосредственно участвующие в образовании фибрина;

2. Естественные антикоагулянты – факторы, подавляющие активность прокоагулянтов;

3. факторы, при участии которых осуществляется лизис кровяного сгустка (фибринолитическая система).

К прокоагулянтам относится 13 плазменных факторов, кроме них в свертывании крови участвуют прокалликреин (ф. Флетчера), Калликреин и макромолекулярный кининоген (ф. Фицджеральда). Взаимодействие плазменных факторов происходит на поверхности фосфолипидных матриц, роль которых выполняют тканевой тромбопластин и 3 тромбоцитарный фактор.

Факторы II, VII, IX, X, XI, XII, XIII являются ферментами, которые активируются в процессе свертывания.

Факторы V, VIII являются кофакторами, во много раз ускоряют действие факторов IX и X.

Как известно, процесс коагуляционного гемостаза подразделяется на три стадии:

1. Образование протромбиназы.

2. Образование тромбина.

3. Образование фибрина.

Первая стадия осуществляется по внешнему и внутреннему пути. Внутренний путь начинается с активации фактора XII при контакте с поврежденной стенкой сосуда, а так же под действием адреналина, калликреина, плазмина без травмы сосуда. Фактор XIIА в комплексе с калликреином и высокомолекулярным кининогеном активирует фактор XI → XIА. Активированный фактор XIА в комплексе с кальцием и 3 тромбоцитарным фактором активирует фактор IX, который, опять таки, в комплексе с фактором VIIIА, кальцием и 3 тромбоцитарным фактором активирует фактор X, превращая его в активный фермент – протромбиназу.

Внешний путь свертывания: выходящий из места травмы тканевой тромбопластин взаимодействует с VII фактором в присутствии кальция. Под действием этого комплекса происходит активация фактора Х → ХА.

Фактор VII может активироваться не только тканевым тромбопластином, но и факторами XIIA, XIA, калликреином, а так же может произойти его ретроградная активация факторами XA, IXA и тромбином.

Вместе с тем, фактор VIIA активирует не только фактор Х, но фактор IX, что отчасти объясняет отсутствие кровоточивости при дефиците фактора XII.

В настоящее время известно, что фактор VII, а через него и факторы IX и Х, могут активироваться плазменными липопротеинами. При повышенном содержании липопротеинов в плазме крови может произойти запуск свертывания по внешнему пути без повреждения стенок сосудов, что может быть причиной тромбоза.

Во второй стадии процесса свертывания фактор XA в комплексе с фактором V, кальцием и 3 тромбоцитарным фактором вызывает частичный протеолиз фактора II и переводит его в активную протеазу – тромбин. Последний в 3 стадии свертывания отщепляет от фибриногена два небольших фрагмента и превращает его в фибрин-мономер, который полимеризуется. При этом образуется сначала растворимый, а затем нерастворимый фибрин-полимер. Его образование происходит под действием фактора XIII. Нерастворимый фибрин-полимер выпадает в виде волокон, образующих сетку, в которой задерживаются клетки крови. Все это вместе образует кровяной сгусток, который в дальнейшем подвергается ретракции.

Процесс свертывания в норме ограничивается местом повреждения сосудов. Роль ограничителей выполняют естественные антикоагулянты (антитромбины). Они подразделяются на первичные и вторичные.

Первичные антитромбины постоянно присутствуют в крови, но действуют только на активированные факторы свертывания. Наиболее важными из них являются антитромбин III, гепарин и протеин С. Антитромбин III вместе с гепарином инактивирует все ферментные факторы свертывания (факторы IIa, VIIa, IXa, XIa, Xa, XIIa и XIIIa). Действие кофакторов V и VIII подавляются протеином С, который активизируется при взаимодействии с тромбином и белком S.

Вторичные антикоагулянты образуются в процессе свертывания крови. Их роль выполняют фибрин и продукты фибринолиза, а также частично деградированные факторы V, XIa ,XIIa.

Фибринолитическая система.

Фибринолиз – это основной эндогенный фактор, предотвращающий тромбообразование.

Фибринолитическая система состоит из плазминогена (профермента), плазмина (фермента), активаторов плазминогена и соответствующих ингибиторов (антиплазмин и др.). Плазминоген синтезируется печенью, эозинофилами и почками.

Активаторы плазминогена подразделяются на внутренние и внешние. Во внутренней активации принимают участие факторы XIIA, XIA, калликреин, высокомолекулярный кининоген и тромбин. Тромбин обеспечивает активацию фибринолиза посредством превращения протеина С в активное состояние. Активированный протеин С стимулирует фибринолиз. Внешняя активация происходит в результате действия тканевого активатора плазминогена, выделяемого эндотелиальными клетками и некоторыми другими тканями (макрофага, мегакариоциты).

Другой активатор плазминогена фермент урокиназа, образуемая фибробластами, моноцитами/макрофагами и эндотелиальными клетками. Она обнаруживается в моче.

Тромбин обеспечивает активацию фибринолиза посредством превращения протеина С в активное состояние. Активированный протеин С стимулирует фибринолиз.

Нефизиологическими активаторами плазминогена являются стрептокиназа (синтезируется streptococcus Aurum), антистреплаза (комплекс человеческого плазминогена и бактериальной стрептокиназы) и стафилокиназа.

Плазмин разрушает не только фибрин, но и фибриноген, факторы V, VIII, X, IX, фактор Виллебранда и тромбоцитарные гликопротеины.

Действие плазмина ограничивается его ингибиторами: к их числу относятся α₂ – антиплазмин, α₂ - макроглобулин, α₁ – антитрипсин, антитромбин III, ингибиторы активаторов плазминогена. Последние образуются в эндотелии, гладкомышечных клетках, в мегакариоцитах, мезотелиальных клетках, депонируется в тромбоцитах. Продукция стимулируется тромбином, глюкокортикоидами, цитокинами (ИЛ – 1, ФНО), эндотоксином и др.